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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.133 n.4 Santiago abr. 2005

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872005000400002 

 

Rev Méd Chile 2005; 133: 403-408

Artículo de Investigación

Tratamiento endovascular del trauma de aorta descendente

Endovascular treatment of descending aorta trauma

Renato Mertens M, Francisco Valdés E, Albrecht Krämer Sch, Michel Bergoeing R, Ricardo Zalaquett S, Cristián Baeza P, Sergio Morán V, Manuel Irarrázaval L, Pedro Becker R, Alvaro Huete G1, Jeannette Vergara G2, Magaly Valdebenito G2.

Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y División de Cirugía, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

1Departamento de Radiología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Chile.
2Enfermera Universitaria.

Dirección para Correspondencia :


Background: Mortality of traumatic aortic lesions is over 80%. A group of those who survive, develop a chronic pseudo aneurism, usually asymptomatic, that is detected during imaging studies. Since conventional surgical treatment of traumatic aortic lesions has a great mortality, endovascular treatment has been used as an alternative treatment in the last decade. Aim: To report our experience with endovascular treatment of traumatic aortic lesions. Patients and methods: Report of seven patients aged 22 to 65 years, with traumatic aortic lesions. Under general anesthesia an endovascular prosthesis was inserted through the femoral artery. Results: No complications were observed in the postoperative period, and after a follow up ranging from 4 to 40 months, no endoleaks or other complications have been detected. Conclusions: Endovascular treatment of traumatic aortic lesions has good immediate and midterm results.

(Key Words: Aorta; Aortic rupture; Blood vessel prosthesis; Multiple trauma)


 

La lesión traumática de la aorta torácica descendente es, frecuentemente, el resultado de accidentes de alta energía y está asociada a elevada mortalidad, falleciendo la mayoría de las víctimas en el mismo lugar del suceso o dentro de las primeras horas1-5.

Su tratamiento tradicional involucra intervenciones de alta complejidad, asociadas a una elevada morbi-mortalidad6-9. La presencia habitual de lesiones de otros órganos puede complicar aún más la situación, al requerir la cirugía abierta de circulación extracorpórea y heparinización completa.

En los últimos años, el desarrollo de técnicas endovasculares mínimamente invasivas para el tratamiento de patologías crónicas de la aorta, ha abierto una opción menos invasiva en el manejo del trauma vascular, en general, y de la aorta en particular.

A continuación reportamos nuestra experiencia acumulada en el tratamiento endovascular de esta grave condición.

Material y método

En 2001, iniciamos en nuestro centro un protocolo de tratamiento endovascular para patología de la aorta torácica descendente y tóraco-abdominal sin compromiso de las arterias viscerales. Dicho protocolo incluyó a pacientes portadores de lesiones traumáticas agudas y crónicas.

Los pacientes fueron evaluados mediante tomografía axial computada helicoidal multicorte con contraste en fase arterial, obteniendo reconstrucciones axiales cada 3,75 mm o menos, con la posibilidad de obtener reconstrucciones coronales o sagitales (Figuras 1 y 2). Los criterios para ser incluidos fueron:

1. Factibilidad de acceso a través de las arterias femorales o ilíacas para introducir un dispositivo de alto diámetro, pudiendo llegar a los 26 F.
2. Presencia de un segmento no comprometido de aorta para la fijación proximal del dispositivo de al menos 15 mm inmediatamente distal al origen de la arteria carótida común izquierda en el arco aórtico, considerando la necesidad de ocluir el origen de la arteria subclavia izquierda en caso de requerirlo.
3. Un segmento de aorta torácica no comprometida distal a la lesión para la fijación de la endoprótesis de 15 mm.
4. La posibilidad de iniciar un protocolo estricto de seguimiento a largo plazo.
5. La disponibilidad inmediata del dispositivo en los casos agudos y la accesibilidad diferida en los casos crónicos.



Figura 1. Corte axial de tomografía computada en fase arterial que revela la imagen de un "doble lumen" en la aorta descendente determinada por la presencia de un pseudoaneurisma, asociado a hemotórax izquierdo.



Figura 2. Reconstrucción bidimensional en corte sagital del mismo paciente de la Figura 1, muestra al pseudoaneurisma en cara anterior de la aorta descendente, en la región ítsmica, inmediatamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda.

La evaluación preoperatoria incluyó los parámetros básicos necesarios para un procedimiento de esta envergadura.

Todos los procedimientos fueron realizados en pabellón quirúrgico, bajo anestesia general y monitorización invasiva.

Para la generación de las imágenes intraoperatorias, se utilizó un angiógrafo digital portátil Siremobil (Siemens®, Alemania) u OEC serie 9.800 (General Electric®, EE.UU).

La prótesis fue insertada a través de una denudación y arteriotomía de la arteria femoral común, seguida de su reparación quirúrgica. Esto último debido a que el diámetro del dispositivo impide su uso percutáneo.

El procedimiento fue realizado bajo heparinización sistémica en forma selectiva, dependiendo de la gravedad de las lesiones asociadas. Se utilizó radioscopia, angiografía por sustracción digital y, ocasionalmente, apoyo con ecocardiografía transesofágica para orientar y desplegar la endoprótesis en el lugar apropiado.

Se definió como lesión aguda aquella tratada hasta 14 días después de producido el accidente.

La mortalidad operatoria fue definida como intrahospitalaria o antes de 30 días.

Endofuga fue definida como persistencia de flujo al interior del saco del pseudoaneurisma o falso lumen, detectada mediante tomografía axial computada. Utilizamos la nomenclatura habitual reconocida para este tipo de complicaciones: tipo I son filtraciones a través del sitio de anclaje de la endoprótesis en la aorta, ya sea proximal o distalmente, las tipo II son dependientes de ramas que se originan del segmento de aorta tratado, tipo III se producen por falla estructural de la endoprótesis.

Previo al alta se realizó una tomografía axial computada helicoidal con contraste en fase arterial (Figura 3) para la evaluación de la localización de la endoprótesis y la presencia de endofugas. Si la tomografía resultaba satisfactoria se programaba un control a los 6 y 12 meses, luego anualmente.



Figura 3. Reconstrucción bidimensional en corte sagital del mismo paciente que en las Figuras 1 y 2, luego de la inserción de una endoprótesis para el tratamiento de la lesión. Nótese la exclusión completa del pseudoaneurisma.

Resultados

En el período comprendido entre junio de 2001 y junio de 2004, se trataron en forma endovascular 7 pacientes por lesiones traumáticas de la aorta descendente. No se operaron pacientes en forma abierta tradicional. Los datos demográficos y generales del tipo de traumatismo se describen en la Tabla 1. La mayoría era de sexo masculino y joven, con una mediana de edad de 34 años (rango 22-65). En todos, la causa fue un traumatismo de alta energía y la mayoría presentaba lesiones graves asociadas, destacando la presencia de traumatismo encéfalo-craneano en todos, salvo un paciente, y fracturas de diversa índole en cinco.


Dos pacientes fueron tratados tardíamente, al presentarse las lesiones como hallazgos de una radiografía de tórax solicitada por otras razones. Así mismo, el ensanchamiento mediastínico en el contexto de un traumatismo de alta energía llevó a la sospecha clínica en todos los pacientes (Figura 4). La tomografía axial computada confirmó el diagnóstico en todos los casos; en ningún paciente se realizó angiografía con fines diagnósticos.



Figura 4. Radiografía de tórax ántero-posterior tomada al ingreso de uno de los pacientes politraumatizados de la serie, muestra ensanchamiento evidente del mediastino, desplazamiento a derecha de la tráquea, signos compatibles con hemomediastino.

Las lesiones correspondían a un pseudoaneurisma por transección parcial o completa de la aorta en 6 casos y en el restante a una disección post-traumática aguda tipo B. Un paciente se presentó como una pseudocoartación, con pérdida de los pulsos de sus extremidades inferiores.

Se utilizó el dispositivo Talent (Medtronic®, EE.UU) en 4 pacientes y el dispositivo Excluder (Gore®, EE.UU) en tres. En todos se utilizó sólo un segmento de prótesis entre 8 y 11,5 cm de largo.

En 3 pacientes fue necesario cubrir el origen de la arteria subclavia izquierda en el arco para estabilizar proximalmente el dispositivo en la aorta. Todos ellos se recuperaron sin problemas, no requirieron de revascularización y no presentan claudicación intermitente de la extremidad ni síntomas neurológicos por robo vértebro-basilar.

Tres pacientes agudos, transferidos desde centros de trauma locales para el manejo de esta lesión (Hospital del Trabajador de Santiago y Mutual de Seguridad), fueron transferidos de vuelta antes de 72 h a su lugar de origen, para continuar con el tratamiento de sus lesiones asociadas.

No hubo mortalidad operatoria, ni morbilidad derivada del procedimiento.

De los 5 casos tratados en la etapa aguda, cuatro se han reintegrado a una vida normal y superado sus lesiones asociadas. Una paciente de 65 años, quien sufrió un grave accidente automovilístico, encontrándose bajo tratamiento anticoagulante por una fibrilación auricular, presentó una disección traumática tipo B con signos de extravasación a nivel de la aorta proximal. Se trató dicha lesión sin complicaciones, sin embargo presentaba además rabdomiolisis, una lesión esplénica que requirió de esplenectomía previa y fractura de apófisis odontoides (C2) que requirió fijación anterior y posterior de la columna cervical. Evolucionó en forma tórpida requiriendo diálisis y ventilación mecánica prolongada.

Todos los pacientes han sido seguidos clínica y radiológicamente por una mediana de 19 meses (rango: 4 a 40 meses). No se ha detectado la presencia de endofugas u otra complicación derivada de la endoprótesis.

Discusión

La lesión aguda traumática de la aorta tiene una alta letalidad, siendo responsable de 18% de las muertes producidas por accidentes automovilísticos1. El 80% de los afectados fallece en la escena del accidente o poco tiempo después2. De los pacientes que ingresan vivos a un centro especializado, 30% fallece antes de 6 h3. La mortalidad global intrahospitalaria se reporta entre 39 y 73%4,5.

La mayoría de estas lesiones se produce en accidentes de tránsito, al igual que en la presente serie. En éstos hay involucrados mecanismos de gran energía, asociándose frecuentemente a lesiones de otros órganos. Esto contribuye a agravar aún más el pronóstico del paciente.

El manejo quirúrgico tradicional es a través de toracotomía izquierda amplia, reemplazando mediante un puente protésico el segmento dañado. Esta cirugía, efectuada generalmente en pacientes inestables, es de alto riesgo, con una elevada morbimortalidad6. Las principales complicaciones son la hemorragia, infarto miocárdico, distress respiratorio, insuficiencia renal aguda y paraplejia por isquemia medular, presentándose esta última entre 10 y 19% de los casos7-9.

La utilización de procedimientos endovasculares en casos de trauma de otros territorios vasculares de difícil acceso se encuentra bien documentada iniciándose en el año 199410 y permite disminuir muy considerablemente la magnitud del procedimiento quirúrgico11.

En los últimos años el desarrollo de las técnicas endovasculares para el tratamiento de aneurismas y otras lesiones crónicas de la aorta torácica han permitido disminuir en forma considerable las cifras de morbi-mortalidad asociadas al manejo de estas lesiones12-14, lo que ha ocurrido también en nuestra experiencia15,16.

El uso de estas técnicas en el manejo de lesiones traumáticas agudas de la aorta ha sido reportado en forma creciente, con resultados alentadores17-20. A nivel nacional reportamos nuestro primer caso en 200321.

Al evitar la toracotomía se disminuiría la incidencia de complicaciones pulmonares, especialmente en aquellos con contusión pulmonar secundaria al trauma. Aunque no existen trabajos prospectivos que evalúen ambas técnicas disponibles en forma randomizada y muy posiblemente nunca se hagan, series contemporáneas comparativas demuestran las ventajas evidentes del procedimiento endovascular22,23.

Por otra parte, el evitar el clampeo aórtico y la ligadura de arterias intercostales parece disminuir el riesgo de isquemia medular y de paraplejia. Esta complicación ha sido reportada ocasionalmente en el manejo endovascular electivo de aneurismas de la aorta descendente, con mucha menor frecuencia que en la cirugía abierta12,13. Incluso en series recientes de reparación endovascular de lesiones aneurismáticas en general, no se reportan casos de paraplejia16,24-26 o incidencias inferiores a 2,5%27,28. En la presente serie, aunque pequeña, no tuvimos que lamentar esta devastadora complicación.

En la etapa aguda de la enfermedad este procedimiento mínimamente invasivo permite resolver, en forma segura y expedita, el problema vascular, permitiendo al equipo tratante concentrarse en el manejo de las lesiones asociadas, las cuales verían postergado o complicado su tratamiento al privilegiar primero el tratamiento de esta lesión potencialmente letal a corto plazo.

Aunque el resultado a mediano plazo ha sido excelente, la evolución a largo plazo es desconocida. Sin embargo, la eventual falla del dispositivo, como es la fractura de los stents metálicos o ruptura de la tela impermeable, puede ser detectada en el estudio seriado con imágenes de modo que pueda ser tratado, en forma electiva, ya sea mediante una nueva intervención endovascular o eventualmente con cirugía tradicional, con un riesgo muy inferior al procedimiento realizado en forma aguda.

Nuestros resultados inmediatos y a mediano plazo con este procedimiento, asociado a los excelentes resultados reportados en la literatura, nos ha permitido considerar a esta técnica como una opción de primera línea si se encuentra disponible.

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Correspondencia a: Dr. Renato Mertens M. Apoquindo 3990, oficina 601, Santiago. Fono: (56 2) 686 3268. Fax: (56 2) 632 6812. E-mail: rmertens@med.puc.cl

Recibido el 5 de noviembre, 2004. Aceptado el 24 de enero, 2005.

 

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