SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.134 número6Conflictos de intereses: Una propuesta académica índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

Compartilhar


Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.134 n.6 Santiago jun. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006000600021 

 

Rev Méd Chile 2006; 134: 801-802

Cartas al Editor

 

Uso de profilaxis antibiótica en pacientes neutropénicos

Antibiotic prophylaxis in neutropenic patients

 

Sr. Editor: Durante 2005 fueron publicadas las primeras guías chilenas de Consenso de Manejo Racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre1, entregándose diferentes recomendaciones.

En el enfrentamiento de la neutropenia febril existen áreas con conductas universalmente aceptadas, otras que aún no están totalmente definidas y algunas en que recurrentemente se replantean diferentes estrategias que podrían mejorar el resultado final. Entre las conductas aceptadas parece adecuado contar con datos epidemiológicos locales para desarrollar estrategias a nivel de país y de cada centro en particular; existe acuerdo respecto a la necesidad de establecer una estratificación del riesgo de cada episodio, de modo de racionalizar la terapia antibiótica frente a los episodios febriles; como también existe consenso referente a los esquemas de terapia antibacteriana a utilizar según las diferentes situaciones clínicas. Sin embargo, en otras áreas hay mayor controversia a nivel mundial y local, siendo un ejemplo de esto la terapia antimicrobiana profiláctica, como se advierte al revisar la literatura científica de los últimos meses.

De acuerdo a los datos disponibles durante la preparación del Consenso Nacional de Manejo Racional del Paciente con Cáncer, Neutropenia y Fiebre1, se recomendó no usar antibióticos profilácticos de rutina en pacientes neutropénicos, basados en la ausencia de beneficio demostrado sobre la mortalidad y en el riesgo de inducir resistencia bacteriana.

Sin embargo, durante 2005 aparecieron nuevos datos que planteaban la utilidad del uso de terapia antibiótica profiláctica. El primero fue un metaanálisis2 que incluyó ensayos randomizados comparando el uso de diferentes antibióticos profilácticos por períodos variables de tiempo versus placebo o no intervención en pacientes neutropénicos afebriles, predominantemente adultos con cáncer hematológico, constatando una reducción del riesgo de muerte [Riesgo Relativo 0,67 (IC 95% 0,55-0,81)] y un mayor riesgo de eventos adversos en el grupo que recibió profilaxis [RR 1,69 (IC 95% 1,14-2,50)]. Al analizar este metaanálisis se puede plantear que si bien el resultado sobre mortalidad parece claro, los estudios tuvieron poca representatividad de pacientes en edad pediátrica y de pacientes con tumores sólidos, se incluyó un rango muy amplio de tiempo (1973 a 2004, lo que sugiere posibles diferencias epidemiológicas y terapéuticas), no se aclaró si el beneficio se mantiene en ciclos de quimioterapia posteriores y faltó una evaluación del impacto de la profilaxis antibiótica sobre la resistencia bacteriana.

Posteriormente, en septiembre de 2005 se publicaron en New England Journal of Medicine dos ensayos prospectivos, de Bucaneve et al3 y Cullen et al4, que apoyaban el uso de fluoroquinolonas en pacientes adultos con riesgo de neutropenia febril. El primer grupo publicó los datos de un estudio randomizado en 760 pacientes consecutivos con cáncer de órganos sólidos o hematológicos, con neutropenia esperada de menos de 1.000 neutrófilos/mm3 postquimioterapia, que recibieron levofloxacina o placebo, desde el inicio de la quimioterapia hasta la resolución de la neutropenia, observando menor frecuencia de episodios febriles en el grupo con profilaxis (65% versus 85%) sin diferencias en la mortalidad. A su vez Cullen et al4 publicaron un estudio randomizado, doble ciego, que incluyó 1.565 pacientes, en su mayoría con cáncer de órganos sólidos, sometidos a quimioterapia, en que se esperaba neutropenia menor a 500 cel/mm3. Los pacientes recibieron levofloxacina o placebo, por 7 días, durante el periodo de neutropenia. En el seguimiento observaron un menor número de episodios febriles en el grupo tratado con levofloxacina (3,5% versus 7,9%, p <0,001) durante el primer ciclo de quimioterapia. No se demostró diferencia en los eventos de infección severa o mortalidad entre ambos grupos.

La editorial correspondiente5 planteó dudas sobre el beneficio del uso de antibióticos profilácticos, basada en elementos como toxicidad, emergencia de resistencia bacteriana y ausencia de beneficio sobre la mortalidad e incidencia de infecciones serias. En enero de 2006, en la misma revista, se publicaron cinco cartas al editor6 manifestando una postura contraria al uso de profilaxis antibiótica en vista del riesgo de resistencia, los pobres beneficios demostrados, experiencias negativas de algunos de los grupos al aplicar esta misma medida, etc. Por otra parte, tampoco queda claro si el presentar menos episodios febriles, atribuido al uso de levofloxacina, implica menor distanciamiento de ciclos de quimioterapia y en consecuencia mejor respuesta al tratamiento y mayor sobrevida del cáncer.

En resumen, consideramos que la profilaxis antimicrobiana en estos pacientes no ha demostrado los beneficios esperados sobre disminución de mortalidad y de infecciones graves, además de estar asociada a riesgos como emergencia de resistencia antibiótica, con consecuencias serias a mediano y largo plazo, lo que en conjunto no permite recomendarla.

En caso de que algún centro considere implementar una estrategia de ese tipo, deberá llevar una monitorización muy estricta de la epidemiología de las infecciones bacterianas y los reales beneficios para los pacientes. Consideramos que se requiere mucha prudencia de parte de los médicos a cargo de pacientes hemato-oncológicos que busquen llevar estos resultados a la práctica clínica diaria, por la posibilidad de beneficios a corto plazo que puedan encantarlos, y problemas a largo plazo, no visualizados hoy, relacionados al aumento de la resistencia antibiótica y a la ausencia de herramientas adecuadas para vencerla.

En consecuencia, mantenemos la recomendación de no usar antibióticos profilácticos de rutina en pacientes neutropénicos, tal como se señaló en nuestro Consenso sobre Manejo Racional del Paciente con Cáncer, Neutropenia y Fiebre1.

Ricardo Rabagliati, Teresa Bidart, María Elena Santolaya, en representación del Comité de Infecciones en Pacientes Inmunocomprometidos (CII), Sociedad Chilena de Infectología.

 

Referencias

1. Santolaya ME, Rabagliati R, Bidart T, Payá E, Guzmán AM, Morales R et al. Consenso Manejo Racional del paciente con cáncer, neutropenia y fiebre. Rev Chilena Infectol 2005; 22 Suppl 2: S79-113.

2. Gafter-Gvili A, Fraser A, Paul M, Leibovici L. Meta-analysis: antibiotic prophylaxis reduces mortality in neutropenic patients. Ann Intern Med 2005; 142: 979-95.

3. Bucaneve G, Micozzi A, Menichetti F, Martino P, Dionisi MS, Martinelli G et al. Levofloxacin to

prevent bacterial infection in patients with cancer and neutropenia. N Engl J Med 2005; 353: 977-87.

4. Cullen M, Steven N, Billingham L, Gaunt C, Hasting M, Simmonds P et al. Antibacterial prophylaxis after chemotherapy for solid tumors and lymphomas. N Engl J Med 2005; 353: 988-98.

5. Baden LR. Prophylactic antimicrobial agents and the importance of fitness. N Engl J Med 2005; 353: 1052-4.

6. Freifeld AG, Sepkowitz KA, Almyroudis NG, Segal BH, Castagna L, Santoro A et al. Antibacterial prophylaxis in patients with cancer and neutropenia. N Engl J Med 2006; 354: 90-2.

 

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons