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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.134 n.9 Santiago set. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006000900001 

Rev Méd Chile 2006; 134: 1083-1091

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Predictores de mortalidad intrahospitalaria y hospitalización prolongada en la insuficiencia cardíaca: resultados preliminares del registro nacional de insuficiencia cardíaca. Grupo ICARO

Predictors of hospital death and prolonged hospitalization in patients with cardiac failure in Chilean hospitals

 

Pablo Castro G, Hugo Verdejo P, José Luis Vukasovic R, Eduardo Garcés, EU Ilse González D, en representación del grupo ICARO (Insuficiencia Cardiaca: Registro y Organización).

Departamento Estudios Multicéntricos, Sociedad Chilena de Cardiología.

Dirección para correspondencia


Background: Heart failure (HF) is one of the most common causes for hospital admission. Aim: To evaluate clinical predictors of mortality and prolonged hospital stay among patients admitted for HF in Chilean hospitals. Patients and Methods: Prospective registry of 14 centers. Patients admitted for HF in functional class III and IV were included. Epidemiological, clinical data, functional class, decompensation cause, electrocardiogram, echocardiogram, treatment and evolution were registered. The endpoint was hospital death and hospital stay greater than 10 days. Results: Data from 646 patients (mean age 69±13 years, 56% men) was collected. The main etiologies of HF were hypertensive in 29.6%, ischemic in 27.1% and valvular in 20%. Mean hospital stay was 10±9 days and mortality was 5.6%. Independent predictors of death and prolonged hospital stay were serum sodium <130 mEq/L at admission (odds ratio (OR) 2.6, confidence interval (CI)= 1.2-5.9), serum albumin <3 g/dL (OR 3.2, CI= 1.42-7.2) and a history of hypertension (OR 1.98, CI=1.1-3.85). The model predicted correctly the occurrence of the endpoint in 67% of cases. Conclusions: In patients admitted for worsening HF, low serum sodium, decreased serum albumin on admission and a history of hypertension increase the risk for in-hospital death and prolonged hospital stay.

(Key words: Fatal outcome; Heart failure, congestive; Hospital mortality; Hyponatremia)


La insuficiencia cardíaca (IC) es una de las causas más frecuentes de internación en servicios de cardiología, clínica médica y cuidados intensivos. En la IC crónica se han identificado diversos factores pronósticos en la evolución a largo plazo. Sin embargo, la información que existe en relación a la estratificación de riesgo en pacientes hospitalizados por IC es escasa. En Chile, se publicaron recientemente los resultados del registro nacional de IC8. El registro se remitió a pacientes hospitalizados en los cuales el motivo principal de ingreso fue IC. En los 372 pacientes incluidos en la publicación, la falta de adherencia al tratamiento, las infecciones y la fibrilación auricular fueron las causas de descompensación más frecuente. En este grupo, la mortalidad intrahospitalaria fue de 4,5% y la duración de la hospitalización alrededor de 10 días.

La mortalidad durante la hospitalización en distintos registros varía entre 3 y 23%9-17. Estas variaciones se explican por diferencias en las características de la población considerada, la prevalencia de formas graves y la calidad del cuidado brindado. En estos registros son predictores de internación prolongada la fibrilación auricular, la insuficiencia renal y la hiponatremia; se desconoce los factores predictores de mortalidad y hospitalización prolongada en la población chilena. La determinación de éstos podría ayudar a identificar una población de mayor riesgo y a optimizar los recursos.

El objetivo del presente estudio es analizar los factores pronósticos de mortalidad intrahospitalaria y hospitalización prolongada en pacientes con IC ingresados a hospitales chilenos.

Pacientes y método

Desde enero de 2002 hasta agosto de 2005, en 14 centros chilenos, se recolectó información prospectiva y consecutiva de 646 pacientes hospitalizados por IC en capacidad funcional (CF) III o IV. Los criterios diagnósticos fueron: síntomas de IC y evidencias de disfunción cardíaca objetivada en el ecocardiograma o la radiografía de tórax; en casos dudosos, se consideró la respuesta al tratamiento dirigido a la IC8. Se excluyeron todos los pacientes en los cuales el motivo principal de

hospitalización no fue la IC y aquellos pacientes que, estando previamente asintomáticos y sin antecedente de IC previa, presentaron IC o shock cardiogénico secundario a un cuadro coronario agudo. En una ficha especialmente diseñada se registró: características demográficas, co-morbilidades, antecedentes de hospitalizaciones previas por IC, etiología de la cardiopatía de base, factores de descompensación de la hospitalización actual, hallazgos del electrocardiograma y ecocardiograma, incluida la fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI). Se consignó el tratamiento al ingreso, alta y evolución intrahospitalaria. Las fichas de los centros correspondientes fueron enviadas a la Sociedad Chilena de Cardiología donde se auditaron, previo ingreso a base de datos.

Estadística. Se definió un punto final clínico compuesto de mortalidad intrahospitalaria y hospitalización prolongada (más de 10 días). Las características basales de la población fueron descritas como media ± desviación estándar para variables continuas y como porcentaje (frecuencia) para variables categóricas. Las diferencias entre los grupos fueron analizadas mediante T Student para muestras independientes (para las variables continuas) y Chi cuadrado o test exacto de Fisher, según correspondía, para las variables categóricas, con un límite de 0,05, two-tailed para significancia estadística. Las variables que presentaban asociación significativa con el punto final clínico compuesto en el análisis univariado, fueron incorporadas a un modelo escalonado de regresión logística para la identificación de predictores independientes, que incorporó una muestra aleatoria de 70% de la población para la elaboración de dicho modelo (cohorte de derivación); los resultados se expresaron en términos de odds ratio (IC 95%). El 30% restante de la población fue utilizado para validación. Se empleó el test de Hosmer y Lemeshow para evaluar la significancia del modelo final, considerando significativo un p >0,05. La probabilidad predicha por el modelo final permitió la elaboración de una curva ROC; el área bajo la curva fue estimada en forma no-paramétrica, con un IC 95%. Se consideró estadísticamente significativa un p <0,05 para la significancia asintótica de la curva ROC.

Resultados

Los pacientes fueron en su mayoría de sexo masculino: 56,3% (364). Las edades fluctuaron entre 16 y 96 años, media 69±13 años. Las principales etiologías fueron hipertensiva (29,6%), isquémica (27,1%) y valvular (20%). El 72% (467) de los pacientes tenía el diagnóstico de hipertensión al ingreso; 32,2% (208) eran diabéticos y 24,8% (160) con antecedente de infarto. Las características clínicas de las cohortes de derivación y validación se detallan en las Tablas 1 y 2.



La hospitalización promedio fue de 10±9 días, rango 1-87. La mortalidad intrahospitalaria fue de 5,6%. Se identificaron las variables predictoras de mortalidad u hospitalización mediante análisis univariado (Tabla 3).


Para las variables continuas se utilizó el primer cuartil como categoría de referencia. Aquellas que alcanzaron significancia estadística fueron categorizadas e integradas en un modelo de regresión logística escalonada, que incluyó natremia <130 mEq/L al ingreso (OR =2,6, IC 95% =1,2-5,9, p =0,01), albúmina <3 mg/dL (OR =3,2, IC 95% =1,42-7,2, p =0,01) y antecedente de hipertensión arterial (OR= 1,98, IC 95% =1,1-3,85, p =0,01). Las variables edad, ácido úrico plasmático, hematocrito y presión arterial diastólica (PAD) al momento del ingreso, que resultaron significativas en el análisis univariado, no alcanzaron significancia como predictores independientes (Figura 1). El modelo resultante predijo correctamente la ocurrencia del punto final clínico compuesto en 66,5% de los casos en la cohorte de validación, y mostró una adecuada correlación con el comportamiento actual de los datos (Hosmer y Lemeshow p =0,889). Los valores predichos por el modelo se utilizaron para confeccionar una curva ROC; AUC 0,686, IC 95% 0,626-0,747, significancia asintótica p <0,001 (Figura 2), lo que ratifica su utilidad para predecir la ocurrencia del punto final clínico compuesto.

Figura 1. Predictores multivariados de mortalidad y hospitalización prolongada (*NS).

Figura 2. Curva ROC para modelo multivariado de predictores de muerte y hospitalización prolongada.

Discusión

El principal hallazgo del estudio fue que la presencia de hipoalbuminemia e hiponatremia al momento del ingreso, junto al antecedente de hipertensión arterial, son predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria y hospitalización prolongada. La evaluación sistemática de estos parámetros en pacientes hospitalizados por IC permitiría identificar una población de mayor riesgo.

La mortalidad comunicada en distintos registros de IC fluctúa entre 3,5 y 20% con alta variabilidad, dependiendo de las características de los pacientes incluidos y del centro18. En nuestra población, la mortalidad intrahospitalaria fue más bien baja, pero concordante con los registros más recientes18. La mortalidad observada asociada junto al tamaño de la muestra dificultó la identificación de predictores independientes de mortalidad. Por este motivo se definió un punto final combinado, que considera además la duración de la hospitalización, lo que ha sido utilizado por numerosos estudios como un marcador de severidad de la IC. En estos trabajos se ha comunicado estadías promedio entre 4 y 8 días19,20 con valores de hasta 11 ó 12 días21,22. En estos registros son predictores de internación prolongada la fibrilación auricular, la insuficiencia renal, la hiponatremia23 y la presencia de comorbilidades24.

En nuestro estudio, el análisis univariado mostró que los factores relacionados con un mayor riesgo de muerte y hospitalización prolongada fueron una mayor edad, PAD baja, el antecedente de hipertensión arterial (HTA) y hallazgos de laboratorio determinados al ingreso como hiponatremia, hipoalbuminemia, hematocrito menor a 30% y elevación del ácido úrico. Sin embargo, en el análisis multivariado la edad, PAD, hematocrito y ácido úrico no persistieron como significativos. La elaboración de un modelo, incluyendo los tres predictores independientes (sodio plasmático, albúmina y antecedente de HTA) permitió identificar correctamente la ocurrencia del punto final combinado en 67% de los pacientes de la muestra de validación.

La hiponatremia ha sido reconocida como un predictor de mayor mortalidad y hospitalización prolongada25-28. La causa de esta asociación se relaciona con refractariedad y estimulación neurohormonal más intensa29-35.

La hiponatremia ha sido correlacionada con ectopia ventricular36, mayor muerte súbita37 y mortalidad intrahospitalaria38,39. Nuestros hallazgos son compatibles con un estudio reciente, en que el sodio plasmático al ingreso fue un predictor independiente de días de hospitalización por causa cardiovascular y mortalidad a 60 días40.

En los pacientes con IC avanzada, elevaciones de citoquinas, particularmente el factor de necrosis tumoral, se ha asociado a caquexia cardiaca. El valor de la albuminemia como predictor de riesgo no ha sido explorado en la IC y pudiese indicar un grado de compromiso nutricional incipiente, previo al compromiso de los parámetros antropométricos, siendo un posible marcador de un estado hipercatabólico o comorbilidad41.

La edad de los pacientes, etiología de la IC, la fracción de eyección VI y el deterioro de la función renal no fueron predictores de eventos en nuestros pacientes. En general, en las enfermedades cardiovasculares existe una fuerte asociación entre edad y mortalidad. La ausencia de valor pronóstico independiente de la edad, en nuestro registro, puede estar dado por el tamaño de la muestra analizada y la baja mortalidad en el período de observación. Esto pudiese ser diferente en un seguimiento más prolongado. A diferencia de otros estudios, el deterioro de la función renal no fue un predictor independiente de morbimortalidad. Esto se puede explicar parcialmente por la baja prevalencia de insuficiencia renal significativa al ingreso de los pacientes, el breve periodo de seguimiento y baja morbimortalidad de la muestra.

La relación entre el antecedente de HTA y eventos, sin clara explicación, podría reflejar una prescripción subóptima de terapia en esta pobla ción de conocido mayor riesgo. Consideramos que este punto deberá ser evaluado y confirmado en un seguimiento a más largo plazo.

Las limitaciones de nuestro estudio incluyen dificultades en la clasificación de la cardiopatía de base y ausencia de determinación de fracción de eyección en todos los pacientes. Este último hecho podría explicar el no encontrar asociación entre FEVI disminuida y morbimortalidad. Además, debido al corto periodo de observación y la baja mortalidad observada, se debió recurrir a un punto final combinado para la elaboración del modelo; con un registro que incluya mayor número de pacientes y eventos se podrá evaluar la consistencia de los resultados con miras a

establecer un score de riesgo. Otro punto a considerar es la terapia de ingreso de estos pacientes, la que se encuentra por debajo de los estándares actuales de tratamiento, lo que limita la aplicación de los resultados a pacientes con terapia optimizada.

En conclusión, en pacientes con IC, la presencia de niveles disminuidos de sodio, albúmina plasmática y el antecedente de HTA son predictores independientes de mortalidad intrahospitalaria y hospitalización prolongada. La identificación al ingreso de estos pacientes pudiese tener implicancias terapéuticas y ayudar a seleccionar a pacientes que requerirían hospitalizaciones más cortas y de menor complejidad.

 

Referencias

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Lista de centros e investigadores participantes grupo ICARO:

Clínica Las Condes: Dr. Ronald Kauffmann; Hospital Regional La Serena: Dr. Carlos Echeverría, EU Alejandra Montes; Hospital Regional de Talca: Drs. Enrique Mercadal, Claudio Pacheco; Hospital Regional de Valdivia: Drs. Eduardo Garcés, Germán Eggers, EU Pilar Muñoz; Hospital Base Puerto Montt: Dr. Jaime Venegas; Hospital Clínico Universidad Católica: Dr. Pablo Castro, EU Marcela Marchant; Hospital Clínico Universidad de Chile: Dr. Luis Sepúlveda; Hospital del Salvador: Drs. José Luis Vukasovic, Víctor Rossel; Hospital San Juan de Dios: Dr. Juan Ramón Soto; Hospital Barros Luco: Drs. Crisólogo Venegas, Patricio Yovaniniz; Hospital Naval de Viña del Mar: Dr. Fernando Cárdenas; Hospital Regional de Antofagasta: Dr. Manuel Saavedra; Hospital Regional de Temuco: Dr. Fernando Lanas; Hospital Regional Punta Arenas: Dr. Guillermo Araneda.

Agradecimientos a Laboratorio Roche por la colaboración en la confección de fichas de registro y cooperación a la Sociedad Chilena de Cardiología para la organización del grupo ICARO.

 

Correspondencia a: Dr. Pablo Castro. Departamento Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 347, Santiago, Chile. E mail: pcastro@med.puc.cl

Recibido el 14 de noviembre, 2005. Aceptado el 30 marzo, 2006.

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