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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.134 n.3 Santiago mar. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006000300019 

 

Rev Méd Chile 2006; 134: 385-390

Medicina Basada en Evidencia

 

Cómo transmitir la evidencia a los pacientes: El médico como comunicador de riesgo

Communicating evidence to the patients: Physicians as risk communicators

 

Philippa Moore1,2, Solange Rivera M1,2, Javiera Corbalán P1.

1Unidad de Medicina Basada en Evidencia, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Departamento de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


En artículos previos hemos entregado nociones generales acerca de la Medicina Basada en Evidencia (MBE): sugerencias sobre cómo formular preguntas, llevar a cabo búsquedas, realizar un análisis crítico de la literatura y aplicar los resultados a nuestros pacientes1,2. Todos estos aspectos están centrados en cómo el médico puede utilizar la mejor evidencia disponible para disminuir la incertidumbre frente a una situación clínica. En este artículo nos referiremos al proceso de entrega de información, pilar fundamental de la relación médico-paciente, y a su relevancia en relación a los resultados de la práctica clínica.

La relación médico-paciente y la medicina en su totalidad, han evolucionado3. Cambios sociales de las últimas décadas, como el mayor nivel educacional y el mayor acceso a la información, entre otros, se han traducido en una pérdida de la influencia normativa que tenían los médicos. Los pacientes son más activos y demandantes en la recepción de la información4. En consecuencia, la transmisión de información clínica cobra una importancia cada vez mayor entre profesionales y usuarios de las ciencias de la salud.

¿CUÁNTA INFORMACIÓN ENTREGAN LOS MÉDICOS A SUS PACIENTES?

La comunicación clínica representa hoy uno de los aspectos fundamentales de la atención en todas las áreas de la medicina. Supone precisamente el método a través del cual dicha atención se produce y son ya muchos los estudios bien diseñados que muestran que una comunicación clínica efectiva afecta de forma positiva al proceso diagnóstico-terapéutico5. Sin embargo, los médicos entregan poca información a sus pacientes y éstos quisieran saber más6-9. Análisis de entrevistas médicas han mostrado que la discusión acerca del plan de tratamiento suele ocupar en promedio no más de 5% de la entrevista10,11 (de los 20 min que estamos con el paciente sólo dedicamos 1 min para discutir el plan de manejo con él) y aproximadamente en 20% de los casos se entregan las indicaciones sin discutir el plan de tratamiento12.

¿NECESITAN MÁS INFORMACIÓN LOS PACIENTES?

Los resultados de los primeros estudios, sobre los factores cognitivos involucrados en la relación médico-paciente, fueron inicialmente interpretados a favor de no gastar mucho tiempo en explicar o discutir el plan de manejo, asumiendo que los pacientes retenían poca información y que si se entregaban muchos detalles retenían aún menos13. Contradiciendo esta interpretación, Tuckett demostró que sólo 10% de los pacientes falla en recordar todos los puntos claves que el médico le ha entregado y que cerca de 80% manifestó encontrarse insatisfecho con respecto a la cantidad de información recibida y desearía recibir más detalles14.

Algunos estudios muestran una asociación entre la entrega de información y una mayor satisfacción del paciente. La entrega de información se asociaría también a la mejora de algunos outcomes clínicos, tales como mejoría de síntomas, niveles de presión arterial, glicemia y requerimiento analgésico postoperatorio12,15,16. Esta evidencia realza la necesidad de incorporar esta variable a la práctica médica habitual, con el fin de optimizar los resultados buscados.

EL ROL DEL MÉDICO COMO COMUNICADOR DE EVIDENCIA


La MBE se ha convertido, para muchos, en una excelente herramienta para la toma de decisiones y el transmitir la información obtenida al paciente sitúa al médico en el rol de comunicador de riesgo. El paso crucial en la entrega de información ocurre durante la interacción médico-paciente, donde un individuo (médico) interpreta y explica los datos clínicos a otro individuo (paciente). ¿Cuál es la mejor forma de entregar tal información?

En artículos anteriores hemos mostrado cómo evaluar la eficacia de una intervención y cómo aplicar estos resultados a un paciente determinado17,18. Imagine ahora que usted recibe a la señora R.M.C, de 50 años, hipertensa recién diagnosticada y quiere discutir con ella el manejo farmacológico de su hipertensión aplicando la evidencia existente.

¿De qué sirve que la mejor evidencia disponible sugiera que el medicamento A es mejor que el medicamento B para iniciar la terapia, si la paciente no entiende las consecuencias de su enfermedad, o prefiere tomar el medicamento B que se promociona en televisión? ¿Tiene importancia la manera en que le entregamos la información?

La tarea del médico no es meramente técnica, ya que, además de saber evaluar la literatura científica, debe explorar el significado de salud del paciente, incluyendo una evaluación de cuánta información quiere recibir éste y ofrecer un plan de manejo basado en ambos aspectos15. La noción de que las decisiones varían de circunstancia en circunstancia y de paciente en paciente recibe cada vez mayor atención. En este sentido, el estilo y método comunicacional cobran importancia porque pueden afectar el mensaje que el paciente recibe y, a su vez, influenciar las decisiones de éste19-21.

EXPLICANDO RIESGOS

En la práctica diaria los médicos se enfrentan frecuentemente con situaciones de incertidumbre, que requieren una evaluación de los beneficios y efectos adversos de las distintas opciones por parte del tratante y el paciente. Es así como se acuña el concepto de Comunicación de Riesgo, definido como un intercambio bidireccional de información y opinión, acerca del riesgo, que lleva a un mejor entendimiento y toma de decisiones en el manejo de una situación clínica22.

En este proceso nos encontramos con algunos obstáculos, como los problemas derivados del uso del lenguaje, ya sea al utilizar modalidades verbales o numéricas. Términos cualitativos como "infrecuente", "raro", "habitual", pueden tener un significado distinto, dependiendo del paciente o el contexto en el que se presenta el riesgo. Por ejemplo, la palabra «raro» suele ser interpretada como una probabilidad cercana al 24% por los pacientes y de 5% por los médicos, mientras que «frecuente» se interpreta de modo similar por ambos23,24. La interpretación de información numérica también es muy variable. Algunos autores han demostrado que ésta variará según como esté expresado un riesgo: la descripción de proporciones («1 de cada 10 mujeres tendrá cáncer de mama») es considerado más orientado al paciente que las probabilidades («tener 10% de probabilidad de presentar cáncer de mama»), consideradas más difíciles de entender25. Sin embargo, el uso de proporciones tiende a producir el efecto de que el paciente atribuye el riesgo a otros, o sea, asume que está en el grupo sano26. Otros aspectos, como la edad, la cultura y el nivel educacional también pueden afectar la interpretación18,27.

La manera en la que se presenta la información sobre riesgo es otra variable a considerar. Un mismo dato se puede presentar de distintas formas, por ejemplo, al entregar cifras en función de mortalidad o sobrevida. Se ha observado que explicar los posibles daños facilita la aceptación de exámenes preventivos más que explicar los beneficios potenciales; y en pacientes que deben decidir por opciones de tratamiento más arriesgadas, resaltar las posibilidades de sobrevida es más persuasivo que mencionar las posibilidades de muerte20. Con el fin de evitar el sesgo derivado de la opinión del tratante, el cual puede no ser conciente, se sugiere presentar los datos de ambas maneras. También el orden en que se entrega la información y el material visual utilizado influye en la percepción del mensaje. Figuras humanas o caras serían más entendibles que gráficos y, si se usan gráficos, los gráficos de barras verticales son preferidos a los de barras horizontales27.

La transmisión de la información se complica más aún al incorporar algunos conceptos de MBE, como las medidas de efecto.

Términos como reducción de riesgo relativo (RRR), reducción de riesgo absoluto (RRA) y número necesario para tratar (NNT) han sido sindicados como los más importantes indicadores del significado clínico de una intervención terapéutica. Diversos estudios han demostrado que la información entregada en forma de riesgos relativos es más persuasiva que en forma de riesgos absolutos y que esto explicaría la preferencia de los pacientes por esta medida de efecto. Por otra parte, algunos autores han sugerido que presentar la información usando términos relativos es equívoco y exagera los resultados positivos, sobre todo si los beneficios absolutos son escasos o la intervención es a largo plazo18,28. Cifras absolutas o NNTs son difíciles de entender por los pacientes y suelen ser interpretados por éstos como «probabilidades remotas»18,29-32. Además, es difícil conciliar evidencia basada en estudios poblacionales con el cuidado de individuos que tienen necesidades, preocupaciones y expectativas únicas. Muchos de los outcomes que le importan al paciente, para la toma de decisiones, son subjetivos e intangibles (morir con dignidad, adecuada calidad de vida) y los pacientes valoran más la información individualizada que conocer riesgos poblacionales generales.

Una revisión sistemática sobre métodos de presentar evidencia clínica a los pacientes concluyó que falta evidencia sobre este tema. Basándose en literatura general sobre comunicación y en su propia experiencia clínica, los autores establecieron algunas recomendaciones sobre cómo comunicar la evidencia a los pacientes15 (Tabla 1). Otra estrategia para comunicar riesgo, descrita por Paling, es conocida como CARE33 (Tabla 2).

Tabla 1. Pasos para la discusión de evidencia médica con los pacientes9

Comprender las vivencias y expectativas del paciente: Debiera realizarse una rápida, pero rutinaria, exploración de los miedos, ideas y expectativas del paciente (y su familia) acerca de una situación clínica, antes de discutir la evidencia médica, a fin de incorporar estas visiones a la toma de decisiones.

Construir una alianza con el paciente: Incluir expresiones de empatía y entendimiento, verbalizando emociones, para fortalecer la confianza.
Entregar la evidencia disponible, incluyendo una discusión balanceada sobre las incertidumbres: Hacer comparaciones con riesgos «de todos los días» o con situaciones familiares ayudan a la comprensión de la información. Anticipar dudas críticas.
Entregar recomendaciones médicas: Después de integrar la evidencia con los valores del paciente.
Evaluar la comprensión y grado de acuerdo de parte del paciente: Teniendo en cuenta la complejidad del tema tratado.

Tabla 2. Estrategia CARE para comunicar riesgo22

Citar el riesgo basal en términos generales: Favorezca el uso de proporciones más que probabilidades.
Agregar a la explicación (en términos descriptivos) probabilidades estimadas de outcome negativos y positivos: Si está entregando información para favorecer una intervención preventiva, use términos en relación a los daños a evitar. Si está entregando información para favorecer un tratamiento, prefiera el uso de términos en función de sobrevida o ganancias.
Reforzar efectividad con representaciones gráficas: Uso de figuras humanas y, si usa gráficos, idealmente de barra.
Expresar aliento y esperanza.

No existe un abordaje único que sirva para todos los pacientes. Por esto, los médicos requieren de una variedad de técnicas para comunicar la evidencia acerca de diagnóstico, tratamiento, riesgo y pronóstico, así como distintas maneras de verificar que la información ha sido comprendida. Lamentablemente, hay pocos estudios que aportan evidencia de buena calidad acerca de la manera más apropiada en que los médicos pueden incorporar la transmisión de evidencia clínica en la práctica diaria y no existe consenso acerca de los métodos más apropiados para entregar la información15,34,35.

Una consecuencia interesante de intercambiar información con los pacientes es la de entregarles el poder de tomar sus propias decisiones o, al menos, de participar activamente en el proceso, lo que conlleva compartir las consecuencias. Si los pacientes esperan y se espera de ellos que tomen esas decisiones, la carga de la responsabilidad por aceptar la incertidumbre también será compartida. El aumento de la participación de los pacientes en la toma de decisiones en el cuidado de su salud, modalidad de relación médico-paciente llamada toma de decisiones compartidas, está asociado con mayor confianza en la decisión tomada, mayor satisfacción con la atención recibida, mayor adherencia a los planes médicos, disminución de los costos de tratamiento y finalmente mejor calidad de vida y menor mortalidad15,16,36-38.

EN RESUMEN

La comunicación de los riesgos de enfermedades y tratamientos es central en la relación médico-paciente y es un determinante esencial de la satisfacción de este último.

Contamos con información limitada acerca de la forma más adecuada de presentar y discutir los riesgos y beneficios del cuidado de salud de un individuo.

Futuras investigaciones ayudarán a definir los mecanismos óptimos para incorporar la transmisión de evidencia a la práctica clínica. Actualmente, la combinación de técnicas cuantitativas y cualitativas, sumada a la presentación gráfica de los datos, pareciera ser lo más útil para explicar riesgos a los pacientes.

Cómo y cuánta evidencia entregar a los pacientes y sus familias dependerá del tipo de información, del médico, del paciente y su entorno. La discusión de la evidencia será más necesaria cuando el tema es importante para el paciente, cuando la evidencia es ambigua o los outcomes inciertos o cuando la evidencia es clara pero el paciente o su familia difieren sustancialmente del médico en su interpretación.

El desafío entonces, consiste en transmitir el mensaje al paciente de manera que, si éste lo desea, pueda participar en forma más activa en la toma de decisiones.

 

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Correspondencia a: Dra. Philippa Moore. E-mail: pmoore@med.puc.cl

 

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