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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.133 no.3 Santiago Mar. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000300008 

 

Rev Méd Chile 2005; 133: 323-326

CASO CLÍNICO

Microcarcinoma tiroideo de evolución agresiva

Thyroid microcarcinoma with an aggressive evolution. Report of one case

 

Lorena Mosso G1, Marcela Jiménez M1, Hernán González D3, Antonieta Solar G2, Javiera Torres M2, Carlos Fardella B1.

Departamentos de Endocrinología1, Anatomía Patológica2 y Sección Cirugía Cabeza y Cuello3, Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


The treatment of papillary thyroid carcinoma of less than 10 mm diameter is a matter of controversy. The incidental finding of papillary microcarcinomas in autopsies is frequent and some authors postulate that these tumors are biologically inactive and should only be observed. We report a 21 years old woman with a papillary thyroid cancer of 6x5x5 mm and bilateral paratracheal metastases, that was subjected to a total thyroidectomy. She received 200 mCi of radioiodine. Two years after surgery, a new nodule of 9.6 mm diameter was detected by ultrasound, that was treated with a new dose of 200 mCi of radioiodine. One year later a suprasternal mass of 2 cm diameter and 3 enlarged lymph nodes were detected. She was subjected to a surgical lymph node dissection of the neck and the biopsy confirmed the presence of cancer. She received a new dose of 300 mCi of radioiodine. The mother of the patient had a 7 mm thyroid nodule that was also a papillary carcinoma (Rev Méd Chile 2005; 133: 323-6).

(Key Words: Carcinoma, papillary; Thyroid neoplasms; Thyroid nodule)


El manejo de los nódulos tiroideos no palpables es aún motivo de controversia. La ecografía de alta resolución (7,5 a 12 mHz) ha permitido pesquisar nódulos de hasta 2 mm. La prevalencia de estas lesiones puede llegar hasta 67% de la población, dependiendo de la técnica utilizada1,2, siendo la prevalencia de cáncer oculto alrededor de 4%3,4. Por otra parte, los datos de necropsias muestran que se puede encontrar nódulos tiroideos en una de cada dos o tres autopsias y que hasta 10% de ellos pueden corresponder a cáncer, sin haber sido pesquisados ni influido en la sobrevida de estos pacientes5. Derivado de estos estudios, en 1992 la Organización Mundial de la Salud acuñó el término de microcáncer tiroideo, para definir un subtipo de cáncer tiroideo menor de 10 mm, de muy baja morbilidad.

Comunicamos el caso de una paciente portadora de un microcáncer tiroideo multifocal y con metástasis ganglionares, pero que a diferencia de la tradicional benignidad asignada a éstos, presentó un curso agresivo.

Caso clínico

Paciente mujer de 21 años quien consultó por aumento de volumen cervical. El examen físico mostró un bocio difuso a la palpación y sus exámenes de laboratorio revelaron hormonas tiroideas normales y anticuerpos anti-tiroglobulina (AAT) positivos. La ecografía tiroidea reveló tres nódulos tiroideos, el mayor de 7 mm con microcalcificaciones en su interior. Se realizó punción-biopsia bajo ecografía, demostrándose cáncer papilar del tiroides. Se sometió a tiroidectomía total, resultando un foco de cáncer papilar de 6x5x5 mm y metástasis paratraqueales bilaterales (Figura 1). Recibió 200 mCi de radioyodo con rastreo sistémico post-dosis terapéutica negativo. Se mantuvo con dosis supresiva de levotiroxina (Eutirox®).


 
Figura 1. A) Corte histológico obtenido de la pieza quirúrgica, tiroides, resecada en 1999. Se observa la zona de transición entre el carcinoma papilar (CP) y el tejido glandular tiroideo (T). B) Corte histológico de uno de los ganglios linfáticos, de la disección ganglionar linfática, realizada en 2004. Se observa una zona con carcinoma papilar metastásico (CP) y tejido linfoide adyacente (G) (tinción de hematoxilina eosina, 40x).

Al año de seguimiento se realizó un nuevo rastreo sistémico con dosis trazadora de 10 mCi, resultando negativo, la tiroglobulina no fue de utilidad dado la presencia de anticuerpos AAT: 164 ng/mL. En el segundo año de seguimiento por ecografía cervical, se detectó la aparición de un nódulo de 9,6 mm, el cual no fue técnicamente posible de puncionar, que se asoció a un aumento de los títulos de AAT 174 ng/mL. Se decidió dar una nueva dosis terapéutica de 200 mCi con rastreo que mostró captación a nivel cervical.

En la ecografía de control al año post segunda dosis de radioyodo, se detectó una masa de 2 cm a nivel supraesternal central y 3 ganglios de 1 cm cada uno, en cadena cervical izquierda, sugerentes de neoplasia, contralaterales a la lesión primaria (Figura 2), asociado a un ascenso de los AAT a 217 ng/mL. Se decidió realizar una exploración quirúrgica, con una disección selectiva de cuello bilateral de los niveles II, III, IV y Vb y una disección del nivel VI izquierdo y pretraqueal (Figura 3). La biopsia confirmó el compromiso neoplásico ganglionar de los niveles IV y Vb derechos y de los niveles IIb, III, IV, Vb y VI izquierdo. Recibió 300 mCi de radioyodo con rastreo post-dosis negativo y los AAT se hicieron negativos con una tiroglobulina (TG) menor de 0,2 ng/mL, con 85% de recuperación.


 

Figura 2: A) y B) Ecografía cervical muestra imágenes sugerentes de metástasis ganglionar en las cadenas yugulares izquierdas. C) y D) TAC cervical revela imágenes pre y paratraqueales patológicas compatibles de recidiva regional.

A solicitud de la familia, se realizó estudio tiroideo a padres y dos hermanos quienes no presentaban evidencia de enfermedad. La madre presentó en la ecografía tiroidea un nódulo de 7 mm, el cual resultó ser cáncer papilar, sin compromiso capsular ni ganglionar. El hermano presentó 2 nódulos de 8 y 5 mm cuyo estudio con biopsia fue negativo para células neoplásicas y la hermana presentó signos ecográficos de tiroiditis crónica con AAT positivos.


 

Figura 3. Disección ganglionar bilateral. Se destaca en gris los niveles ganglionares que presentaron metástasis de cáncer papilar..

Discusión

Comunicamos el caso de una paciente portadora de un microcarcinoma tiroideo (MCT) tipo papilar, multifocal, con compromiso metastático ganglionar (LNM) al diagnóstico y recurrencia en el primer año de seguimiento. Este comportamiento agresivo es considerado como inhabitual en la historia natural de los MCT.

La evolución de nuestra paciente demuestra que los MCT pueden evolucionar en forma agresiva. Esta evolución se contrapone con la supuesta "benignidad" de los MCT, la cual ha sido avalada por la literatura durante varias décadas. El más relevante de estos trabajos es la serie de la Clínica Mayo, en la cual se revisaron 535 casos de MCT y los autores concluyeron que se trata de una enfermedad benigna, que podría ser tratada solo con lobectomía sin el uso de radioyodo6. Esta experiencia fue corroborada por otros trabajos de la época, que concordaron con el concepto de baja agresividad del MCT4,5. Estos estudios marcaron la pauta para el enfrentamiento actual del nódulo tiroideo menor de 10 mm.

Dada la alta prevalencia de nódulos tiroideos ecográficos1,2,7, la alta prevalencia de microcarcinomas tiroideos que varía entre 5 y 24% de la población8, la baja morbimortalidad del MCT, y la cirugía no exenta de morbilidad, se ha planteado que no se justificaría un estudio dirigido a todas estas lesiones4-6. Un trabajo reciente sugiere, incluso, la posibilidad de que los microcánceres papilares puedan ser sólo observados clínicamente y que la cirugía sólo debería indicarse cuando la enfermedad se haga aparente, dado que en su mayoría serían biológicamente inactivos9.

Sin embargo, no todos los estudios son consistentes en sus conclusiones respecto al manejo de estos tumores, demostrando algunos que el microcáncer tiroideo puede tener un curso tan agresivo como el que presentan los tumores de mayor tamaño10,11. Nam-Goong et al, evaluaron 267 pacientes con nódulos menores de 1,5 cm y encontraron 12% de malignidad, de los MCT 39% eran tumores multifocales y 69% de ellos presentó compromiso extratiroideo12. Chow et al, evaluaron 203 pacientes con MCT, de los cuales 31% fueron tumores multifocales, 24% tenía LNM y 21% compromiso extratiroideo al diagnóstico13.

Estos estudios han obligado a buscar características clínicas y ecográficas que permitan distinguir las lesiones benignas de las malignas, independientemente del tamaño. Algunos parámetros que han sido de utilidad son la presencia de microcalcificaciones, alteraciones del margen nodular o adenopatías1,10,11. En nuestro caso, las características ecográficas del nódulo como microcalcificaciones, pero bordes poco definidos y la presencia de adenopatías regionales y no el tamaño ecográfico de la lesión, fueron lo que motivó la decisión de realizar un estudio histológico dirigido.

En la paciente, además, existía el antecedente de una tiroiditis crónica, lo cual podría conducir a error cuando el microcáncer se presenta como multifocal, dando una imagen de micro-pseudonodularidad semejante al detectado en la tiroiditis autoinmunitaria. Además, existe agregación familiar de MCT, lo cual también se ve en la patología autoinmunitaria y podría constituir otro factor de error en la interpretación de la patología del paciente. La presencia de tiroiditis se ha planteado como un factor de mayor agresividad en dichos tumores, es relevante hacer notar que el motivo de estudio de esta familia (sólo la presencia de un familiar afectado) no es el estándar planteado hasta el momento14,15.

En el caso comunicado, el seguimiento se vio afectado por la presencia de AAT, sin embargo, y en base al análisis efectuado a este respecto por nuestro grupo, realizamos determinaciones del título de anticuerpos lo cual mostró ser altamente marcador de la presencia de tejido tiroideo y especialmente de recurrencias de la enfermedad16,17. Pese a lo anterior, se requieren estudios de mayor envergadura para fortalecer este aserto.

Frente a casos como el de esta paciente, nos parece necesario replantear la clásica benignidad atribuida a estos tumores y secundariamente el enfrentamiento que debe tener el clínico frente a la patología micronodular diagnosticada por ecografía. Este llamado de alerta podría evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento del MCT que conlleven mayor morbilidad.

 

Referencias

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Correspondencia a: Dra. Lorena Mosso G. Teléfono: 056-02-3543095. Fax: 056-02- 6385675. Santiago-Chile.
E-mail: mosso@med.puc.cl

Recibido el 9 de agosto, 2004. Aceptado en versión corregida el 26 de octubre, 2004.

 

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