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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.133 n.3 Santiago mar. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000300017 

 

Rev Méd Chile 2005; 133: 385-386

CARTAS AL EDITOR

Delirium secundario a abstinencia de nicotina: un problema poco conocido en la Unidad de Cuidados Intensivos

Delirium from nicotine withdrawal in a post-operative adult patient

Dirección para correspondencia

Sr. Editor: El delirium, de acuerdo al DSM-IV, es un trastorno agudo de la conciencia y funciones cognitivas1, y constituye un problema frecuente en pacientes hospitalizados, con una prevalencia de 6% a 56%2. Sus características clínicas incluyen confusión fluctuante, desorientación, dificultades en focalizar la atención, agitación motora y alucinaciones1. Puede acompañarse de manifestaciones autonómicas como taquicardia, fiebre e hipertensión.

Dada su alta incidencia y asociación con morbilidad y mortalidad es importante reconocerlo y tratarlo prontamente. El diagnóstico diferencial es amplio y la etiología muchas veces es multifactorial, siendo las causas más frecuentes alteraciones metabólicas, infección, intoxicación o abstinencia de fármacos. La abstinencia a nicotina no es considerada frecuente como causa de delirium: existen menos de 10 comunicaciones en la literatura3,4. Damos a conocer a un paciente hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos con delirium e historia de consumo importante de tabaco, quien mostró una rápida e importante mejoría de los síntomas luego del tratamiento con un parche transdérmico de 30 mg de nicotina.

Un hombre de 53 años, empresario, fumador de 30 cigarrillos al día por 20 años, y con dislipidemia controlada con régimen, consultó a un cardiólogo por fatigabilidad, detectándosele un soplo aórtico. El estudio ecocardiográfico transtorácico, TAC de tórax y coronariografía confirmaron una valvulopatía aórtica y una anuloaortoectasia marcada de la aorta ascendente. Se realizó un reemplazo de la raíz aórtica y de la aorta ascendente con un tubo valvulado; la cirugía se desarrolló sin incidentes. Antes de 24 h del postoperatorio presentó agitación psicomotora con desorientación, fallas atencionales, insomnio y ocasionalmente alucinaciones visuales. Este cuadro confusional evolucionó sin cambios por más de una semana, sin respuesta a la infusión continua de haloperidol y luego olanzapina 5 mg por día, sugeridos por psiquiatra interconsultor, más lorazepam 2 mg, 2 a 3 dosis diarias. Recibió desde el 2º día del postoperatorio un parche de 20 mg de nicotina. Tanto el electroencefalograma estándar como un scanner de cerebro no mostraron alteraciones. En el examen neurológico destacaba falla atencional fluctuante, con incapacidad de retener 3 objetos al cabo de 5 min, desorientación témporo-espacial, sin fallas formales del lenguaje y sin anormalidades focales.

Al noveno día se decidió aumentar la concentración del parche de nicotina a 30 mg diarios con lo que en menos de 4 h estuvo lúcido, orientado, sin agitación ni insomnio. No recurrieron los episodios confusionales, siendo dado de alta a los pocos días.

En el diagnóstico diferencial en este paciente también se planteó una encefalopatía asociada a la circulación extracorpórea. Este trastorno cede habitualmente en menos de una semana, no se asocia con alucinaciones llamativas y no hubo eventos de hipotensión relevantes en la cirugía que hubieran favorecido su aparición. Por otro lado, la rápida respuesta a una dosis mayor de nicotina, que ya ha sido observada por otros autores, cuando hay falla a una dosis inicial baja3, apoya claramente el diagnóstico de delirium secundario a abstinencia a nicotina y ha sido sugerido como test confirmatorio3,4.

La nicotina es el principal alcaloide del tabaco, responsable de su capacidad adictiva. Se absorbe rápidamente y llega al cerebro en 10 a 12 s, provocando liberación de diversos neurotransmisores (dopamina, serotonina, noradrenalina y acetilcolina); el estímulo dopaminérgico del sistema de recompensa mediado por el núcleo accumbens explica la adicción que provoca la nicotina5. Este núcleo límbico es una vía común para las sensaciones placenteras y lugar de acción de la mayoría de las drogas adictivas6.

En humanos, la inyección de nicotina resulta en un aumento de la actividad neuronal en regiones límbicas y corticales, tales como amígdala, núcleo accumbens, el cíngulo y lóbulos frontales. Todo esto explica los efectos potenciadores conductuales inducidos por la nicotina en el sistema nervioso central: placer, alivio de ansiedad, aumento de capacidad de realizar labores, aumento de la memoria, modulación del ánimo y relajación muscular6. Al bajar los niveles de nicotina los fumadores dependientes comienzan a presentar síntomas de abstinencia que incluyen ira, irritabilidad, ansiedad, insomnio, dificultades en la concentración, somnolencia, fatiga, hambre, aumento de peso, impaciencia, inquietud, ánimo depresivo y más raramente delirium6. Estos síntomas comienzan en las primeras 24 h, alcanzan un máximo en 1 a 2 semanas, y generalmente se disipan al cabo de 1 mes.

Esta comunicación enfatiza que debe considerarse a la abstinencia de nicotina como causa de delirium en pacientes hospitalizados con antecedente de tabaquismo y que el simple uso de un parche de nicotina de 20 mg, y si no hay respuesta insistir con 30 mg diarios, puede ofrecer una respuesta clínica muy favorable y además constituye una herramienta diagnóstica para evitar mayor estudio y prolongación de la estadía hospitalaria.

La OMS estima que en el mundo existen 1.100 millones de personas con tabaquismo. Considerando que 22,8% de los adultos son fumadores y 50% a 80% de ellos presentan dependencia a la nicotina5, es probable que estemos subdiagnosticando esta entidad.

Marcelo Miranda C.
Andrea Slachevsky Ch.
Patricio Venegas P.

Unidad de Neurología y Cardiología de Clínica Las Condes, Santiago de Chile.

 

Referencias

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 4th edition Washington. American Psychiatric Press 1994.

2. Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med 1998; 14: 745-64.

3. Mayer S, Chong J, Ridgway E, Min K, Comnichau C, Bernardini G. Delirium from nicotine withdrawal in neuro-ICU patients. Neurology 2001; 57: 551-3.

4. Klein M, Payaslian S, Gómez J, Prigioni A. Acute confusional syndrome due to acute nicotine withdrawal. Medicina 2002; 62: 335-6.

5. Zhikowski S, Swan G, McClure J. Cigarette smoking and nicotine dependence. Med Clin N Am 2004; 88: 1453-65.

6. Talwar A, Jain M, Vijayan V. Pharmacotherapy of tobacco dependence. Med Clin N Am 2004; 88: 1517-34.

 

Correspondencia a: Dr. Marcelo Miranda, Antonio Varas 175 of 302. Santiago de Chile. E-mail: marcelomiranda@terra.cl

 

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