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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.134 n.2 Santiago feb. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006000200014 

 

Rev Méd Chile 2006; 134: 223-230

Artículo de Revisión

 

Prevensión cardiovascular y actitud de cambio frente a los factores de riesgo: un análisis crítico del estado actual

Cardiovascular prevention and attitude of people towards behavior changes: state of the art

 

María Teresa Lira C1a, Sonia Kunstmann F1, Erika Caballero M2a, Eduardo Guarda S1, Luis Villarroel P3b, Juan Carlos Molina Y4.

1Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 2Escuela de Enfermería, Universidad Mayor. 3Escuela de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile. 4Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile.
aEnfermera universitaria
bBioestadístico PhD

Dirección para correspondencia


In recent years the main focus of cardiovascular prevention has been to identify people without clinical evidence of coronary disease, but with a high risk of developing a clinical event. Long term follow up studies show that a young person with a high "Relative Risk" of presenting a cardiovascular event becomes an adult with a high "Absolute Risk" of suffering it. The aim of primary prevention is to avoid the appearance of cardiovascular diseases, delaying the development of atherosclerosis and its consequences. In this scenario, the first step is to increase awareness among healthy people of their own cardiovascular risk, enhancing their knowledge of their risk parameter values and generating a correct perception of the risk burden that those values mean. Literature review reveals that significant percentages of healthy individuals are unaware of their own values of blood pressure, total cholesterol and blood glucose. Furthermore, people aware of having abnormal parameters have low treatment compliance rates or evidence inconsistency between knowledge and behavior. This paper reviews educational strategies and other factors that influence this knowledge-behavior gap, such as the stages of behavior changes of the Prochaska and Diclemente Model. Evidence has shown that knowledge about cardiovascular risk factors is not enough to influence behavior and that the degree of preparation of people towards behavior changes is a strong predictor of the success of educational and counseling interventions. Local Chilean data from the RICAR project also shows that the profile of behavior change is different for each modifiable cardiovascular risk factor.

(Key words: Cardiovascular diseases; Prevention & control; Risk factors)


La enfermedad ateroesclerótica se inicia precozmente alrededor de la segunda década de la vida y provoca la muerte al mayor número de personas en el mundo; 17 millones de muertes anuales1.

La prevención cardiovascular primaria ayuda a retardar o evitar su aparición, así como el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica y sus consecuencias. Actualmente, existen múltiples intentos para idear mecanismos que permitan identificar precozmente personas que, sin evidencia clínica de enfermedad coronaria (sanas), desarrollarán enfermedad cardiovascular en el futuro2. Ellas requieren intervenciones preventivas, farmacológicas y no farmacológicas agresivas, para evitar que se conviertan en «pacientes cardiovasculares mañana»1,3,4.

Mantener a los individuos sanos es de extraordinaria importancia para la calidad de vida de las personas, y para la economía de los países. En Chile, las enfermedades cardiovasculares constituyen la tercera causa de invalidez en el sistema previsional actual, lo que implica un alto costo-país, si se piensa que es población laboralmente activa. Esto, sumado a la expectativa de aumento de prevalencia de enfermedad cardiovascular, significará una mayor demanda de recursos en el futuro5.

Dado que el origen de la enfermedad coronaria es multifactorial, es importante estimar, en las personas sanas, su riesgo absoluto de sufrirla, lo que se define como la probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria, evento cardiovascular fatal o no fatal, en un período determinado de tiempo (generalmente en los próximos 10 años)6. Se consideran para su cálculo los principales factores de riesgo cardiovascular como: sexo, edad, niveles séricos de colesterol total, diabetes mellitus, presión arterial sistólica y tabaquismo. Existen actualmente tablas de estratificación de riesgo, tanto americanas como europeas, que han ido adaptándose de acuerdo a la situación local del país correspondiente7,8.

GRADO DE CONOCIMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN GENERAL: REVISIÓN DE LA LITERATURA

El primer paso fundamental en la prevención de enfermedades cardiovasculares es tener conciencia de que se está en riesgo9. Esto requiere que cada persona conozca sus cifras de parámetros de riesgo y tenga una percepción correcta del riesgo de enfermedad que esos valores significan.
Una encuesta de 10.029 mujeres adultas realizada por la British Heart Foundation, demostró que 4 de cada 5 mujeres nunca habían hablado respecto de enfermedad cardiovascular con su médico o enfermera, pese a constituir su principal causa de muerte. La falta de conocimiento impide la toma de conciencia respecto del riesgo de enfermedad10.

La American Heart Association (AHA) inició, hace algunos años, campañas públicas de toma de conciencia. En 1998 ya se había logrado que un porcentaje importante (50-75%) de las personas atendidas en los sistemas de salud hubieran sido evaluadas para determinar si presentaban o no hipercolesterolemia11. Sin embargo, un estudio más reciente respecto a riesgo cardiovascular en 2.000 mujeres americanas, mostró que 75% de ellas no conocían sus valores de colesterol9. Otra investigación nacional del AHA, en mayores de 40 años, encontró que 51% de los encuestados no conocía su nivel de colesterol plasmático12. Esto demuestra el bajo grado de conocimiento que existe sobre algunos factores de riesgo cardiovascular.

Un estudio en Suecia, que incluyó a un tercio de su población, mostró que 95% de los encuestados se había tomado al menos una vez la presión arterial y 67% se había medido el colesterol. A 22% le habrían dicho alguna vez que eran hipertensos, de ellos, 66% estaba sin tratamiento. Del total de personas diagnosticadas con colesterol elevado sólo 5% estaba en tratamiento13.

Datos del Canadian Heart Health Database muestran que, de las personas en quienes se encontró colesterol elevado, 65% no conocía su valor de colesterol y sólo 43% de los que tenían la presión arterial elevada conocían sus cifras tensionales14. Otra serie canadiense mostró que 26% de las personas evaluadas desconocían su condición de hipertensa, de aquellos hipertensos diagnosticados, 42% estaba en tratamiento en forma correcta, 16% estaba en tratamiento pero no se controlaba y 16% sabía que era hipertenso pero no estaba ni en tratamiento ni en control15.

En Italia, de un total de 3.400 personas encuestadas, 75% respondió haberse controlado en los 2 años previos la presión arterial y sólo 50% se había controlado los lípidos plasmáticos y la glicemia en ese período de tiempo. Cincuenta por ciento de los que sabían que eran hipertensos estaban en tratamiento y de los que sabían que tenían hiperlipidemia sólo 20% estaba en tratamiento16.

En nuestro país, el estudio RICAR (Estudio de Prevención de Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Chilena de Cardiología) evaluó el grado de conocimiento de los factores de riesgo de 12.500 adultos sanos entre 30 y 80 años. Ellos respondieron si conocían sus propios valores de presión arterial, colesterol total y glicemia17. Asimismo, se consultó si sabían el significado de estas cifras, es decir, si eran normales o estaban alteradas. El 67,2% (8.676) de la población estudiada no conocía sus valores de presión arterial y 77,9% (10.057) y 83,1% (10.728) no sabía sus cifras de colesterol total y glicemia, respectivamente, cifras que son aún más elevadas que en otros países9,12,14. En aquellas personas que conocían sus cifras, la interpretación de sus propios valores se resume en la Tabla 1, donde destaca que en aquellas personas que conocían su presión arterial, un tercio de ellos sabían que era anormal y en el caso del colesterol, esto ocurría en la mitad de los casos18. Un análisis posterior mostró que, entre quienes refirieron tener valores normales, existía un porcentaje no despreciable de alteración de estos parámetros al compararse el dato reportado con los hallazgos clínicos19.

Esta revisión de las publicaciones en diferentes poblaciones muestra que la percepción de riesgo de sufrir un evento cardiovascular y la importancia relativa de los factores de riesgo percibidos por las personas, es insuficiente, con un sesgo optimista por parte del individuo. Existe una gran brecha entre el riesgo percibido y el riesgo objetivamente medido, lo que podría incidir en los aspectos conductuales20.

CONOCIMIENTO Y CONDUCTA

El saber el resultado de las mediciones personales, o tener conocimiento sobre los factores de riesgo cardiovascular, no basta para que la persona se mueva hacia un cambio en la conducta. ¿Qué podría explicar las incongruencias entre conocimiento y conducta?


Aubin, mostró que saber el resultado del chequeo de colesterol plasmático influyó en forma significativa e inmediata en los hábitos alimenticios de las personas. Consultadas a mediano plazo, habían modificado su dieta para reducir su consumo (p <0,0001). La reducción del consumo era mayor en las personas con resultados de colesterol plasmático elevado21. Paradójicamente, en empleados de un hospital, el conocer su nivel de colesterol no influyó substancialmente en los cambios de la dieta, independiente del nivel de colesterol que les fue encontrado22.

Avis, hace una década, estudió en la población general el nivel de conocimiento del riesgo cardiovascular, la autopercepción de salud y la relación entre conocimiento y conducta. La inconsistencia entre conocimiento y conducta era frecuente, especialmente en fumadores y personas con sobrepeso. Concluyó, ya en ese entonces, que el conocimiento no necesariamente conducía a tomar una conducta de reducción de riesgo23.

En nuestra primera experiencia nacional de estratificación de riesgo cardiovascular, en un grupo de empleados de hospital y familiares de pacientes coronarios en el año 2000, encontramos que con la intervención educativa realizada, un alto porcentaje de las personas logró modificaciones de sus parámetros de riesgo a mediano plazo24. En un análisis posterior, fue interesante ver el patrón individual de conducta de cada persona: algunos mejoraron todos sus parámetros de riesgo, otros ninguno. Esta diversidad encontrada, respecto al rol que juega el conocimiento en la conducta adoptada, podría explicarse mejor si se conociera en qué etapa del proceso de cambio de conductas se encontraban las personas en el momento de la intervención.

Existen múltiples estudios controlados y randomizados de educación breve y concisa, entregada por enfermeras, para la modificación de conducta en personas sanas. Ellos muestran que los grupos intervenidos logran mayores cambios de hábitos y conductas respecto al tabaco, ingesta de grasas saturadas y ejercicio regular, y que estos cambios se mantienen a los 4 y 12 meses de seguimiento25. Las revisiones sistemáticas y los metaanálisis de estudios randomizados y controlados muestran que las intervenciones multifactoriales personales o familiares, con o sin tratamiento farmacológico, serían las más efectivas para el control de los factores de riesgo y la reducción de la mortalidad, especialmente en grupos de alto riesgo. Un ejemplo de esto son las extensas revisiones de Ebrahim y las de Ketola26,27.

Para que estas estrategias sean efectivas debe existir un plan y un objetivo de común acuerdo entre el equipo de salud y el individuo. Levenkron encontró que aun cuando las personas fueran instruidas acerca de la amenaza o relevancia de un determinado factor de riesgo en su salud, no siempre había coincidencia o acuerdo con su tratante en la elección de cuál conducta o factor corregir primero28.

Esto es de mucha importancia, por cuanto el paciente debe sentirse partícipe de las decisiones y debe tomar un compromiso de cambio, que le sea factible de realizar.

INTERVENCIÓN EN FUNCIÓN DE LA ETAPA DEL PROCESO DE CAMBIO: EL PRÓXIMO PASO

Una vez realizada la evaluación del riesgo cardiovascular y la categorización del perfil de riesgo de la persona, es necesario elegir la intervención más adecuada para lograr el cambio hacia una conducta saludable29. Sin embargo, esto no puede ser un hecho aislado, la etapa del cambio en que está la persona, en relación con una determinada conducta, ha demostrado ser un poderoso factor predictor de éxito o fracaso de las intervenciones que se realicen7.

Prochaska y Diclemente, han propuesto un modelo de cambio de conductas con varias etapas, ya que no todas las personas están igualmente preparadas para realizar un cambio de conducta en un momento dado, aun cuando todas hayan sido evaluadas y conozcan sus factores de riesgo7,30-32.

Etapas del proceso:

1. Pre-contemplación: La persona aún no ha empezado a pensar respecto al cambio u otras alternativas. No tiene planificado cambiar sus conductas de riesgo en el futuro mediato (próximos 6 meses).
2. Contemplación: Ha estado reflexionando sobre el cambio y evaluando algunas alternativas. Está consciente de algunos beneficios de este cambio de conducta.
3. Preparación: La persona ha empezado a dar algunos pasos en la dirección del cambio. Busca información a medida que se prepara para realizarlo.
4. Acción: Inició el cambio, y está abocada a mantenerse en esta nueva conducta. Este período dura alrededor de 6 meses, tiempo calculado para considerar como un cambio de conducta real y estable.
5. Mantención: La persona cambió de conducta y sus esfuerzos están dirigidos a adherirse a ella, evitando una recaída. También se identifica en esta etapa, a las personas que han cambiado de conducta hace más 6 meses.
6. Recaída: La persona logró por un período el cambio de conducta pero regresó a alguna etapa previa.

La etapa de contemplación es particularmente importante, ya que en ella las personas están seriamente pensando en realizar el cambio de conducta. Sin embargo, a pesar de las intenciones, tienden a quedarse en esta etapa por períodos largos (2 años), transformándose en contempladores crónicos7. Esto se debe principalmente a que el balance decisional está equilibrado entre los pro y los contra de realizar un cambio8. Un porcentaje importante de los fumadores se encuentran frecuentemente en esta etapa. Hay que ser cuidadosos al interpretar resultados de estudios que sólo demuestren actitud de intención (contemplación) de modificar por ejemplo, el consumo de colesterol y de grasas en la dieta7,33,34.

La etapa de la acción es especialmente inestable y tiene un gran riesgo de recaídas. Más que en otras etapas, los factores asociados son determinantes del éxito del cambio. Dentro de estos factores asociados están los intrapersonales (percepción de autoeficacia de lo emprendido), interpersonales (apoyo de su red social) y ambiental (ej: exposición inevitable a ambientes de fumadores)7.

Las recomendaciones actuales son que las personas que están en las 2 primeras etapas no deberían ingresar a un programa para dejar de fumar, cambiar la dieta o comenzar un programa de ejercicios. En lugar de intervenciones enfocadas a la acción, que podrían terminar en un fracaso que dificulte aún más nuevos intentos, las personas que se encuentran en estas etapas se benefician más con información, motivación, consejo y estimulación de su propia autoeficacia. Esto los ayudará a avanzar a la siguiente etapa (preparación), en la cual el cambio de conducta está siendo considerado en forma concreta7,32.

Doherty, evaluó el grado de preparación al cambio de grasa en la dieta, actividad física y consumo de tabaco utilizando el modelo descrito, junto a la medición objetiva de sus parámetros de riesgo. El grado de preparación al cambio de varias conductas mostró que habría sinergia entre las estrategias de ayuda y los métodos para identificar personas más respondedoras35.

Steptoe, en un estudio randomizado y controlado, comparó el resultado de cambios de conducta a largo y mediano plazo en un grupo que recibió educación para modificar sus conductas basado en este modelo, comparado con un grupo al que se realizó promoción de la salud habitual. El odds ratio de ambos grupos (grupo intervenido vs grupo control) de moverse a etapas de acción/mantención fue de 2,21 vs 1,30 para el consumo de grasas, 1,89 vs 1,07 para el incremento de actividad física y de 1,77 vs 0,76 para dejar de fumar36.

El único estudio nacional masivo, en que se ha aplicado este modelo, es el estudio RICAR17, en el cual se evaluó la etapa del proceso de cambio de conducta en que se encontraban las personas frente al tabaco, ejercicio, consumo de colesterol y peso.

En ellos el perfil conductual, etapa en el proceso de cambio en que se encontraba el individuo, fue diferente según el factor de riesgo (Tabla 2).


Fue interesante encontrar que el perfil conductual respecto del tabaco muestra que la mayoría de los fumadores evaluados en este proyecto (n=7.564) están en la etapa de mantención, es decir, dejaron de fumar y esta conducta ha sido mantenida en forma satisfactoria18, lo que es concordante con los datos de prevalencia de las últimas décadas en Chile, en donde el tabaquismo ha disminuido de 46% en 1990 (Berríos et al) a 41% en 1999 (Jadue et al) y a 38% en 2003 (Kunstmann et al)17. Esto posiblemente refleje el resultado de las campañas destinadas a la suspensión del tabaquismo. El análisis de este perfil muestra que el énfasis futuro podría enfocarse a evitar las recaídas, que representa a 1 de cada 3 personas que dejaron de fumar.

Diferente es la situación en relación con el manejo del sobrepeso, en que 75% de nuestra población se encuentra en etapas de pre-contemplación o contemplación, en que aún no toman medidas para su corrección, siendo un factor de riesgo en ascenso en nuestro país, como muestra la última Encuesta Nacional de Salud37.

Más alarmante aún fue lo encontrado al investigar el consumo de alimentos ricos en colesterol, en que 2/3 de nuestra población está en etapa pre-contemplativa, es decir, no tienen planificado cambiar su conducta alimentaria, pese a que 53% de los adultos de entre 30 y 80 años de la Región Metropolitana tienen hipercolesterolemia17.

Respecto a actividad física, la distribución en las etapas de cambio fue más homogénea. El perfil conductual relacionado con la actividad física y el peso corporal, sitúan al mayor porcentaje de las personas en las etapas iniciales del proceso de cambio. Esto podría obedecer a que estos aspectos fueron descritos como factores de riesgo cardiovasculares independientes con posterioridad a otros como el tabaco y el colesterol elevado.

DISCUSIÓN

Como se aprecia en la revisión de la literatura, el conocimiento es necesario, pero no suficiente para estimular el cambio de conducta, y se requiere un diagnóstico conductual previo para que las intervenciones tengan éxito. El uso de este

tipo de análisis y la estratificación conductual orienta asimismo hacia dónde dirigir los esfuerzos en la intervención y como una forma de evaluar su impacto.

El modelo descrito ha demostrado ser útil en diferentes ámbitos de la atención primaria, como lo reporta la Preventive Services Task Force U.S.A38, su aplicación también ha sido evaluada como válida y confiable en otros aspectos de promoción y prevención como por ejemplo en la salud dental39 y en estudios masivos en la Unión Europea40.

En el área de la salud cardiovascular, el desafío para los profesionales de la salud es detectar precozmente individuos en riesgo; desarrollar programas que permitan al sujeto conocer sus factores de riesgo cardiovascular, comprender su significado patológico y el beneficio de adoptar conductas saludables, así como ayudarlo eficazmente a concretar el beneficio.

En el análisis de los datos nacionales, llama la atención el alto porcentaje de personas que no conocen sus valores de presión arterial, colesterol y glicemia, cuando corresponden a evaluaciones frecuentes como por ejemplo la presión arterial en la consulta o la glicemia en los controles de embarazo y en el estudio preoperatorio. Para mejorar esto es necesario que su control sea aún más frecuente y entregar a las personas sus valores, explicándoles si son o no normales; muchas veces sólo le decimos que es normal, pero no le entregamos sus cifras.

Se debe estimular a que en todo contacto que tenga el individuo con el equipo de salud, sean evaluados sus factores de riesgo cardiovasculares modificables tales como presión arterial, glicemia, índice de masa corporal, entre otros. Esto permitiría hacer un diagnóstico precoz y adoptar medidas terapéuticas, lo que es especialmente importante para la hipertensión arterial, en que existe alta prevalencia, bajo diagnóstico y baja adherencia al tratamiento.

Para el éxito de este desafío preventivo se requiere además de la activa participación de los estamentos gubernamentales, de las organizaciones prestadoras de salud públicas y privadas, y de políticas de salud destinadas no sólo a la curación sino también a la prevención de enfermedades crónicas, como la enfermedad cardiovascular.

 

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Correspondencia a: María Teresa Lira C. Waterloo 362, Las Condes. Fono: 2116271. Fax: 6344023. E mail: tlira@puc.cl

Recibido el 29 de septiembre, 2004. Aceptado el 7 de abril, 2005.

 

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