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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.133 n.1 Santiago jan. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000100007 

Rev Méd Chile 2005; 133: 51-61

Artículos de Investigación

 

Invasión microbiana de la cavidad amniótica en la rotura de membranas de pretérmino. Resultados maternoneonatales y patología placentaria según microorganismo aislado

Outcome of microbial invasion of amniotic cavity in the preterm premature rupture of membranes

 

Alfredo Ovalle S1, Ricardo Gómez M3, M. Angélica Martínez T2, Elena Kakarieka W4, Ariel Fuentes G1, Carlos Aspillaga M1, Pedro Ferrand M1, Carlos Ramírez F1.

1Servicio y Departamento de Obstetricia, Ginecología y Neonatología, Hospital San Borja Arriarán. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2Centro de Diagnóstico e Investigaciones Perinatales (CEDIP), Maternidad Hospital Sótero del Río
3Programa de Microbiología, I.C.B.M. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
4Servicio de Anatomía Patológica, Hospital San Borja Arriarán.

Dirección para correspondencia


Background: Microbial invasion of amniotic cavity occurs in 30 to 50% of patients with premature membrane rupture. Aim: To determine the outcomes associated with microbial invasion of the amniotic cavity (MIAC) in patients with preterm premature rupture of membrane (pPROM). Patients and methods: One hundred thirty four patients with preterm pPROM between 24 and 34 weeks of pregnancy, without clinical infection or labor, were studied. Cultures were obtained by transabdominal amniocentesis from the amniotic fluid and the lower genital tract. Four groups of MIAC were observed: MIAC1: due to S. agalactiae, F. nucleatum or H. influenzae as only etiologic agents, MIAC2: due to other bacteria, alone or mixed, MIAC3: due to U. urealyticum as only etiologic agent, MIAC0: No MIAC and no infection of the lower genital tract. Study patients received antibiotics and were managed expectantly until 35 weeks unless clinical chorioamnionitis developed or an amniotic fluid culture returned positive for S. agalactiae, F. nucleatum or H. influenzae. Results: Ninety six patients were enrolled: MIAC1 (n=11), MIAC2 (n=30), MIAC3 (n=19) and MIAC0 (n=36). Clinical chorioamnionitis was more common in patients with MIAC1 than those with MIAC3 (p<0.01) and those without infection (p<0.001). The admission to delivery interval was shorter in patients with MIAC1 (2.8 days) than those with MIAC3 (10.1 days, p<0.05) and those without infection (18 days, p<0.001). Delivery within 48 h and within 7 days of admission were also more frequent in patients with MIAC1 than in patients with MIAC3 (p<0.05) or those without infection (p<0.001). Newborns to mothers with MIAC1 had a higher frequency of infection (36%), asphyxia (36%), admission to neonatal ICU (100%) and death (46%) than those of mothers with MIAC3 and those without infection. Birth weight was also significantly lower. Histological chorioamnionitis was more common in patients with MIAC1 than in patients with MIAC3 and those without infection. The rate of funisitis was higher in patients with MIAC1 than those without infection. Conclusions: In patients with preterm PROM, microbial invasion of the amniotic cavity by S. agalactiae, F. nucleatum or H. influenzae is associated with high frecuency of adverse maternal and neonatal outcomes and neonatal death (Rev Méd Chile 2005; 133: 51-61).

(Key-words: Amniotic fluid; Fetal membranes, premature rupture; Labor complications; Premature birth)


La invasión microbiana de la cavidad amniótica (IMCA) se presenta entre 30 y 50% de las pacientes con rotura prematura de membranas del embarazo de pretérmino1,2.

Las consecuencias de la infección intrauterina (corioamnionitis clínica, corioamnionitis histológica y aumento de citoquinas intraamnióticas), en la mayoría de los estudios, se asocian con morbilidad materna, sepsis, bronconeumonía y muerte neonatal y, en algunos casos, con daños neurológicos (leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral), enfermedad crónica pulmonar y enterocolitis necrotizante de los niños3-6. La correlación con el déficit visual y cognitivo es incierta o desconocida.

Los beneficios del tratamiento antibiótico en las pacientes con IMCA (en los pocos estudios publicados) son limitados. No se reduce la bacteremia materna, la sepsis ni la muerte neonatal. Sólo existe una tendencia a la disminución de la endometritis puerperal7.

El Streptococcus agalactiae, se ha aislado frecuentemente en la IMCA de embarazadas con ruptura prematura de membranas (RPM) de pretérmino y representa, actualmente, la etiología más frecuente de meningitis y sepsis neonatal, no obstante las medidas incorporadas de profilaxis antibiótica intraparto8,9. Del mismo modo, Haemophilus influenzae y Fusobacterium nucleatum, también aisladas desde la cavidad amniótica, han demostrado producir efectos adversos en el parto prematuro1,10. Sin embargo, los mecanismos envueltos en la infección/inflamación producidos por las diferentes bacterias que infectan la cavidad amniótica y que llevan a resultados adversos perinatales, están comprendidos parcialmente. Se requiere, por lo tanto, mejorar el estudio de todos los microorganismos involucrados en la IMCA de esta condición patológica del embarazo y entender adecuadamente la respuesta inmune del huésped.

El objetivo de este trabajo fue conocer los resultados maternos-neonatales y la patología placentaria asociados con las diferentes bacterias aisladas en la IMCA de la paciente con rotura prematura de membranas de pretérmino.

Material y método

Criterios de selección de pacientes. Entre noviembre de 1994 y diciembre de 2002, embarazadas entre 24 y 34 semanas de gestación con el diagnóstico de rotura prematura de membranas fueron invitadas a participar en este trabajo. La Figura 1 muestra el diagrama de flujo que describe el proceso de enrolamiento de pacientes. A fin de conocer los efectos de las diferentes bacterias en los resultados del embarazo, se incluyeron las pacientes con IMCA y las mujeres sin infección cérvico-vaginal y sin IMCA.


La rotura de membranas fue clínicamente documentada visualizando pérdida evidente de líquido amniótico a través del orificio cervical con espéculo estéril o empleando la prueba de la nitrazina. Se incorporaron sólo pacientes admitidas durante la mañana de los días de semana, por razones técnicas del estudio microbiológico.

El Comité de Ética del establecimiento aprobó la realización de este trabajo. Se obtuvo consentimiento informado de cada paciente participante. Las placentas se enviaron a estudio histológico.

La edad gestacional se determinó por la historia menstrual, cuando fue confiable, examen pélvico en el primer trimestre, de acuerdo a la extensión de la amenorrea o biometría fetal ultrasonográfica antes de las 24 semanas. Se hizo evaluación de la dilatación cervical y se tomaron muestras cervicales y vaginales para cultivo durante el examen con espéculo. No se hizo examen vaginal digital durante la admisión. Todas las pacientes tuvieron ultrasonografía obstétrica para biometría fetal y evaluación de líquido amniótico.

Los criterios de exclusión: fueron casos con infección del tracto genital inferior y sin IMCA, trabajo de parto, uso de antibióticos durante los 30 días previos a la inclusión, hemorragia genital significativa, desprendimiento prematuro de placenta, malformación o muerte fetal, anomalías uterinas, sufrimiento fetal, presencia de dispositivo intrauterino, gestacion múltiple, infección ovular clínica (corioamnionitis clínica), infección extrauterina incluyendo pielonefritis, enfermedad médica materna que determinase interrupción de la gestación, restricción del crecimiento fetal intrauterino (< del percentil 10 para la edad gestacional)11.

Estudio microbiológico. Se obtuvieron muestras cérvico-vaginales, endocervicales y de líquido amniótico para estudio microbiológico. Después de efectuar la tinción de Gram y un frotis para el diagnóstico de C trachomatis por inmunofluorescencia directa (IFD), las muestras cérvico-vaginales fueron colocadas en medio de Stuart y 2 SP (sacarosa fosfato) para la identificación de S agalactiae, micoplasmas urogenitales y otras bacterias aeróbicas y anaeróbicas facultativas12-15. Se realizó recuento de leucocitos polimorfonucleares, al examen microscópico al fresco de la muestra endocervical1.

La muestra de líquido amniótico, obtenida por amniocentesis transabdominal, fue inoculada en medios tioglicolato prerreducido y en 2 SP. La muestra restante, se envió al laboratorio en una jeringa con cubierta estéril, inmediatamente después de su recolección. Los cultivos para bacterias aeróbicas y anaeróbicas facultativas y estrictas, así como para micoplasmas urogenitales, fueron realizados de acuerdo a métodos previamente descritos14-17.

El diagnóstico microbiológico de vaginosis bacteriana fue efectuado mediante la evaluación de la tinción de Gram del flujo vaginal, según el método propuesto por Nugent y cols18.

Invasión microbiana de la cavidad amniótica fue definida por el cultivo positivo del líquido amniótico19. Infección cervicovaginal (ICV) se consideró según los siguientes criterios: a) presencia de vaginosis bacteriana o b) cultivo positivo para bacteria patógena o bacteria facultativa en cérvix o vagina (excepto por Lactobacillus), asociado con incremento de leucocitos polimorfonucleares sobre 10 por campo al examen microscópico directo (400x)1,20.

Se crearon cuatro grupos de pacientes según los hallazgos microbiológicos de la IMCA: IMCA1 (infección por S agalactiae o F nucleatum o H influenzae como únicas bacterias), IMCA2 (infección por otras bacterias únicas o asociadas), IMCA3 (infección por U urealyticum como única bacteria) e IMCA0 (sin IMCA y sin ICV). La racionalidad de esta división está basada en los resultados obtenidos por nosotros y comunicados en publicaciones anteriores1,10.

Manejo de las pacientes. Las pacientes recibieron antibióticos inmediatamente después de la obtención de las muestras microbiológicas. Se manejaron en forma expectante hasta las 35 semanas de embarazo, a menos que apareciera IMCA (por Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae y Fusobacterium nucleatum), infección ovular clínica (corioamnionitis clínica), sufrimiento fetal, prolapso de cordón o desprendimiento prematuro de placenta. Para la vigilancia fetal, se realizó monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal, perfil biofísico fetal, hemograma, proteína C reactiva y cultivos de líquido amniótico y endocervical semanales.

Infección ovular clínica o corioamnionitis clínica fue definida según los criterios de Gibbs y asociados21. El diagnóstico requirió elevación de la temperatura axilar a 37,8°C o más, acompañado de dos de los siguientes criterios: hipersensibilidad uterina, secreción vaginal fétida, taquicardia materna y fetal y leucocitos >15.000 células/mm3.

Se definió endometritis puerperal como la elevación de la temperatura axilar a 38°C o más, en dos tomas (separadas por más de 4 horas), con sensibilidad uterina y loquios turbios de mal olor y sin otra causa aparente de infección21. A las pacientes con infección ovular clínica se les indicó el parto y administración de clindamicina-gentamicina. Las mujeres con endometritis puerperal recibieron similar asociación de antimicrobianos. No se usaron tocolíticos. No se usaron esteroides para inducción de madurez pulmonar.

Dosis y administración de antibióticos. Las pacientes recibieron los siguientes antimicrobianos: clindamicina 600 mg intravenosamente cada 8 h por 48 h y gentamicina 4 mg/kg/día intravenosamente en una dosis por 48 h. Luego se continuó con clindamicina 300 mg cada 6 h oral por 5 días y gentamicina 2 mg/kg/día intramuscular en una dosis por 5 días. La utilidad de este esquema está demostrada en publicación anterior nuestra22.

Manejo del recién nacido. Se advirtió a los neonatólogos del estado microbiológico de la cavidad amniótica y del tratamiento antibiótico recibido. Todos los neonatos bajo 2.000 g recibieron ampicilina y amikacina intravenosa, luego de tomarse los exámenes de laboratorio: hemocultivos, proteína C reactiva, hemograma y cultivos microbiológicos periféricos y de contenido gástrico. Los antibióticos se descontinuaron en ausencia de elementos clínicos de infección y con exámenes de laboratorio negativos. Las siguientes variables se analizaron durante la primera semana de vida: infección severa (bronconeumonía, sepsis, enterocolitis necrotizante), síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y asfixia severa. Sepsis se diagnosticó cuando el niño presentó cuadro multisistémico clínicamente compatible con infección y con hemocultivos positivos. Bronconeumonía se diagnosticó con cuadro clínico y radiológico compatibles. Enterocolitis necrotizante se diagnosticó frente a cuadro clínico y radiológico de abdomen compatibles y comprobación por cirugía o necropsia. Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se definió como el cuadro clínico compatible, con requerimientos de O2 sobre FiO2 0.40, gases arteriales alterados y documentado con radiología compatible. Hemorragia intraventricular se definió como el cuadro clínico neurológico, documentado por hallazgos ultrasonográficos. Asfixia severa se consideró cuando el neonato presentó test de Apgar de 3 puntos o menos a los 5 minutos.

Estudio histológico placentario. El examen histopatológico fue realizado por un sólo patólogo (E.K.), que estuvo ciego a la información clínica y microbiológica. Se estudiaron los siguientes marcadores histológicos de infección intrauterina ascendente: corioamnionitis (presencia de leucocitos polimorfonucleares que infiltran las membranas fetales, amnios y corion con o sin necrosis) y funisitis (inflamación aguda del cordón umbilical, caracterizado por infiltración de leucocitos polimorfonucleares en la pared de los vasos umbilicales y gelatina de Warthon)23-28.

Expresión de resultados. Se determinó la morbilidad infecciosa materna (infección ovular clínica - endometritis puerperal), la duración del intervalo admisión-parto (días) y la frecuencia de partos dentro de las 48 h y 7 días desde la admisión. En el neonato se determinó el peso al nacer, infección (sepsis, bronconeumonía, enterocolitis necrotizante), asfixia severa, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, patología neonatal crónica, muerte y admisión y permanencia en la unidad de cuidados intensivos. En la patología placentaria se midieron los marcadores de infección intrauterina ascendente. A fin de conocer los efectos de las diferentes bacterias, todas estas variables se analizaron en relación a los 4 grupos creados.

Análisis estadístico de los datos. Se usó test de chi cuadrado y test exacto de Fisher en la comparación de proporciones; Test de Student o test de Mann-Whitney o Anova en la comparación de variables continuas y análisis de covarianza para ajustar datos según edad gestacional al ingreso.

Para verificar la distribución normal de las variables continuas, se empleó el test de Kolmogorov. Un valor de p <0,05 fue considerado significativo.

Resultados

Características de la población. Ciento treinta y cuatro pacientes fueron enroladas en el estudio. Se excluyeron treinta y ocho pacientes: un caso con malformación uterina, una paciente con dispositivo intrauterino, un caso con falla en la obtención de líquido amniótico, una mujer con infección ovular clínica inadvertida (fiebre que se advirtió durante la amniocentesis), un caso con edad gestacional <24 semanas, corregida posteriormente, dos casos letales de malformación fetal y 31 casos con ICV y sin IMCA.

Noventa y seis pacientes cumplieron con los criterios del estudio: IMCA1 (n=11), IMCA2 (n=30), IMCA3 (n=19) e IMCA0 (n=36).

En la Tabla 1 se describen las características generales de la población en estudio. No hubo diferencias entre los grupos en edad materna, paridad, edad gestacional al ingreso y modo del parto.


Microbiología. Las bacterias más frecuentemente aisladas del líquido amniótico fueron Ureaplasma urealyticum (41 casos: 22 IMCA2, 19 IMCA3), Gardnerella vaginalis (12 casos IMCA2), Streptococcus agalactiae (8 casos: 5 IMCA1, 3 IMCA2), Mycoplasma hominis (6 casos IMCA2), Haemophilus influenzae (5 casos: 3 IMCA1, 2 IMCA2), Fusobacterium nucleatum (5 casos: 3 IMCA1, 2 IMCA2), Peptostreptococcus sp (4 casos IMCA2) y Streptococcus viridans (4 casos IMCA2) (Tabla 2).


Resultados maternos. La morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis clínica y endometritis puerperal) fue significativamente mayor en las pacientes con IMCA1 que con IMCA3 [45,5% (5/11) vs 0% (0/19) ] p<0,01 y que IMCA0 [45,5% (5/11) vs 0% (0/21)] p<0,001. No hubo diferencias significativas entre IMCA2 e IMCA1 y entre IMCA2 e IMCA3.

Resultados del embarazo. El intervalo admisión-parto fue más breve en las pacientes con IMCA1 (media: 2,8 días) e IMCA2 (media 6,2 días) que con IMCA3 (media 10,1 días p<0,05) y que IMCA0 (media 18 días p< 0,0001). También fue más breve en pacientes con IMCA1 (media 2,8 días) que con IMCA2 (media 6,2 días, p<0,05). No hubo diferencias significativas entre IMCA2 e IMCA3.

Los partos dentro de las 48 h y dentro de los 7 días desde la admisión fueron significativamente más frecuentes en las pacientes con IMCA1 que con IMCA3 [63,6% (7/11) y 90,9% (10/11) vs 21,1% (4/19) y 52,6% (10/19) respectivamente (p<0,05)] y que IMCA0 [63,6% (7/11) y 90,9% (10/11) vs 2,8% (1/36) y 13,9% (5/36) respectivamente (p<0,0001)]. No hubo diferencias significativas entre IMCA2 e IMCA1 y entre IMCA2 e IMCA3 (Tabla 3).


La gestación se interrumpió en tres casos de desprendimiento prematuro de placenta. En las embarazadas con infección intraamniótica por Streptococcus agalactiae, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae y Fusobacterium nucleatum y con infección ovular clínica (corioamnionitis clínica), el parto se desencadenó espontáneamente en todos los casos y antes de poder efectuar cualquier intervención.

Resultados neonatales. Los neonatos de madres con IMCA1 tuvieron mayor frecuencia de infección (bronconeumonía, sepsis y enterocolitis necrotizante), asfixia severa, admisión a UCI y muerte, que aquéllos cuyas madres tuvieron IMCA3: infección [36,4% (4/11) vs 5,3% (1/19)] p=0,03; asfixia severa [36,4% (4/11) vs 0% (0/19)] p<0,001; admisión a UCI [100% (11/11) vs 63,2% (12/19)] p=0,03 y muerte [45,5% (5/11) vs 5,3% (1/19)] p=0,03 y que aquéllos con IMCA0: infección [36,4% (4/11) vs 0% (0/36)] p=0,002; asfixia severa [36,4% (4/11) vs 0% (0/36)] p=0,002; admisión a UCI [100,0% (11/11) vs 47,2% (17/36)] p=0,007 y muerte [45,5% (5/11) vs 0% (0/36) p<0,001]. La frecuencia de muerte neonatal fue significativamente mayor en IMCA1 45,5% (5/11) que en IMCA2 10% (3/30) p<0,05. IMCA2 no presentó diferencias significativas con IMCA3. En infección y asfixia no hubo diferencias significativas entre IMCA2 e IMCA1 y entre IMCA2 e IMCA3. Los neonatos de madres con IMCA2 tuvieron mayor frecuencia de admisión a UCI 93% (28/30) que con IMCA3 63,2% (12/19) p<0,05.

El peso al nacer fue significativamente menor en las embarazadas con IMCA1 que con IMCA3 (media 1.299 g ± 369 g vs 1.869 g ± 430) p=0,004 y que con IMCA0 (media 1.299 g ± 369 g vs 2.116 g ± 400) p <0,0001. También el peso fue significativamente menor en las madres con IMCA2 que con IMCA3 (media 1556 g ± 482 g vs 1.869 g ± 430) p <0,05. No hubo diferencias significativas entre IMCA1 e IMCA2.

La frecuencia de síndrome de dificultad respiratoria y de hemorragia intraventricular luego de ajustar resultados por edad gestacional al ingreso, no fue diferente entre los grupos.

La patología postneonatal crónica se presentó sólo en el grupo IMCA2 y en 4 casos. Tres niños con leucomalacia periventricular (H influenzae-U urealyticum), (F nucleatum-G vaginalis-Prevotella sp) y (M hominis-U urealyticum-G vaginalis) y un niño con displasia broncopulmonar (S agalactiae- U urealyticum-P mirabilis).

Hubo 9 muertes neonatales (7 atribuibles a causa infecciosa y 2 por patologías no infecciosas). Grupo con IMCA1: S agalactiae (3 casos), F nucleatum (2 casos); con IMCA2: tres casos (2 de ellos con S agalactiae y el tercero con H influenzae asociados a otras bacterias) y 1 caso en paciente con IMCA3. Cuatro casos con sepsis y bronconeumonía y tres casos con bronconeumonía (Tablas 4 y 5).



Patología placentaria. Se excluyeron 17 casos de placentas no estudiadas (5 IMCA2, y 12 del grupo IMCA0). La corioamnionitis se presentó más frecuentemente en las embarazadas con IMCA1 que con IMCA3 [100,0% (11/11) vs 52,6% (10/19)] p<0,01 y que con IMCA0 [100,0% (11/11) vs 16,7% (4/24)] p<0,0001. La funisitis se presentó más frecuentemente en las embarazadas con IMCA1 que con IMCA0 63,6% (7/11) vs 4,2% (1/24)] p<0,001. La corioamnionitis y funisitis se presentaron más frecuentemente en las pacientes con IMCA2 que con IMCA3: corioamnionitis 88% (22/25) vs 52,6% (10/19) respectivamente p<0,05; funisitis 80% (20/25) vs 38,9% (7/19) respectivamente p<0,01. Las placentas sin lesiones se presentaron más frecuentemente en el grupo con IMCA0 [45,8% (11/24)] que con IMCA1 [0%(0/11)] p<0,01. No hubo diferencias significativas entre IMCA2 e IMCA1 y entre IMCA2 e IMCA3. Tabla 6.


Discusión

Este estudio demuestra que en la rotura prematura de membranas del embarazo de pretérmino, las pacientes con invasión microbiana de la cavidad amniótica por S agalactiae, F nucleatum o H influenzae como agentes etiológicos únicos, representan los casos con resultados adversos materno neonatales más frecuentes y de mayor severidad.

La morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis clínica y endometritis puerperal), los partos dentro de las 48 h y 7 días desde la admisión, así como los resultados neonatales encontrados en este trabajo, infección (bronconeumonía, sepsis y enterocolitis necrotizante), asfixia severa, admisión a UCI, fueron significativamente más frecuentes y severos (46% de mortalidad neonatal) y el intervalo admisión-parto fue más breve, cuando la cavidad uterina estuvo infectada por S agalactiae, F nucleatum o H influenzae, que cuando las pacientes tuvieron infección por U urealyticum o cuando no hubo infección. En la patología placentaria los marcadores histológicos de infección ascendente aguda, corioamnionitis y funisitis también fueron significativamente más frecuentes en las embarazadas con IMCA por estas bacterias de mayor agresividad que en los otros grupos.

La IMCA debida a otras bacterias, únicas o asociadas, principalmente por Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis, Haemophilus influenzae, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus sp, Streptococcus viridans y otras, también se asoció con resultados adversos materno neonatales, pero su frecuencia y severidad no fue diferente con el grupo infectado por U urealyticum.

Ureaplasma urealyticum se ha asociado con parto prematuro y la colonización del tracto respiratorio del niño por esta bacteria, se ha asociado con el desarrollo de enfermedad crónica pulmonar29,30. Sin embargo, cuando está presente en la cavidad amniótica como única bacteria etiológica, es menos frecuente su asociación con otros resultados adversos, como se ha encontrado en este trabajo independientemente el uso de antimicrobianos de amplio espectro.

Se sabe que la IMCA, produce en el feto aumento de citoquinas, entre otros mediadores inflamatorios, que conduce a una injuria orgánica multisistémica asociada con rápida morbimortalidad neonatal, y en algunos casos, con daños neurológicos posteriores (leucomalacia periventricular, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral), enfermedad crónica pulmonar y enterocolitis necrotizante3-6.

Las severas lesiones materno neonatales encontrados en la IMCA por S agalactiae, F nucleatum o por H influenzae en este estudio, permiten plantear la hipótesis que el mayor daño y muerte neonatal podría producirse por la mayor virulencia de estas bacterias y, posiblemente, por incremento de la respuesta fetal inflamatoria asociada con estos microorganismos.

Esta afirmación se puede sostener por los siguientes hallazgos encontrados en este trabajo, que se correlacionan con resultados sobre síndrome de respuesta fetal inflamatoria, publicados en la literatura:

1) La corioamnionitis clínica se presentó en la mitad de los casos de IMCA por S agalactiae, F nucleatum o por H influenzae y se ha demostrado que la concentración de Il-6 se eleva en la vena umbilical de recién nacidos cuyas madres tienen corioamnionitis clínica31.
2) La corioamnionitis histológica apareció en todas las placentas y la funisitis se presentó en 64% de las embarazadas con estas bacterias virulentas. Se ha demostrado que funisitis y vasculitis coriónica son manifestaciones histológicas del síndrome de respuesta fetal inflamatoria32.
3) Los partos dentro de las 48 h (64%) y dentro de los 7 días (91%) desde la admisión en las mujeres con IMCA por S agalactiae, F nucleatum o por H influenzae, fueron significativamente más frecuentes que en las pacientes con infección por U urealyticum y que en las embarazadas sin infecciones y el intervalo admisión-parto (2,8 días) fue más breve en este grupo con bacterias virulentas. Se sabe que el aumento de la respuesta fetal sistémica de citoquinas proinflamatorias en las pacientes con IMCA y rotura prematura de membranas de pretérmino (RPMPT) es seguido por el desencadenamiento inmediato del parto prematuro33.

La presencia de estos microorganismos de mayor agresividad en la cavidad amniótica, probablemente explique el limitado beneficio del tratamiento antibiótico en las pacientes con IMCA (sólo tendencia a la disminución de la endometritis puerperal), reportado en los pocos estudios publicados7 y a la alta morbilidad infecciosa materno-neonatal e inflamación placentaria encontrada en este trabajo, no obstante el uso de antimicrobianos de amplio espectro.

Los resultados de este estudio sugieren que en la RPMPT, las infecciones intraamnióticas por S agalactiae, F nucleatum o por H influenzae son las más importantes, porque se asocian con alta frecuencia a resultados adversos materno perinatales y a muerte neonatal (46%).

En esta patología del embarazo el estudio microbiológico rutinario de la cavidad amniótica nos permite conocer el microorganismo agresor con su virulencia y determinar el pronóstico fetal.

 

Referencias

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Correspondencia a: Alfredo Ovalle Salas. Servicio de Obstetricia, Ginecología y Neonatología, Hospital San Borja Arriarán. Santa Rosa 1234. Santiago, CHILE. Fax 56 2 2327565. E-mail: aovalle@hotmail.com

Recibido el 16 de julio, 2004. Aceptado en versión corregida el 22 de noviembre, 2004.

Financiamiento Laboratorio Pharmacia & Upjohn.

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