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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.134 n.6 Santiago jun. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006000600002 

 

Rev Méd Chile 2006; 134: 679-688

Artículos de Investigación

 

Evaluaciónde costo-efectividad de la vacuna anti-rotavirus en Chile

Potential cost effectiveness of a rotavirus vaccine in Chile

 

Dagna Constenla1, Miguel O'Ryan2, María S Navarrete3, Lynn Antil1, Richard D Rheingans1.

1Department of Global Health, Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, GA, USA. 2Programa de Microbiología y Micología, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 3GlaxoSmithKline Biologicals, Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Background:Cost effectiveness studies are essential to assess the real value of interventions with preventive or therapeutic objectives. Aim: To assess the theoretical cost-effectiveness of a vaccine against rotavirus in Chilean children of less than five years of age. Material and methods: An economic model was developed based on information on disease incidence, health care costs associated with treatment and the effectiveness and costs of vaccination. Net disease and vaccination costs were estimated from the health system perspective and were compared with life years and disability-adjusted life-years (DALYs) gained using a 3% discount rate. Local administrative and accounting hospital data and vaccine efficacy data were used to estimate healthcare costs and cost-effectiveness of vaccination. Results: A rotavirus vaccination program would prevent 10 deaths due to rotavirus gastroenteritis, 6,245 related hospitalizations and 41,962 outpatient visits during the first five years of life, per vaccinated cohort. For every 1,000 children born, the healthcare service spends US$15,077 on treatment of gastroenteritis. From the healthcare perspective, vaccination would yield a cost-effectiveness ratio of US$11,261 per DALY when the price of the vaccine is US$24 per course. Conclusions: Rotavirus vaccine can effectively reduce the disease burden and healthcare costs of rotavirus gastroenteritis and can be a cost-effective investment compared to other options.

(Key words: Cost-benefit analysis; Rotavirus; Rotavirus vaccines)


Los estudios de impacto económico y de costoefectividad son instrumentos cada vez más utilizados por los diferentes agentes tomadores de decisiones en el ámbito de la salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda, en su Informe Sobre la Salud en el Mundo1, la realización de estudios de costo-efectividad, con el fin de identificar intervenciones orientadas a prevenir los principales riesgos que amenazan a la salud y así, priorizar las intervenciones más costo-efectivas y accesibles. El Ministerio de Salud de Chile desde la década 1990-99, ha demostrado su interés en utilizar estas herramientas2 y reconoce, en su más reciente publicación, que a pesar de sus limitaciones, los análisis de costo-efectividad representan un avance en términos de racionalidad y transparencia, además de una ayuda a la toma de decisión respecto de las políticas de salud3.

La principal dificultad en la realización de los estudios de impacto y de costo-efectividad de intervenciones sanitarias, es la disponibilidad de la información necesaria para alimentar el modelo (las entradas). Por lo que, en ausencia de estimaciones detalladas y fiables de los parámetros epidemiológicos y de costos que el modelo requiere, es muy difícil llegar a conclusiones que satisfagan a los eventuales usuarios. En Chile, la enfermedad asociada a rotavirus (RV) ha sido estudiada durante los últimos 25 años, desde el punto de vista virológico, clínico y epidemiológico, lo que la hace un buen objeto para una evaluación de costo-efectividad. La perspectiva no lejana de una vacuna que consiga prevenir sus manifestaciones más severas, es otro elemento que justifica el presente estudio.

El impacto de la infección por RV como causa de gastroenteritis (GE) severa ha sido estudiado recientemente en la región de Latinoamérica, incluyendo Chile4-5. El estudio prospectivo5, realizado en un hospital público de la Región Metropolitana, permitió estimar el impacto del RV como causa de consulta de urgencia y de hospitalización durante un período de dos años en niños menores de 3 años de edad. En este estudio la GE causó más de 5% de las consultas de urgencia y hospitalizaciones totales y se asoció con RV en 34 y 47% de ellas, respectivamente.

Otro estudio prospectivo reciente (información no publicada) estimó la importancia de la GE severa (definida como GE que requiere hidratación endovenosa o que lleva a hospitalización) en la población menor de 3 años de edad asignada a comunas seleccionadas de Valparaíso-Viña del Mar y de Concepción-Talcahuano. La incidencia mensual de GE severa por RV por 100.000 niños menores de tres años fue de 160 para Valparaíso y Viña del Mar y 87,8 para Concepción y Talcahuano. Rotavirus fue detectado en 50% de estas GE severas.

El presente estudio evalúa el potencial de costo-efectividad de la vacuna anti-rotavirus en la población chilena menor de 5 años de edad. Teniendo en cuenta información epidemiológica reciente de RV y proveniente de fuentes nacionales, además de datos demográficos, financieros e información recolectada sobre el uso de los recursos sanitarios y sus costos, consideramos que los resultados presentados en este trabajo pueden aportar para un eventual debate, sobre el uso de una vacuna anti-rotavirus en Chile. Este estudio forma parte de un proyecto mayor, llevado a cabo en diferentes países de la región (información no publicada), en el cual se consultaron diversas fuentes de información con cobertura regional.

Material y método

Diseño general. Se aplicó un modelo económico fundamentado en los principios del análisis de costo-efectividad, comparando la implementación de un programa de vacunación anti-rotavirus con la estrategia alternativa que sería no vacunar y tratar la enfermedad por RV según la práctica clínica estándar en la población infantil chilena. El universo de estudio lo constituyó una cohorte teórica anual de nacidos vivos observada hasta los cinco años de edad. En Chile, la cohorte de nacidos vivos en el año 2003 fue de 286.000 niños6.

El análisis consideró, para el cálculo de incidencias y de costos, la existencia de dos sistemas de salud principales en Chile, a saber, el sistema público (Fonasa) y el sistema privado (Isapre/Otros) a los cuales se encuentran afiliados 72% y 28% de la población, respectivamente7.

El potencial de costo-efectividad se evaluó utilizando la variable «años de vida ajustados por discapacidad» (AVADs). Esta variable considera el impacto de una determinada enfermedad en la pérdida de años de vida (en caso de muerte asociada al evento) y en su impacto en la calidad de vida (período de tiempo que el paciente vive con una discapacidad asociada al evento). Para el caso de RV, en donde no suelen haber secuelas, los AVADs están dados por los casos de muerte prematura que se asocian a la enfermedad. También se evaluó la razón costo-efectividad utilizando variables concretas, incluyendo muertes, hospitalizaciones y consultas médicas evitadas.

El análisis de costo-efectividad se realizó desde la perspectiva del sistema de salud, por lo que sólo se han incluido los costos directos médicos (medicación, días de hospitalización, pruebas de laboratorio, consultas médicas y otros procedimientos médicos relevantes). Para estimar los costos de cada intervención se utilizó el método de costeo por actividad, mediante el cual se identifican y costean los insumos, los procesos de atención, y se estiman los costos promedio por caso.

Los costos y beneficios del programa de vacunación se actualizaron para el año 2003 utilizando una tasa de descuento de 3%. Todas las unidades monetarias fueron expresadas en dólares estadounidenses de 2003 a una tasa de cambio de 691,43 pesos chilenos por dólar estadounidense8.

Las variables incluidas en el modelo se resumen en la Tabla 1.


Cálculo de incidencia y mortalidad por RV. Los casos hospitalarios se estimaron de acuerdo con la publicación nacional más reciente5, que estimó el número de hospitalizaciones causadas por RV en niños menores de tres años a nivel nacional. Asumiendo que 2% de las hospitalizaciones por GE ocurren entre las edades de 3-5 años9-12, se ajustó el riesgo de hospitalización por RV para niños menores de cinco años, obteniéndose un riesgo acumulado de 0,028. Esto se traduciría en una tasa acumulada de 28 hospitalizaciones por RV por cada 1.000 niños menores de cinco años.

El cálculo de consultas médicas se basó en dos fuentes. La primera, del mismo trabajo mencionado5, estimó un total de visitas médicas efectuadas en servicio de emergencia causadas por RV en niños menores de tres años. Ajustando de la misma manera, se calculó un riesgo acumulado de 0,186 visitas médicas de emergencia causadas por RV en menores de 5 años. La segunda fuente entrega datos provenientes de estadísticas oficiales del Ministerio de Salud13 e indica que durante las semanas epidemiológicas 0 a 53 se observó una incidencia acumulada de consultas ambulatorias de consultorio por GE igual a 102 por 1.000. Asumiendo que 11% de las consultas ambulatorias de consultorio son causadas por RV (O'Ryan M, Vallebuono C, comunicación personal) se llega a un riesgo total acumulado de 0,016 consultas ambulatorias por GE por RV en niños menores de cinco años. La sumatoria de los riesgos estimados por ambas fuentes (consultas en emergencia y consultorios) generó un riesgo acumulado de 0,202 (0,186 + 0,016) visitas médicas por RV en niños menores de cinco años.

Los datos de muertes por GE provienen de la base de datos de mortalidad de la OMS14, vigente para el año 1999. Según esta fuente, se reportaron 25 muertes causadas por infecciones intestinales en niños chilenos menores de cinco años. Esto generó una tasa de mortalidad asociada a infecciones intestinales de 10 por 100.000 niños menores de 5 años. En ausencia de información sobre la letalidad específica de RV se consideró razonable asumir que, al igual que las GE hospitalizadas, RV podría contribuir con 47% de las muertes por infecciones intestinales, estimándose así un riesgo acumulado de 0,00005 muertes por RV en niños menores de cinco años.

AVADs. La efectividad medida en términos de AVADs se calculó a partir de información sobre la esperanza de vida al nacer y al cumplir el primer año de vida, la cual según estimaciones del Sistema Estadístico y de Informática de la OMS, corresponde a 76 años y 75,7 años, respectivamente15. Esta variable también se calculó en base a un promedio ponderado de años de vida ajustados por discapacidad proveniente del estudio global de carga de enfermedad16 y las guías de costo-efectividad desarrolladas por la OMS17. Asimismo se consideró que la enfermedad por RV tiene una duración estimada de seis días18.

Eficacia y cobertura de la vacuna. Basados en la literatura se utilizó el valor de 85% de eficacia vacunal en la prevención de episodios graves de GE por RV, y de 85% para prevenir episodios de GE hospitalizados asociados con RV19,20. Se asumió que la vacuna tendría una eficacia de 85% para prevenir muertes por RV. El 77,5% de eficacia calculado en la prevención de GE atendidos en consultas médicas se basó en un promedio entre la prevención de episodios graves (85%)19,20 y episodios de cualquier gravedad (70%)21.

El 99% de cobertura utilizado corresponde a la cobertura alcanzada actualmente por el Ministerio de Salud en la administración de la tercera dosis de difteria, tétano, pertussis (DTP)22.

Costos del programa de vacunación. Respecto a los costos del programa de vacunación, éstos incluyen el costo de administración (US$1 por régimen de vacunación), el precio estimado de la vacuna, el número de dosis administradas (de acuerdo al nivel de cobertura) y la pérdida por desperdicio que se anticipa en 10%. Dos dosis de la vacuna anti-rotavirus serían aplicadas a los 2 y 4 meses de edad junto con el calendario de vacunación actual, por lo que no se anticipan mayores costos adicionales. El precio estimado de la vacuna fue de US$24 por las dos dosis.

Uso de recursos sanitarios y costos directos médicos. El número y duración de eventos asociados a hospitalización por RV, se basó en un estudio reciente de vigilancia hospitalario de GE por RV (información no publicada). Los costos de estos eventos se calcularon de acuerdo con información obtenida en los departamentos de contabilidad de tres hospitales públicos (Hospital Exequiel González, Hospital Luis Calvo Mackenna, Hospital Roberto del Río) y de tres clínicas privadas (Clínica Alemana, Clínica Las Condes, Clínica Santa María). El costo promedio de día cama estimado fue de US$41,70 (sector público) y US$188,19 (sector privado). Según datos del estudio de vigilancia hospitalaria se estimó un promedio de estancia en el hospital de 3 días (información no publicada).

El número de eventos promedio por costo por evento generó un costo total de hospitalización por paciente de US$125,10 (sector público) y US$564,57 (sector privado) (Tabla 2).


En el sector público, el costo promedio de consulta ambulatoria fue de $14,01, estimado de acuerdo con información del estudio de vigilancia hospitalario (información no publicada) y un promedio ponderado de consultas ambulatorias a pediatras, visitas a salas de emergencia y rehidratación. Según el sistema de vigilancia se estimó un promedio de una consulta ambulatoria por paciente (información no publicada). El costo promedio de una consulta ambulatoria en el sector privado fue de US$24,56 estimado de acuerdo con información obtenida del departamento de contabilidad de una clínica privada.

El número de pruebas de laboratorio y procedimientos complementarios al tratamiento de GE se estimó de acuerdo con lo reportado en el estudio de vigilancia hospitalaria (información no publicada) y los costos de estos procedimientos se calcularon de acuerdo con información obtenida en los departamentos financieros de varios hospitales, anteriormente mencionados. El valor promedio de pruebas de laboratorio fue de US$10,88 para pacientes hospitalizados y US$5,27 para pacientes ambulatorios y reflejan el sector público. Este valor incluye análisis de sangre y orina, y cultivos de sangre. Según datos del estudio de vigilancia hospitalaria se estimó un promedio de 2,3 pruebas de laboratorio por paciente hospitalizado y 1,2 pruebas de laboratorio para cada paciente ambulatorio (información no publicada), estimándose así un costo total de pruebas de laboratorio de US$25,03 para cada paciente hospitalizado y US$6,32 para cada paciente ambulatorio (Tabla 2). Se asumió que el costo de estas pruebas de laboratorio fue el mismo en el sector privado.

La dosis y duración de medicamentos administrados a pacientes con GE tratados, se estimaron de acuerdo con lo reportado en el estudio de vigilancia hospitalaria (información no publicada). Para estimar el costo de medicamentos por paciente con GE tratado, se determinó el costo de un tratamiento farmacéutico completo, acorde con los esquemas terapéuticos aplicados en cada situación y con el costo por unidad de cada medicamento, según los precios de mercado ofertados por los fabricantes a la instituciones sanitarias en 200323 y las dosis administradas. El costo promedio de medicamento por paciente hospitalizado fue US$5,66 y para cada paciente ambulatorio US$3,55. Este costo incluye el costo de sales orales e hidratación endovenosa. Según datos del estudio de vigilancia hospitalaria, se estimó un promedio de 2,69 sesiones de hidratación endovenosa para cada paciente hospitalizado y 3,8 sobres de sales orales para cada paciente ambulatorio (información no publicada). El número de eventos promedio por costo por evento generó un costo total de medicamentos por paciente de US$15,24 para pacientes hospitalizados y US$13,66 para pacientes ambulatorios (Tabla 2). Se asumió que el costo de estos medicamentos fue el mismo en el sector privado.

Análisis de sensibilidad. Se aplicó un análisis de sensibilidad para estudiar la robustez de los resultados encontrados en el escenario base. Se evaluó el impacto que producirían algunos cambios en los principales parámetros del modelo. Concretamente, se consideró el efecto de una modificación en 20% de las siguientes variables: incidencia y mortalidad de RV, eficacia de la vacuna para combatir la mortalidad y morbilidad de RV, los costos del tratamiento actual de GE por RV, y el precio estimado de la vacuna.

Resultados

Casos de morbilidad y mortalidad con y en ausencia de un programa de vacunación. La Tabla 3 muestra los casos de morbilidad y mortalidad por RV con y sin un programa de vacunación anti-rotavirus. En dicha tabla puede observarse que el número de casos de morbilidad ascendería en torno de 8.000 hospitalizaciones y 57.772 consultas médicas. Se estimaron alrededor de 13 muertes y 543 AVADs. El número de casos evitados, en un horizonte de cinco años considerado por el modelo, sería de 6.245 hospitalizaciones evitadas y 41.962 consultas médicas evitadas. Adicionalmente, la vacunación evitaría un total de 10 muertes y alrededor de 400 AVADs.


Costos de manejo calculados con y sin un programa de vacunación. La Tabla 4 presenta la estimación del costo anual para el sistema de salud imputado a la atención de pacientes con GE por RV con y sin un programa de vacunación anti-rotavirus. El costo global de enfermedad ascendería a US$4,3 millones por cohorte. El programa de vacunación supondría una reducción de US$3,2 millones anuales para el sistema de salud, es decir, una disminución de 75% de los costos directos médicos totales incurridos por RV.


Potencial costo-efectividad de la vacuna anti-rotavirus. La Tabla 5 muestra los potenciales beneficios de la vacuna anti-rotavirus desde la perspectiva del servicio de salud expresados como costos médicos netos y razón de costo-efectividad incremental.


El costo directo médico neto de vacunar una cohorte de nacidos vivos en Chile alcanzaría una cifra de US$4,5 millones, bajo las condiciones del escenario base. Desde el punto de vista del sistema de salud, esto resultaría en una razón costo-efectividad de US$11.261 por AVAD y US$446.154 por muerte evitada. Igualmente, se evaluó la razón costo-efectividad de US$722 por hospitalización evitada y US$105 por consulta ambulatoria evitada.

Usando las estimaciones del presente estudio se puede estimar el precio de equilibrio de una intervención, en el que una intervención genera ahorros notables sin incurrir costos adicionales al servicio de salud. Para conseguir que el programa de vacunación resulte en una razón ahorro-costo el precio de la vacuna no podría exceder de US$9,52 por régimen.

Análisis de sensibilidad. La Tabla 6 muestra los resultados del análisis de sensibilidad. Una variación de 20% en la incidencia de RV y los costos médicos de RV se asoció con una desviación de 4% a 11% en el costo médico de cada niño. Al disminuir la incidencia o costo sanitario, la carga financiera atribuible a RV también disminuye. Los resultados del estudio de costo-efectividad fueron especialmente sensibles a las siguientes variables: mortalidad por RV, eficacia de la vacuna para prevenir muertes por RV y el precio de la vacuna. Una variación de 20% en los valores de estas variables se asoció con una desviación de 13% a 55% en la razón costo-efectividad de la vacuna. Un aumento en la mortalidad y eficacia de la vacuna para prevenir muertes generaron una razón costo-efectividad incremental más baja.


Discusión

Este estudio estimó que un programa de vacunación anti-rotavirus evitaría en torno a 6.200 hospitalizaciones y 42.000 visitas ambulatorias a una cohorte vacunada y observada hasta los 5 años de vida. La mortalidad por RV se estima muy baja en Chile. En cuanto a la carga económica de RV, los resultados de esta investigación muestran que de cada 1.000 niños que nacen, el sistema de salud chileno gasta alrededor de US$15.000 en costos directos médicos durante los primeros cinco años de vida a causa de esta enfermedad. Anualmente, en Chile se gastan aproximadamente US$4,3 millones en el manejo hospitalario y ambulatorio de GE por RV.

Usando las estimaciones del presente estudio, se puede estimar el potencial ahorro neto en función de la efectividad del programa de vacunación de US$3,2 millones. La relación costo-efectividad calculada bajo el escenario base fue de US$11.261 por AVAD.

Un patrón de referencia que ayuda a establecer si una intervención es costo-efectiva es el de la OMS. En su Informe Sobre la Salud en el Mundo1, la OMS sugiere que una intervención médica es considerada de alto costo-efectividad o costo-efectiva cuando la relación costo-efectividad (US$/AVAD) calculada es menor al producto interno bruto (PIB) per cápita o es entre una a tres veces el valor del PIB per cápita, respectivamente1. Con un producto interno bruto per cápita valorado a US$4.591 en Chile8, la vacuna anti-rotavirus puede ser considerada costo-efectiva, ya que la relación costo-efectividad calculada es entre dos y tres veces el valor del PIB per cápita.

Ciertas limitaciones importantes del estudio deben ser consideradas. Para ciertos procedimientos que fueron aplicados en este estudio, no fue posible encontrar información sobre costos y, por tanto, se hicieron algunas aproximaciones. Para evitar sobrestimar el efecto de la vacuna, las aproximaciones utilizadas fueron conservadoras. Además, el presente análisis no tomó en cuenta los costos directos no médicos que afectan básicamente a familiares y amigos (gasto de transporte, cambios de fórmula, aumento en uso de pañales, etc.), ni los posibles costos indirectos, producto de la pérdida de horas de productividad laboral tras la aparición de la enfermedad y que afecta mayormente a familiares y amigos que cuidan al niño. Esto se debió a que el número y duración de estos eventos no fueron sistemáticamente reportados por los padres entrevistados en el estudio de vigilancia hospitalario. Igualmente, este análisis excluye los costos de RV derivados de atención domiciliaria. Por otra parte, no existen datos de efectividad de la vacuna anti-rotavirus, por lo que se trabajó solo con datos de eficacia. Además, aspectos sobre la calidad de vida de estos pacientes no fueron estudiados.

No obstante estas limitaciones, el análisis intenta reflejar, de la manera lo más fidedigna posible, el costo de GE por RV y el beneficio por vacunación, haciendo uso de información específica en Chile. Asimismo, este estudio crea oportunidades para comparar el costo-efectividad entre éste y otras medidas de prevención que sirven como base para la toma de decisiones de vacunación.

Conclusión

Los hallazgos de este análisis costo-efectividad sugieren que la aplicación de la vacuna anti-rotavirus en la prevención de GE por RV es una intervención eficiente, al suponer un costo extra razonable para cada año de vida ajustado por discapacidad en niños chilenos menores de cinco años.

 

Referencias

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Agradecimientos

Los autores de este artículo agradecen a la monitora del estudio de vigilancia hospitalario, Leyla Hernández, por su contribución a la recolección de datos que fueron indispensables para este estudio. Igualmente a Dominique Simons, por su asesoría en algunos aspectos técnicos de este estudio y a los Dres. María Teresa Valenzuela y Rodrigo Vergara por su generosidad en la revisión del manuscrito.

 

Correspondencia a: Dagna Constenla, PhD. Department of Global Health, Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, GA, USA. Fax: (404) 206-3355. E-mail: dagnaconstenla@yahoo.com

Recibido el 19 de agosto, 2005. Aceptado el 15 de diciembre, 2005.

Para la elaboración de este estudio se ha dispuesto del patrocinio de GlaxoSmithKline Biologicals.

 

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