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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.133 n.1 Santiago ene. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000100010 

Rev Méd Chile 2005; 133: 77-81

Caso Clínico

 

Hiperparatiroidismo primario con compromiso esquelético grave. Un caso de carcinoma paratiroideo

Primary hyperparathyroidism with severe skeletal involvement in one patient with parathyroid carcinoma

 

Lorena Ríos S1, Jorge Sapunar Z1, Iván Roa E2.

1Unidad de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna y Departamento de 2Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera.

Dirección para correspondencia


Parathyroid carcinoma is an uncommon cause of primary hyperparathyroidism; however, when this condition is severe, cancer must be suspected. We report on a 28-year-old male with severe hypercalcemia, cachexia, acute pancreatitis, urolithiasis, anemia and a severe skelletal involvement with multiple fractures. The patient had a 4-cm parathyroid tumor, that was surgically excised, along with the ipsilateral thyroid lobe. During the postoperative period, he had a severe and prolonged hungry bone syndrome, with a slow recovery of fractures, with functional and anatomical sequelae in the extremities. PTH levels were adequate for the serum calcium during the 16 months of follow-up (Rev Méd Chile 2005; 133; 77-81).

(Key-words: Hypercalcemia; Hyperparathyroidism; Parathyroid neoplasms)


La presentación clínica del hiperparatiroidismo primario ha cambiado en las últimas décadas, correspondiendo, la mayoría de las veces, a casos oligosintomáticos o asintomáticos. Si bien el cáncer de paratiroides da origen a menos de 1% de los casos de hiperparatiroidismo primario, debemos considerar su diagnóstico en enfermedades con gran intensidad clínica1.

Comunicamos el caso de un hombre joven con hiperparatiroidismo primario asociado a fracturas patológicas múltiples, caquexia, pancreatitis aguda, anemia y litiasis urinaria. La sospecha clínica de carcinoma paratiroideo en el preoperatorio favoreció un adecuado manejo quirúrgico y la remisión de la enfermedad.

Caso clínico

Hombre de 28 años, de procedencia rural, que fue hospitalizado en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco en abril de 2002 por pancreatitis aguda, precedida de compromiso del estado general, anorexia, náusea y baja de peso los últimos 3 meses. En el examen físico destacaban caquexia y signos carenciales. La ecografía abdominal mostraba doble litiasis renal izquierda y en el laboratorio destacaban: calcemia 15,1 mg/dL, fosfatemia 1,2 mg/dL y fosfatasas alcalinas (FA) 5.713 U/L. Se manejó con solución fisiológica y furosemida intravenosa, disminuyendo la calcemia hasta 12,1 mg/dL, pero al 6° día de hospitalización el paciente y su familia solicitaron el alta. En su domicilio se agregó debilidad muscular progresiva y fracturas espontáneas de húmero izquierdo y ambos fémures, que lo postraron en cama, aceptando ser hospitalizado en julio de 2002. Al examen físico se detectaron fracturas desplazadas en ambos húmeros y fémures y en el cuello un nódulo de 4 cm en relación al lóbulo tiroideo izquierdo, sin palparse adenopatías. Los exámenes de laboratorio se resumen en la Tabla 1. En las radiografías de huesos largos se encontraron elementos sugerentes de osteítis fibrosa quística y fracturas en el tercio proximal de ambos fémures y húmeros (Figura 1). La tomografía axial computada de cuello demostró un nódulo sólido, hipodenso, bien delimitado, de 3 cm de diámetro mayor, que desplazaba hacia anterior al polo inferior del lóbulo tiroideo izquierdo. La cintigrafía con Tc 99m Sestamibi fue compatible con tejido paratiroideo izquierdo anormal.


Figura 1. Radiografía de húmero derecho e izquierdo.

Se trató con suero fisiológico asociado a furosemida intravenosa, inhalaciones de calcitonina y alendronato 10 mg/día por 7 días, por la dificultad en mantener la calcemia bajo 12 mg/dL. Con la sospecha clínica de un carcinoma de paratiroides, el paciente fue sometido a cirugía, encontrándose un tumor paratiroideo de 4 por 2,3 cm, incluido en el lóbulo tiroideo izquierdo. No se logró identificar las otras paratiroides. El tumor paratiroideo y el lóbulo tiroideo izquierdo fueron extirpados en bloque. La histología confirmó el diagnóstico de cáncer de paratiroides por la presencia de invasión capsular y vascular sanguínea (Figuras 2 y 3). La expresión inmunohistoquímica para proteína de retinoblastoma fue negativa y el índice de expresión del antígeno ki 67 en células tumorales fue 5%. El tumor presentó un patrón aneuploide en la citometría de flujo.

Figura 2. Tumor paratiroideo constituido por células principales que presentan variaciones de forma y tamaño, marcadas atipías y disposición trabecular y sinusoidal (HE X 200).

Se observa intensa osteopenia, pérdida ósea cortical y áreas líticas con aspecto de quistes y de tumores pardos. Fractura desplazada del tercio distal del húmero izquierdo.

Figura 3. Permeación tumoral vascular sanguínea de vasos de la cápsula. El brote tumoral se encuentra en el lumen vascular (HE X 100).

En el postoperatorio, el paciente evolucionó con un síndrome de hueso hambriento intenso, llegando al nadir de calcemia en el 8º día y de fosfemia en el 2º día. Junto al calcio oral y calcitriol, fue necesario aportar calcio parenteral en dosis de 3-10 g/día durante 5 semanas. Durante 16 meses de seguimiento post cirugía, con aporte oral de 3 a 4 g/día de calcio elemental, asociado a vitamina D, el paciente se ha mantenido sin síntomas de hipocalcemia, con calcemias entre 7,5 y 8,8 mg/dL y fosfemias menores a 4 mg/dL. Los niveles de fosfatasas alcalinas persisten elevados aunque en declinación y los de PTH intacta se han mantenido discretamente sobre lo normal pero concordantes con las calcemias (Tabla 1).

Se le insertaron clavos endomedulares en ambos fémures, procedimiento que fracasó por las características del hueso. El paciente recibió rehabilitación kinésica, logrando caminar con apoyo de muletas al cabo de 14 meses. Las fracturas consolidaron espontáneamente, pero con importante deformidad de las 4 extremidades. Actualmente el paciente camina con apoyo y tiene buena funcionalidad de sus extremidades superiores.

Discusión

El carcinoma paratiroideo es una enfermedad agresiva, con recurrencias frecuentes (42-67%) que ocurren en promedio a los 3 años2,3. La sobrevida a 5 años varía entre 40% y 85%1-4. El pronóstico depende de la efectividad de la cirugía inicial, que constituye la única posibilidad de curación2. Se recomienda explorar las cuatro paratiroides, resecando en bloque el tumor paratiroideo con el lóbulo tiroídeo y tejidos contiguos, conservando la integridad de la cápsula. La disección ganglionar está indicada según los hallazgos operatorios1,2,5.

Establecer el diagnóstico durante la cirugía no es fácil, ya que el aspecto característico del cáncer de paratiroides (tumor grisáceo, multilobulado, de consistencia aumentada, con cápsula fibrosa densa y adherente a las estructuras vecinas) se encuentra sólo en 50% de los casos y la biopsia intraoperatoria no permite establecer la naturaleza maligna de la lesión3,5. Por estas razones, es importante tener un alto índice de sospecha clínica preoperatoria1.

El sello del hiperparatiroidismo primario por carcinoma paratiroideo es la severidad clínica, siendo frecuentes la osteítis fibrosa quística, compromiso renal, pancreatitis aguda y anemia. Los niveles de calcemia, fosfatasas alcalinas y de PTH son más elevados que en las etiologías benignas. El tumor cervical palpable se encuentra hasta en 76% de los casos, siendo raro en adenomas paratiroideos1. Nuestro paciente reunía todos estos elementos, lo que nos indujo tempranamente a sospechar el diagnóstico de carcinoma de paratiroides y optar por la tumorectomía en bloque.

Para el diagnóstico definitivo de carcinoma paratiroideo el único criterio patognomónico es la invasión a otros tejidos. Los criterios histopatológicos clásicos son poco sensibles y específicos. La invasión capsular y vascular son los elementos morfológicos que tienen mejor correlación con la recurrencia tumoral, ambos presentes en nuestro paciente6,7. Hasta ahora, los marcadores tumorales y moleculares tampoco permiten diferenciar el adenoma del carcinoma paratiroideo, aunque la expresión inmunohistoquímica de la proteína del gen Retinoblastoma, el Ki 67 y otros, podrían ser de ayuda diagnóstica8-11. En nuestro paciente ambas técnicas resultaron compatibles con carcinoma8,10. El tumor presentó aneuploidía en la citometría de flujo, lo que es más frecuente en carcinoma, sin embargo, esta técnica no permite diferenciar lesiones benignas de malignas y tiene valor principalmente como marcador pronóstico2,12.

Lo más llamativo del caso clínico fue la intensidad del compromiso esquelético. Este puede atribuirse a la gran elevación de PTH, que alcanzó casi 30 veces el límite alto del rango de referencia y, también, al largo tiempo de exposición al exceso de PTH producto de la consulta tardía. Es posible, además, que una deficiencia asociada de vitamina D haya contribuido a la destrucción esquelética, aunque no podemos asegurarlo, ya que no dispusimos de su medición. El paciente tenía una dieta carente en lácteos y cárneos, se encontraba desnutrido y había permanecido meses postrado en cama. En reportes de hiperparatiroidismo primario en India, es altamente prevalente la osteítis fibrosa quística sintomática asociada a fracturas múltiples13,14. En estos pacientes se ha encontrado una correlación negativa entre el nivel de calcidiol y la gravedad del hiperparatiroidismo y la magnitud del compromiso óseo13.

En el postoperatorio el paciente presentó un síndrome de hueso hambriento, diagnóstico basado en la aparición de hipocalcemia asociada a hipofosfemia y niveles de PTH discretamente elevados. Este síndrome se debe al brusco cambio en el metabolismo óseo después de extirpar la fuente de exceso de PTH. El hueso pasa de un estado de desmineralización progresiva a otro de intensa remineralización de la matriz ósea con la consecuente caída de la calcemia y fosfemia, las que pueden ser muy intensas. Por ello, se debe estar atento a esta situación en el postoperatorio, especialmente cuando existen factores predictores de su ocurrencia, como son la osteítis fibrosa quística, niveles muy elevados de FA y tumor paratiroideo grande, todos presentes en nuestro paciente15. Además de su intensidad, el síndrome de hueso hambriento ha sido muy prolongado (más de 16 meses) con lenta recuperación de las fracturas. Esto concuerda con lo descrito en otros casos con compromiso óseo de similar magnitud14. Se ha sugerido que el uso preoperatorio de bifosfonatos podría prevenir el desarrollo de hipocalcemia aguda en el postoperatorio, lo que se especula se debería a un efecto inhibidor de la mineralización ósea de estas drogas16. En nuestro paciente, quien utilizó alendronato durante una semana previo a la cirugía, no se previno el síndrome de hueso hambriento; aunque la hipocalcemia pudiera haber sido más precoz, intensa o sintomática si no lo hubiera recibido. Además se desconoce y debiera considerarse la posibilidad de que el uso de un bifosfonato retarde o disminuya la recuperación de masa ósea.

El desarrollo de hipocalcemia postoperatoria puede considerarse un indicador de éxito quirúrgico. El nivel de PTH postoperatorio se ha mantenido en valores discretamente elevados, lo que puede interpretarse como una respuesta fisiológica de las paratiroides remanentes a la hipocalcemia. La resección del tumor fue completa y dada la persistencia de niveles de PTH adecuados para los niveles de calcemia, es muy probable que nuestro paciente se encuentre curado del carcinoma de paratiroides. Sin embargo, no

existen criterios definitivos de curación de la enfermedad, y debido al curso indolente de este tipo de tumores, pueden ocurrir recurrencias tardías2.

 

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Correspondencia a:Lorena Ríos S. Departamento de Medicina Interna. Manuel Montt 112, 4º Piso, Temuco. Fono: (45)325755. E-mail: lprios@yahoo.com

Recibido el 2 de agosto, 2004. Aceptado el 29 de septiembre, 2004.

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