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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.132 n.12 Santiago dic. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004001200017 

 

Rev Méd Chile 2004; 132: 1561-1564

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Análisis crítico de un artículo

Francisco Javier Larrondo Ga, Juan Jorge Manríquez Ma.

Unidad de Medicina Basada en Evidencia, Pontificia Universidad Católica de Chile.
a Interno de Medicina
Revisado por Unidad de Medicina Basada en Evidencia.

Critical appraisal: Band ligation and propranolol are equally effective for primary prevention of variceal bleeding.

Schepke M, Kleber G, Nurnberg D, Willert J, Koch L, Veltzke-Schlieker W et al; German Study Group for the Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding. Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology 2004; 40: 65-72.


Abstract: In this randomized controlled multicenter trial, we compared endoscopic variceal banding ligation (VBL) with propranolol (PPL) for primary prophylaxis of variceal bleeding. One hundred fifty-two cirrhotic patients with 2 or more esophageal varices (diameter >5 mm) without prior bleeding were randomized to VBL (n=75) or PPL (n=77). The groups were well matched with respect to baseline characteristics (age 56±10 years, alcoholic etiology 51%, Child-Pugh score 7.2±1.8). The mean follow-up was 34±19 months. Data were analyzed on an intention-to-treat basis. Neither bleeding incidence nor mortality differed significantly between the 2 groups. Variceal bleeding occurred in 25% of the VBL group and in 29% of the PPL group. The actuarial risks of bleeding after 2 years were 20% (VBL) and 18% (PPL). Fatal bleeding was observed in 12% (VBL) and 10% (PPL). It was associated with the ligation procedure in 2 patients (2.6%). Overall mortality was 45% (VBL) and 43% (PPL) with the 2-year actuarial risks being 28% (VBL) and 22% (PPL). 25% of patients withdrew from PPL treatment, 16% due to side effects. In conclusion, VBL and PPL were similarly effective for primary prophylaxis of variceal bleeding. VBL should be offered to patients who are not candidates for long-term PPL treatment.


 

Conclusión de los revisores:

La incidencia del primer sangrado variceal y la mortalidad general de pacientes cirróticos con várices esofágicas, es similar si son tratados con ligadura o con propanolol como prevención primaria.

Pregunta clínica:

¿Es más útil la ligadura variceal o el propanolol para prevenir el primer sangrado variceal y reducir la mortalidad de pacientes cirróticos con várices esofágicas?

Contexto:

El sangrado variceal es una causa frecuente de muerte en los pacientes con cirrosis e hipertensión portal, reportándose una mortalidad cercana a 40%1. El beta-bloqueo no selectivo, particularmente con propanolol, es una terapia eficaz en la prevención primaria de sangrado variceal2, siendo considerado actualmente la terapia estándar3. No obstante, existe un grupo de pacientes en los que no se logra una reducción suficiente en la presión portal, o no es posible su uso por contraindicaciones o efectos adversos. La ligadura con bandas elásticas surge como una opción rápida y efectiva para la erradicación de várices esofágicas4, que ha demostrado ser eficaz en disminuir la incidencia del primer sangrado y la mortalidad de pacientes cirróticos con várices esofágicas de alto riesgo de sangrado5. No obstante, existen pocos trabajos que comparen la ligadura con el beta bloqueo, y sus resultados son poco concluyentes5.

Características del estudio:

Tipo de Estudio: randomizado, multicéntrico en 27 centros europeos. Pacientes: 152 pacientes entre 18 y 75 años (promedio 55,7años), con cirrosis hepática comprobada, CHILD <12, y 2 o más várices esofágicas de diámetro mayor a 5 milímetros, sin episodios previos de hemorragia digestiva alta secundaria a hipertensión portal. Intervención: 75 pacientes fueron randomizados a ligadura de várices con hasta 10 bandas elásticas por sesión, a intervalos semanales, hasta erradicación de todas las várices mayores a 5 mm. Comparación: 77 pacientes recibieron propanolol iniciado en dosis de 40 mg c/12 horas, con incrementos de 10 mg por dosis hasta reducción del pulso de reposo en 20% (dosis promedio= 77,3±39,5 mg). Outcomes: Primarios: Sangrado secundario a hipertensión portal y muerte de cualquier causa. Secundario: Mortalidad secundaria a sangrado por hipertensión portal. Seguimiento: promedio de 34,4±18,9 meses, 147 pacientes (96,7%) por lo menos por 24 meses. Hubo 5 pacientes censados en el análisis actuarial antes de dos años de seguimiento por necesidad de trasplante hepático.

Comentarios y aplicación práctica:

• ECR de buena calidad metodológica. Si bien no fue ciego en su diseño, posiblemente debido a la dificultad práctica de realizar procedimientos invasivos «simulados» (double dummy), la no inclusión de ciego no es tan determinante en los resultados, puesto que los outcomes primarios (hemorragia y mortalidad general) son datos objetivos y fueron explícitamente definidos. El seguimiento fue reportado en el estudio como de 100%, pero en realidad excluyeron del análisis a 5 pacientes que fueron equivocadamente randomizados a pesar de tener criterios de exclusión.

• Este trabajo es el de mayor número de pacientes dentro de los estudios publicados que comparan beta bloqueo con ligadura endoscópica en prevención primaria de sangrado variceal en pacientes cirróticos. Sin embargo, el cálculo inicial de tamaño muestral necesario para determinar diferencias de 10% a favor de la ligadura, considerando un error tipo 2 del 10% (potencia de 90%), fue de 200 pacientes en cada rama. Pese a ello, luego de un análisis interino, los grupos fueron constituidos por sólo 75 y 77 pacientes en cada rama, lo cual implica que este ECR tiene un riesgo de error tipo 2 más alto que lo habitual. Por esta razón pueden existir pequeñas diferencias entre las dos terapias, que no fueron demostradas debido al bajo poder del estudio, requiriéndose para demostrarlas un mayor número de pacientes.

• Las características de la población analizada son similares a nuestra población de pacientes cirróticos, con predominancia del sexo masculino y la etiología alcohólica. Más de 50% de los pacientes de ambos grupos presentaban várices grado III.

• Los resultados no mostraron diferencias en el riesgo de sangrado entre los grupos. Esto se cumple tanto en el análisis actuarial a 2 y 3 años como en la frecuencia observada de sangrado en todo el período de seguimiento. Lo mismo sucede con la mortalidad general y la mortalidad relacionada al sangrado.

• Finalmente, es necesario considerar los efectos adversos de cada tratamiento. En el grupo de propanolol se reportaron efectos secundarios en 69% de los pacientes, 12% de éstos suspendieron el medicamento, principalmente por hipotensión. Otro grupo de pacientes discontinuó el propanolol a pesar de no tener efectos adversos, llegando a 25% los pacientes que abandonaron el tratamiento. En el grupo de ligadura, se logró la erradicación de las várices en 92% de los pacientes, requiriendo en promedio 2 endoscopias. Sesenta por ciento de los pacientes presentaron recurrencia de las várices y hubo efectos adversos en 47% con 2,6% de mortalidad relacionada al procedimiento.

Referencias

1. McCormick PA, O'Keefe C. Improving prognosis following a first variceal haemorrhage over four decades. Gut 2001; 49: 682-5.         [ Links ]

2. Grace ND, Groszmann RJ, García-Tsao G, Burroughs AK, Pagliaro L, Makuch RW et al. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. Hepatology 1998; 28: 868-80.         [ Links ]

3. Chen W, Nikolova D, Frederiksen SL, Gluud C. Beta-blockers for cirrhotic patients with esophageal varices that have never bled (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.         [ Links ]

4. Lay CS, Tsai Y, Teg C, Shyu WS, Guo W, Wuk et al. Endoscopic variceal ligation in prophylaxis of first variceal bleeding in cirrhotic patients with high-risk esophageal varices. Hepatology 1997; 25: 1346-50.         [ Links ]

5. Imperiale T, Chalasani N. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatology 2001; 33: 802-7.         [ Links ]

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