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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.134 n.4 Santiago abr. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006000400006 

Rev Méd Chile 2006; 134: 441-446

Artículo de Investigación

 

Coma anóxico-isquémico en 46 pacientes. Evolución a treinta días y su relación con los reflejos de tronco

The absence of brainstem reflexes does not predict short term mortality in anoxic ischemic coma

 

Luis Lay-Son R1,2, Patricio Varas F1.

1Hospital Barros Luco-Trudeau, Universidad de Santiago de Chile. 2Hospital Parroquial de San Bernardo, Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


Background: Anoxic-ischemic coma has a poor outcome with a high rate of mortality and morbidity. Therefore, clinical predictors of prognosis are needed for therapeutic decision-making. Patients and methods: Prospective analysis of 46 patients, 31 male, age range 19-85 years, with anoxic-ischemic coma following cardiac arrest. All the patients included in our study remained comatose with a Glasgow Coma Scale (GCS) score of six or less points, after their stabilization in the Intensive Care Unit. They were evaluated clinically using the pupillary light reflex, corneal reflex and vestibulo-ocular reflex testing, induced by caloric stimulation with cold water. Survival was evaluated using life tables. All patients were followed until the thirtieth day after the anoxic-ischemic event. Results: Thirty five patients (76%) died within the next twenty-nine days, 8 patients (18%) reached the vegetative state, 2 patients (4%) achieved a recovery with disability, and only 1 patient (2%) was discharged without sequelae. One day, five and 30 days survival rates were 89, 53 and 29%, respectively. The abolition of all brainstem reflexes was not a predictor of mortality. Conclusion: Thirty day survival in this group of patients was 29% and the absence of brainstem reflexes was not a predictor of mortality.

(Key words: Brain ischemia; Brain stem; Coma; Hypoxia, brain)


El coma anóxico-isquémico posterior a un paro cardiorrespiratorio (PCR) de causa médica tiene peor pronóstico en comparación con el coma de origen traumático o secundario a un traumatismo encéfalo craneal1-3. La aplicación de técnicas de resucitación cardiopulmonar (RCP) y la optimización del manejo de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), ha permitido rescatar pacientes que han sufrido PCR. Sin embargo, se mantiene una alta tasa de mortalidad, que oscila entre 50 y 90%, provocada en las primeras semanas por complicaciones pulmonares o cardíacas, incluso en pacientes que han sufrido PCR intrahospitalario o que han sido tratados en una UCI4-7. En cuanto a los casos que sobreviven, la evolución también es poco favorable, pues se asocia a un elevado índice de discapacidad que les impide reanudar su vida en las condiciones previas; menos de 20% logra un grado de recuperación similar a su estado basal y alrededor de 55% de éstos quedan con una discapacidad severa, aun después de ser sometidos a terapia de rehabilitación integral8,9. La determinación precoz del desenlace posterior a la RCP es de suma relevancia, atendiendo los aspectos médicos, éticos, legales económicos y sociales derivados de esta situación, que afectan al paciente y su familia por la incertidumbre de la recuperación, al equipo médico por la dedicación requerida y al servicio de salud por el alto costo implicado en la atención. De ahí que se ha intentado -sin éxito- diseñar un método útil para predecir con exactitud el pronóstico de estos pacientes mediante estudios clínicos, electrofisiológicos, imagenológicos, y de variables de laboratorio10-15.

El presente trabajo tuvo dos objetivos: primero obtener una experiencia local en cuanto a la calidad de supervivencia en pacientes que han sufrido un coma anóxico-isquémico y, segundo, evaluar si la ausencia total de los reflejos troncoencefálicos durante la evolución se comportaba como un parámetro determinante de desenlace fatal al cabo de los treinta días.

PACIENTES Y MÉTODO

Este estudio se realizó en los hospitales Barros Luco-Trudeau y Parroquial de San Bernardo, ubicados en el área sur de Santiago, con un protocolo prospectivo que contempló los siguientes criterios de inclusión: pacientes que sufrieron un PCR de causa general sistémica, no neurológica ni traumática, que luego de ser recuperados mediante maniobras de RCP lograron estabilización hemodinámica y permanecieron al menos durante 4 h en coma, con un puntaje igual o menor de 6 en la Escala de Glasgow (EG)16. Se usó esta escala por su uso masivo y menor variabilidad interobservador, y este puntaje como línea de corte puesto que refleja un grado de depresión de conciencia comparable al estado de coma. Los pacientes seleccionados fueron sometidos a evaluación de los reflejos del tronco encefálico: fotomotor, corneal y vestíbulo-ocular inducido mediante estimulación calórica laberíntica con agua fría, unilateral, alternada. Se privilegió este método de evaluación dada su mayor precisión en relación a los movimientos oculocefálicos2. A todos los pacientes se les efectuó un seguimiento en los 30 días posteriores al PCR para observar el estado neurológico alcanzado y se determinó una curva de sobreviva de acuerdo al método de Kaplan-Meier.

RESULTADOS

Un total de 46 pacientes cumplieron con los requisitos estipulados y se les analizó las variables generales: edad, sexo, patología de base, causa y lugar del PCR y las variables específicas, que eran los reflejos de tronco. El grupo se distribuyó de acuerdo al sexo en 31 hombres (67%) y 15 mujeres (33%), con una mediana de 56,5 años (rango 19-85). Según el sitio de ocurrencia del evento, 70% (n=32) de los pacientes presentaron el PCR al interior del recinto asistencial. Las patologías que originaron el PCR se detallan en la Tabla 1, apreciándose que 70% correspondió a causas cardíacas y respiratorias. En cuanto al momento en que se les realizó la evaluación clínica, en 54% de los pacientes acaeció dentro de las 24 h, en 83% a las 48 h, en 91% antes de las 72 h y en el 100% al cabo de las siguientes 120 h. El análisis clínico reveló la siguiente distribución de acuerdo al puntaje en la EG: 3 puntos: 25%; 4 puntos: 41%; 5 puntos: 23% y 6 puntos: 11%. De acuerdo a la evaluación de los reflejos de tronco encefálico, 75% tenía reflejo fotomotor presente, 41% reflejo corneal y 62% tenía respuesta vestíbulo ocular conservada. Al cabo de 30 días de ocurrido el PCR, hallamos una mortalidad global de 76% (n=35) y una supervivencia de 24% (n=11). De los sobrevivientes, 8 pacientes quedaron en estado vegetativo (EV), 2 fueron dados de alta con algún grado de secuelas y solamente 1 paciente egresó con recuperación ad integrum. La mortalidad global de acuerdo al puntaje en la EG mostró una diferencia entre los puntajes extremos de 3 y 6 puntos. Pacientes con puntaje de 3 puntos tuvieron 91% de mortalidad, con 4 puntos 61%, con 5 puntos 90% y con 6 puntos 60%. La mortalidad acumulada global mostró que el desenlace fatal aconteció en 50% de los pacientes al cabo de los tres primeros días y en más de 75% en los primeros siete días. Al analizar la curva (Kaplan-Meier) de supervivencia global que incluye a todos los pacientes, se observa que la probabilidad de sobrevivir más allá de 1 día es de 88,9%, más de 5 días es 53,3%, y más de 30 días cae a 28,8% (Figura 1). Se obtuvo dos subgrupos de pacientes de 15 y 8, respectivamente, de acuerdo a la presencia o ausencia simultánea de los tres reflejos troncoencefálicos: fotomotor, corneal y vestíbulo-ocular. Estos dos subgrupos fueron analizados mediante la curva de Kaplan-Meier con el objeto de poder dirimir si estas variables agrupadas podían actuar como un parámetro predictivo del pronóstico, ya sea en uno u otro sentido (Figura 2). Aunque en el subgrupo caracterizado por la presencia de los 3 reflejos, la posibilidad de una supervivencia mayor a 30 días es de 41,2% contra 25% del otro subgrupo, esta diferencia no es estadísticamente significativa de acuerdo al test Log-Rank.


Figura 1. Curva de supervivencia global. La posibilidad de sobrevivir más allá de 30 días es 28,8%.

Figura 2. Curva de supervivencia según la presencia o ausencia de los reflejos de tronco: La comparación de las curvas de sobrevida mediante el test Log-Rank, arroja un valor p=0,4566: no hubo diferencias significativas en la distribución de la sobrevida entre ambos grupos.

DISCUSIÓN

El coma inducido por una injuria anóxica-isquémica cursa en la mayoría de los casos hacia una evolución desfavorable. Al revisar la literatura encontramos que el pronóstico ha sido evaluado en relación a:

I. Estado previo al PCR, como la edad y la enfermedad de base. La edad avanzada, especialmente sobre los 70 años, se relaciona con un mal pronóstico, aunque no tendría valor predictivo por sí sola17. La enfermedad de base, según algunos autores, no tendría valor predictivo18, pero otros investigadores estiman que la diabetes mellitus, la historia de falla cardíaca congestiva, la insuficiencia renal, sepsis, los pacientes quirúrgicos en estado crítico o con falla aguda orgánica, se asocian a un peor pronóstico7,19-21.
II. Factores presentes al momento del PCR, como la latencia y duración de las maniobras de resucitación y el lugar del PCR. Una latencia mayor a 5 min en iniciar la resucitación sugiere mal pronóstico19. En cuanto al lugar del PCR, si éste se produce en el hospital existiría más posibilidad de sobrevivir que si ocurre fuera de un recinto asistencial22. No obstante, algunos estudios sugieren que aquellos pacientes resucitados en una UCI asumen un pésimo pronóstico, debido a la falla multiorgánica y sus múltiples complicaciones23. En nuestro trabajo, el subgrupo sometido a RCP en el hospital tuvo una mortalidad de 84% en comparación al 58% del subgrupo de pacientes resucitados fuera del recinto hospitalario. La duración de las maniobras indica que si el procedimiento de resucitación sobrepasa 15-20 min se correlaciona con peor pronóstico7,19,24.
III. Estado posterior al PCR, tales como la evaluación clínica, marcadores bioquímicos, electroencefalografía (EEG), potenciales evocados somatosensitivos (PESS). En lo que respecta a la evaluación clínica, los factores que orientan a un desenlace favorable son la recuperación rápida del coma dentro de las primeras horas y la presencia de reflejos troncales, aunque ningún signo clínico es capaz por sí solo de tener un papel predictivo en forma aislada15. Los pacientes que se mantienen en coma después de 48 h tienen una mortalidad de 77%; cuando el coma se prolonga por más de 3 días, la recuperación es muy rara25,26. En cuanto a la recuperación funcional, en el estudio de Levy6 solamente 2 de 57 pacientes luego de 3 días en estado comatoso recuperaron función independiente y después de 7 a 14 días, ningún paciente fue capaz de conseguir autonomía. En pacientes con PCR fuera del hospital, la deficiencia en alcanzar el estado de alerta -definido por la presencia de lenguaje comprensible y la obediencia de órdenes- se asocia a una elevada mortalidad y a un período de sobrevivencia menor a 4 días27, en cambio, la obtención del alerta es un signo de buen pronóstico y sucede generalmente en los tres días consecutivos al evento28. La presencia de lenguaje a las 24 h es sinónimo de una recuperación completa29. Zanderbergen30 analizó el resultado precoz en un grupo de 172 pacientes, obtenidos de varios estudios, concluyendo que al cabo de 28 días, 27% de los pacientes estaba conscientes, 9% seguía inconsciente y 64% había fallecido; la posibilidad de sobrevida no se modificaba después de 7 días de la resucitación cardiopulmonar. Estas cifras se asemejan a lo obtenido en nuestro estudio, en que la posibilidad de sobrevida mayor a los 30 días fue de 28,8% y 75% de las muertes acontecen a los 7 días. En relación a los reflejos de tronco encefálico, su preservación no necesariamente predice un desenlace favorable. Según Rothstein31, 65% de sus pacientes que conservaban sus reflejos en la evaluación a las 6 h posteriores al evento anóxico, fallecieron sin lograr despertar. La ausencia de reflejos de tronco encefálico se asocia claramente a un peor pronóstico12,32. La ausencia del RFM al momento inicial del examen se asocia a mal pronóstico general6, el 90% de los pacientes sin reflejo corneal a las 24 h fallece27, la abolición del reflejo vestíbulo-ocular se asocia a pronóstico ominoso y en un estudio de pacientes en coma de diversas causas la ausencia combinada de VOR y RFM determinó 100% de mortalidad2. En nuestro trabajo, el análisis de la presencia o ausencia simultánea de los reflejos fotomotor, corneal y vestíbulo-ocular, reveló una tendencia a mayor posibilidad de supervivencia en el subgrupo con preservación de estos reflejos, pero no tuvo significado estadístico. Por otro lado, la ausencia total de estos reflejos no se correlacionó con 100% de mortalidad al cabo del período de seguimiento.

La presencia de status epiléptico generalizado, tónico-clónico o mioclónico, se asocia a mayor dificultad en la recuperación de la conciencia33,34. Al analizar los estudios que han utilizado marcadores bioquímicos como la enolasa neurona específica, LDH, la GOT y la isoenzima creatinkinasa, se ha encontrado que esta última sería de mayor precisión pero en términos generales tendría menor valor predictivo que los potenciales evocados35. En el EEG, la presencia de coma alfa se asocia en forma frecuente a la encefalopatía anóxica pero no tiene utilidad pronóstica. La ausencia de actividad eléctrica cortical a las 24 h se asocia a un resultado ominoso pero no logra ser considerada como un elemento predictor categórico36,37. La ausencia bilateral de los PESS pronostica muerte sin lograr el despertar entre 73 y 100%, con una especificidad de 100% a los 7 días12,38. La imagenología a través de la RM puede jugar un rol diagnóstico y pronóstico. En un estudio realizado en 10 pacientes usando la técnica de Flair se encontraron alteraciones difusas en la corteza parietal, frontal, tálamo, hipocampo y cerebelo. En ninguno de los pacientes con alteración de señal en la corteza se logró recuperación de mejor calidad que una discapacidad severa39.

De nuestro estudio podemos inferir que si el paciente se mantiene en coma luego de 4 h de la RCP el pronóstico global es malo a corto plazo; que los pacientes con ausencia de los 3 reflejos de tronco tienden a presentar un resultado menos favorable que aquellos con preservación de éstos. Sin embargo, la ausencia total de reflejos de tronco encefálico no se correlaciona con un desenlace fatal en 100% de los casos al cabo de 30 días, fallando en su utilidad como un elemento absoluto de predicción, al menos en el corto plazo. A pesar de las limitaciones que presenta este trabajo esperamos que pueda servir de orientación o motivación para realizar estudios que contemplen mayor número de pacientes o apoyo tecnológico, aunque pensamos que la evaluación clínica sigue siendo lo más relevante a la hora de tomar decisiones.

 

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Agradecimiento

Los autores expresan su agradecimiento al Dr. Daniel Galdámez P, por sus valiosas sugerencias en el aspecto estadístico.

 

Correspondencia a: Dr. Luis Lay-Son R. San Francisco 3097, San Miguel, Santiago-Chile. Fonos: 2-3948941-3948942. Fax: 2-3948941. E mail: llay-son@usach.cl

Recibido el 13 de junio, 2005. Aceptado el 12 de septiembre, 2005.

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