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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.132 n.3 Santiago mar. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004000300017 

 

Rev Méd Chile 2004; 132: 393-395

CARTAS AL EDITOR

Se invita a los lectores a enviar cartas al Editor, con comentarios, preguntas o críticas sobre artículos que hayan sido publicados en la Revista y a las que los autores aludidos puedan responder. También serán bienvenidos los comentarios sobre problemas de actualidad biomédica, clínica, de salud pública, de ética y de educación médica. Podrá aceptarse la comunicación preliminar de datos parciales de una investigación en marcha, que no haya sido publicada ni sometida a publicación en otra revista. La extensión máxima aceptable es de 1.000 palabras, con un máximo de 6 referencias bibliográficas (incluyendo el artículo que la motivó) y 1 Tabla o Figura. Se recomienda adjuntar una copia idéntica para PC, en diskette de 3,5'', un espaciado a 1,5 líneas, tamaño de letra 12 pt y justificada a la izquierda. Las cartas que se acepten podrán ser acortadas y modificadas formalmente, por los Editores.

Influenza y embarazo

Influenza associated with pregnancy

Ricardo Rabagliati B, Pablo Gaete G, Carlos Pérez C, Jaime Labarca L.

Programa de Enfermedades Infecciosas, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile


 

Sr. Editor: Este año, por primera vez en nuestro país, se ha incluido dentro de las indicaciones de vacuna contra la influenza a las mujeres embarazadas, siendo una recomendación que desde hace varios años realiza el Center for Diseases Control and Prevention (CDC) de los EEUU de NA1. Existen reportes en la literatura que describen una mayor frecuencia de mortalidad y morbilidad en las mujeres embarazadas, durante brotes epidémicos de influenza2,3. Una serie de factores contribuyen a explicar el mayor riesgo en este grupo: elevación del gasto cardíaco, mayor consumo de oxígeno, disminución de la capacidad vital pulmonar, cambios inmunológicos que producen un detrimento en la respuesta a esta infección.

Neuzil y cols, estudiaron la morbilidad y mortalidad asociada a influenza en mujeres embarazadas, entre 1974 a 1993, medida como hospitalización o muerte por causas cardiopulmonares seleccionadas, observando que el riesgo de eventos aumentaba de 1,44 entre las semanas 14 a 20 de gestación a 4,67 entre las semanas 37 a 42 en comparación con las mujeres 1 a 6 meses postparto3. Además, observaron una tasa de hospitalización por influenza similar entre el grupo de mujeres embarazadas que cursan su tercer trimestre (250/100.000) y mujeres no embarazadas portadoras de patología cardiorrespiratoria.

Desde 1999 la vigilancia de casos de influenza hospitalizados en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, nos ha permitido conocer mejor este cuadro como causa de fiebre e insuficiencia respiratoria en pacientes adultos hospitalizados4. Durante el año 2002 el comportamiento de la influenza se destacó por ser tardía y de menor magnitud5. De hecho en nuestro centro hubo 10 casos de influenza hospitalizados (9 influenza A y 1 caso de influenza B), destacando que 3 (30%) correspondían a mujeres embarazadas con influenza A, diagnóstico confirmado por test rápido (Directigen Flu A+B®; Becton, Dickinson and Company, Shannon, Ireland) de una muestra obtenida por hisopado nasofaríngeo. A nuestro conocimiento, en Chile no se dispone de datos clínico-epidemiológicos de influenza en el grupo de embarazadas. Con el objeto de contribuir a la descripción de casos de influenza en embarazadas se presentan los casos clínicos de estas pacientes.

Caso 1. Mujer de 38 años, embarazo de 18 semanas. Hipertensa e insuficiente renal crónica. Hospitalizada para manejo de hipertensión arterial. Al tercer día del ingreso inició fiebre, cefalea, tos con expectoración mucosa, disnea y crisis hipertensiva de difícil control que motivó su traslado a UCI. Exámenes de laboratorio: leucocitosis de 12.200 por mm3; VHS 93 mm/h; proteína C reactiva 3,2 mg/dL (VN <1,0); creatinina 2,31 mg/dL y radiografía de tórax con infiltrados algodonosos bilaterales. Inició antibioticoterapia con cefotaximo. Al cuarto día se confirmó el diagnóstico de influenza A; no recibió antivirales. Recibió manejo cardiovascular correspondiente, mejorando su condición. Alta en el día 19 de evolución.


Caso 2. 36 años. Embarazo de 21+5 semanas. Antecedentes de enfermedad reumática inactiva, enfermedad mitro-aórtica e insuficiencia cardíaca en tratamiento. Hospitalizada por cuadro de 5 días de evolución caracterizado por calofríos, fiebre, cefalea, tos con expectoración mucosa y disnea. El hemograma no demostró leucocitosis ni desviación a izquierda, VHS 74 mm/h. Radiografía de tórax con derrame pleural mínimo a izquierda, sin sombras de condensación. Manejo con medidas generales y terapia de insuficiencia cardíaca. Alta al 4° día de evolución.

Caso 3. 26 años. Embarazo de 40 semanas, sin antecedentes mórbidos de importancia. Ingresó para inducción de parto por retardo de crecimiento intrauterino. Una semana antes había iniciado fiebre con calofríos, mialgias, compromiso del estado general, cefalea, congestión nasal y tos con expectoración mucosa, confirmándose el diagnóstico de influenza. 36 h postparto presentó un cuadro febril hasta 38°C asociado a sopor superficial. Laboratorio: 11.300 leucocitos/mm3, 8% de baciliformes, VHS 103 mm/h, proteína C reactiva 11,3 mg/dL, hemocultivos y urocultivo negativos, radiografía de tórax normal, RNM cerebral y estudio de líquido cefalorraquídeo normales, reacción en cadena de la polimerasa para herpesvirus negativa. Se pesquisó una sinusitis etmoido-maxilar por lo que se inició ceftriaxona con buena respuesta. Se interpretó su cuadro como una encefalopatía tóxico-metabólica secundaria a infección viral y sinusitis bacteriana.

Probablemente las manifestaciones clínicas estuvieron influidas por las comorbilidades cardíacas, en los casos 1 y 2, pero de todas maneras permiten ilustrar cómo la influenza puede afectar a mujeres embarazadas en el 2° o 3er trimestre. Ninguna de las pacientes había recibido vacunación, que es la principal medida preventiva en influenza.

Como estrategia se ha propuesto focalizar la vacunación de la población en los grupos de alto riesgo de complicación y mortalidad asociada. La mujer embarazada cumple las características para ser considerada población de mayor riesgo, especialmente aquellas que están cercanas o cursando su tercer trimestre de gestación durante la estación anual de influenza. Se ha establecido que por cada mil embarazadas vacunadas se evitaría 1 a 2 hospitalizaciones3; lo que no es lejano a otros grupos de alto riesgo (³65 años), donde el NNT para evitar una hospitalización por neumonía o influenza varía entre 350 y 4506.

La vacuna tiene un alto grado de seguridad1 y no se han descrito reacciones adversas fetales con esta inmunización. Por lo tanto, se recomienda la prescripción de la vacuna a las embarazadas que en período epidémico cursen su segundo o tercer trimestre de gestación. Se prefiere no vacunar en el primer trimestre, a pesar de que no existe evidencia de riesgo teratogénico en este período. No obstante, si la paciente es portadora de morbilidad cardiorrespiratoria crónica debe recibir la vacuna, independientemente del trimestre que curse1. Respecto al uso terapéutico de antivirales en embarazadas que se enferman, no existen trabajos evaluando sistemáticamente su rol, como tampoco su seguridad y eficacia. Existen descripciones de teratogenicidad en animales por uso de amantadina y existen reportes aislados de malformaciones congénitas en humanos, asociados a su uso durante el primer trimestre; sin embargo, existe controversia en la literatura sobre los riesgos de este medicamento. Para los inhibidores de neuraminidasa existe menos información disponible.

En conclusión, es de gran importancia fomentar la vacunación entre las mujeres embarazadas

como medida efectiva y segura, por lo que se debe insistir en esta recomendación en todas las campañas de vacunación para la influenza.

REFERENCIAS

1. Prevention and control of influenza recomendations of the Advisory Committe of Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1995; 44 (RR-3): 1-22.         [ Links ]

2. Freeman DW, Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1959; 78: 1172-5.         [ Links ]

3. Neuzil KM, Reed GW, Mitchel EF, Simonsen L, Griffin MR. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 1998; 148: 1094-102.         [ Links ]

4. Rabagliati R, Benítez R, Fernández A, Gaete P, Guzmán A, García P et al. Reconocimiento de influenza-A como etiología de síndrome febril e insuficiencia respiratoria en adultos hospitalizados durante brote en la comunidad. Rev Méd Chile 2004; 132: 317-24.         [ Links ]

5. Proyecto Vigilancia Virus Respiratorios. Identificación virus circulantes 2002. Laboratorio de Infectología y Biología Molecular. Programa de Enfermedades Infecciosas. Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina. Centro de Investigaciones Médicas. URL disponible en: «http://virus.med.puc.cl/virus_respiratorios/bienvenida.html»

6. Nichol K, Nordin J, Mulloly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza Vaccination and Reduction in Hospitalizations for Cardiac Disease and Sroke among the Elderly. N Engl J Med 2003; 348: 1322-32.         [ Links ]

 

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