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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.134 n.10 Santiago oct. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006001000008 

 

Rev Méd Chile 2006; 134: 1265-1274

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Tratamiento endovascular de aneurisma aórtico abdominal: resultados en 80 pacientes consecutivos

Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Results in 80 consecutive patients

 

Francisco Valdés E1, Renato Mertens M1, Albrecht Krämer Sch1, Michel Bergoeing R1, Leopoldo Mariné M1, Roberto Canessa B2, Alvaro Huete G3, Jeanette Vergara G1a, Magaly Valdebenito C1a, Dixiana Rivera D4,a.

1Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y División de Cirugía. 2Anestesia Cardiovascular, Departamento de Anestesiología. 3Imagenología Cardiovascular, Departamento de Radiología, Facultad de Medicina y Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile. 4Instituto Vascular de Santiago.
aEnfermera Universitaria

Dirección para correspondencia


Background: Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms (AAA) avoids laparotomy, shortens hospital stay and reduces morbidity and mortality related to surgical repair, allowing full patient recovery in less time. Aim: To report short and long term results of endovascular repair of AAA in 80 consecutive patients treated at our institution. Patients and Methods: Between September 1997 and February 2005, three women and 77 men with a mean age 73.6±7.7 years with AAA 5.8±1.0 cm in diameter, were treated. The surgical risk of 38% of patients was grade III according to the American Society of Anesthesiologists classification. Each procedure was performed in the operating room, under local or regional anesthesia, with the aid of digital substraction angiography. The endograft was deployed through the femoral artery (83.7% bifurcated, 16.3% tubular graft). A femoro-femoral bypass was required in 11.3% of cases. Follow-up included a spiral CT scan at 1, 6 and 12 months postoperatively, and then annually. Results: Endovascular repair was successfully completed in 79/80 patients (98.7% technical success). The procedures lasted 147±71 min. Length of stay in the observation unit was 20.6±13.5 h. Blood transfusion was required in 10%. Sixty two percent of the patients were discharged before 72 h. One patient died 8 days after surgery due to a myocardial infarction (1.3%). During follow-up (3-90 months), 1 patient developed late AAA enlargement due to a type I endoleak, requiring a new endograft. No AAA rupture was observed. Survival at 4 years was 84.2% (SE =9.2). Endovascular re-intervention free survival was 82.7% (SE =9.5). Conclusion: Endovascular surgery allows effective exclusion of AAA avoiding progressive enlargement and/or rupture and is a good alternative to open repair. Close and frequent postoperative follow up is mandatory.

(Key words: Aortic aneurysm; Blood vessel prosthesis)


En 1990, Parodi desarrolló y aplicó exitosamente una técnica mínimamente invasiva para el tratamiento del aneurisma aórtico abdominal (AAA), en la que insertando una prótesis a través de las arterias femorales, se excluye efectivamente el AAA de la circulación, se evita una laparotomía y se elimina el riesgo de ruptura1. Desde entonces, dicha técnica se ha perfeccionado, difundido universalmente, y transformado rápidamente en una alternativa para pacientes que presentan una anatomía compatible, especialmente si son considerados de alto riesgo para la cirugía convencional2,3. Nuestra experiencia inicial con esta técnica fue reportada en 19984.

El objetivo del presente trabajo es analizar la efectividad del tratamiento del AAA por vía endovascular, su morbilidad, durabilidad y la sobrevida alejada en 80 pacientes consecutivos tratados en nuestro hospital.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se incluyeron todos los pacientes tratados de AAA por vía endovascular en nuestro Hospital Clínico, a partir de septiembre de 1997, los cuales han sido incorporados a un registro computacional prospectivo. Se excluyeron 50 pacientes tratados en el período con similar técnica, por aneurismas, trauma o disección de la aorta torácica, o lesiones aisladas de las arterias ilíacas.

Sólo tratamos pacientes cuyo AAA cumpliera con los requisitos anatómicos recomendados, analizados en un estudio de imágenes adecuado (Tabla 1). Para tal efecto, en los primeros casos se efectuó una aortografía abdominal biplanar con catéter graduado en centímetros (figura 1) y, a partir del año 2000, se realizó un escáner helicoidal en fase arterial (figura 2). Se realizó la evaluación clínica y los estudios de laboratorio preoperatorios habituales para cirugía de la aorta abdominal.


FIGURA 1. Aortografía por sustracción digital (antero-posterior y lateral) mediante catéter graduado en cm, para medición exacta del largo y diámetro de los distintos segmentos de la aorta e ilíacas.


 

FIGURA 2. Escáner helicoidal: cortes transversales (izquierda) y reconstrucción sagital de AAA (derecha).

Las endoprótesis utilizadas se detallan en la Tabla 2. Su diseño es de tipo modular. Aquellas bifurcadas se componen de un cuerpo principal aorto-ilíaco unilateral y, en forma separada, una rama para la arteria ilíaca contralateral, que se acopla al segmento anterior. En algunos casos utilizamos una prótesis tubular, conformada por un segmento aorto-uni-ilíaco, requiriendo la construcción de un puente extraanatómico fémoro-femoral para revascularizar la extremidad contralateral. A partir del año 2000, hemos utilizado preferentemente una endoprótesis trimodular de fijación suprarrenal (Zenith® COOK®, Bloomington, Ind., EE.UU).


La intervención se efectuó en pabellón quirúrgico bajo anestesia local o de preferencia regional, con la monitorización estándar para cirugía aórtica y con todas las condiciones exigidas para efectuar cirugía abierta, de ser ésta necesaria. Para la generación de imágenes intraoperatorias se usó un equipo portátil de angiografía por sustracción digital Siemens®, modelo Siremobil 2000 (Erlangen, Alemania), y a partir del año 2002, un angiógrafo OEC 9800 General Electric®, (Utah, EE.UU).

El implante de la endoprótesis se realizó por vía transfemoral, siendo necesaria la exposición quirúrgica de la arteria en forma uni o bilateral según el dispositivo utilizado. El despliegue y ensamblaje de la endoprótesis se realizó bajo control radioscópico. El protocolo contempla una permanencia transitoria en recuperación posoperatoria y el alta hospitalaria dentro de las 72 h. Posteriormente, el paciente es controlado con un escáner helicoidal dentro del mes, a los 6 y 12 meses y luego anualmente. Los pacientes fueron seguidos clínicamente en forma personal por el cirujano, por el médico referente o por teléfono. En caso de fallecimiento, se obtuvo además el certificado de defunción del Registro Civil.

Para el análisis de los resultados se usó el test de Student pareado y para la evaluación de la sobrevida las tablas de Kaplan-Meier, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad de Cirugía Vascular de Norteamérica5.

RESULTADOS

Durante el periodo septiembre 1997-febrero 2005, tratamos 352 pacientes por AAA, empleando esta nueva técnica en 80 (22,7%). Las características clínicas de los pacientes se resumen en la Tabla 3, destacando entre ellas una alta prevalencia de enfermedad coronaria. El 61,2% tenía riesgo ASA II y 38,8% ASA III. El diámetro promedio del AAA fue 5,86±1,04 cm. Cinco pacientes (6,3%) habían tenido cirugía aórtica entre 3 y 25 años antes y desarrollaron un aneurisma aórtico anastomótico, que motivó la reparación endovascular.


El primer caso de la serie debió ser convertido a cirugía abierta (puente aorto bi-ilíaco convencional) por dificultad técnica durante el ensamblaje del injerto. En los 79 casos restantes, se completó el implante en forma exitosa (éxito técnico 98,8%), logrando la exclusión completa del AAA (figura 3). Los procedimientos efectuados se detallan en la Tabla 4.

FIGURA 3. Izquierda: reconstrucción tridimensional preprocedimiento. Derecha: reconstrucción tridimensional posprocedimiento.


La evolución posoperatoria intrahospitalaria se resume en la Tabla 5, destacando un descenso del hematocrito de 7,39±4,1% (IC 95%, p <0,0001). Sólo 10% (8 casos) requirió transfusión de glóbulos rojos. La creatinina plasmática no mostró variación significativa. El 56% de los pacientes presentó alza térmica sobre 37,5°C, 34% presentó leucocitosis mayor de 10.000/mm3, y 76% tuvo una VHS mayor de 20 mm/hr.


El seguimiento se extendió entre 3 y 90 meses, habiéndose perdido de control sólo dos pacientes (2,5%), a los 22 y 72 meses. Un paciente (1,3%) falleció antes de los 30 días en su domicilio, a causa de un infarto del miocardio. Durante el seguimiento, 5 pacientes presentaron complicaciones relacionadas con la endoprótesis. En 2 casos se ocluyó una rama ilíaca: a los 2 y 84 meses, requiriendo la construcción de un puente fémoro-femoral sólo el caso más tardío. Un caso, a los 48 meses, presentó migración distal de la endoprótesis (Vanguard®, Boston Scientific, Natick, Ma. EE.UU), con endofiltración proximal tipo 1 y reaparición de un AAA de 7,2 cm, el que se excluyó exitosamente con una nueva endoprótesis. En otro caso, a los 39 meses se advirtió un deslizamiento parcial de una rama ilíaca (Zenith®) sin endofiltración, siendo tratado profilácticamente por vía endovascular con una extensión de la endoprótesis. Un paciente, a los 33 meses de seguimiento, presentó oclusión en forma aguda de su endoprótesis aorto uni-ilíaca, cursando el posoperatorio, inmediato de un reemplazo total de cadera, siendo resuelto de emergencia con un puente axilo femoral convencional.

En un paciente, el escáner de control al primer año demostró gas periprotésico, sospechándose una infección. Al momento de este reporte se encontraba asintomático, con desaparición del AAA, completando 48 meses de seguimiento, con terapia antibiótica a permanencia como único tratamiento.

El 98% de los pacientes con más de 12 meses de operados mostró mantención o reducción del diámetro del AAA. (figuras 4 y 5). La sobrevida a 5 años libre de ruptura aórtica fue 100% (ES=4,5), la sobrevida a 4 años libre de complicaciones relacionadas con el dispositivo fue 82,7% (ES=9,5), y la sobrevida general a 4 años 84,2,% (ES=9,2) (figura 6). Seis pacientes han fallecido durante el seguimiento posoperatorio alejado, entre los 3,5 y los 52 meses (promedio 25,8 meses, Tabla 6).

FIGURA 4. Escáner helicoidal. Izquierda: corte transversal al mes de efectuado el implante protésico que demuestra aneurisma trombosado, ausencia de endofiltración y ramas de endoprótesis con flujo normal. Derecha: estudio efectuado a los 44 meses, confirmando exclusión completa y desaparición del saco aneurismático.

  FIGURA 5. Reducción del diámetro del AAA observada entre el escáner preoperatorio y el último escáner de control.

FIGURA 6. Tabla de sobrevida actuarial a 5 años (Kaplan Meier).


En la Tabla 7 se comparan los resultados observados en nuestros pacientes con series recientemente publicadas.


DISCUSIÓN

La incidencia de AAA en Chile es similar a la comunicada en países del hemisferio norte6, con aumento progresivo sobre los 65 años, edad en que los riesgos operatorios son objetivamente mayores. La indicación de reparación del AAA se basa en el riesgo de ruptura y muerte, evento que tiene directa relación con el diámetro de la aorta.

Según estudios efectuados en poblaciones cerradas, la mortalidad por ruptura de AAA es 80-90% si se incluyen la mortalidad prehospitalaria y la mortalidad intrahospitalaria, pre y posoperatoria7.

En base a la evidencia disponible a la fecha, el diámetro crítico para indicar una intervención electiva de AAA en el «paciente promedio» sería 5,5 cm8,9. Sin embargo, nuestro criterio, compartido por otros investigadores, es evaluar la posibilidad de reparación a partir de los 4,5 cm, en especial en pacientes jóvenes o de menos riesgo para una intervención, en pacientes de sexo femenino o en casos con alto riesgo de ruptura, y también en pacientes residentes en áreas alejadas, con dificultad de acceso a un centro hospitalario capacitado en tratar esta patología con resultados operatorios dentro de los estándares contemporáneos. Por el contrario, postergar la reparación más allá de los 5,5 cm de diámetro puede ser una opción válida en pacientes de muy alto riesgo, en especial si la anatomía de su AAA es desfavorable para un tratamiento endovascular10-12. Los AAA tratados con esta técnica en la presente comunicación tuvieron un diámetro de 5,86 cm en promedio.

La edad promedio de los pacientes en esta serie fue 73,6 años, casi 4 años mayor que los pacientes tratados en forma convencional durante el decenio 1986-199513, siendo frecuente la asociación de cardiopatía coronaria, hipertensión arterial y otras condiciones médicas que aumentan el riesgo operatorio (Tabla 3). En nuestro hospital, la mortalidad operatoria de la cirugía convencional del AAA es cercana al 1%13 coincidiendo con otros centros especializados14; en poblaciones de alto riesgo, como por ejemplo en pacientes octogenarios, la mortalidad llega a 5,4%15. En series poblacionales no seleccionadas, que incluyen resultados de hospitales comunitarios y centros no especializados, la mortalidad operatoria alcanza a 4,2%16. La gran ventaja de esta nueva técnica, tal como se puede corroborar en la presente serie, radica en una baja morbimortalidad operatoria, en una hospitalización y convalescencia más breves que la habitual para la cirugía convencional de la aorta abdominal, efectuada en un grupo etario particularmente vulnerable17,18.

El éxito y duración de la reparación endovascular del AAA se basa en la completa exclusión y depresurización del saco aneurismático, el que puede llegar a desaparecer (figura 3). Si se produce una coaptación incompleta entre la endoprótesis y la zona no dilatada del vaso receptor, se puede generar una filtración entre la pared arterial y el dispositivo («endoleak o endofiltración» tipo I) presurizando el aneurisma, lo que hará fracasar su exclusión, por persistir la tensión sobre sus paredes. Lo mismo ocurre si la endoprótesis filtra por pérdida de su integridad o de la impermeabilidad de su pared (endofiltración tipo III y IV). Si ocurre dicha falla, no se previene la ruptura del AAA19. La endofiltración determinada por la persistencia de flujo revertido a través de ramas que nacen del saco aneurismático (endofiltración tipo II), no implica un aumento del riesgo de ruptura aórtica si no se acompaña de crecimiento progresivo del AAA20. En esta serie no hubo endofiltraciones precoces tipo I ni tipo III, y la tasa de endofiltración tipo II disminuyó espontáneamente con el tiempo, de 26,6% en el posoperatorio inmediato a 7,6%, según el último escáner de control. El único caso en que se evidenció crecimiento del AAA, se debió a una endofiltración tipo I a los 4 años, por migración distal de una endoprótesis Vanguard® de fijación infrarrenal, dispositivo posteriormente retirado del mercado por sus frecuentes complicaciones.

La evolución inmediata posterior al implante, se puede acompañar de un síndrome inflamatorio autolimitado, secundario a la trombosis del saco aneurismático y caracterizado por dolor dorso lumbar, alza térmica, leucocitosis, aumento de la VHS y de la proteína C reactiva2. En la presente serie, dicho síndrome se presentó en casi la mitad de los pacientes y sólo requirió tratamiento sintomático.

En los casos técnicamente exitosos se observa una reducción gradual del tamaño del AAA21-24, fenómeno que varía según el tipo de endoprótesis utilizado21. En nuestra serie, 70,7% de los pacientes presentó disminución del diámetro del AAA mayor a 5 mm.

Tal como se puede apreciar en la Tabla 7, nuestros resultados son similares a los reportados desde otros países, destacando una menor tasa de complicaciones alejadas, que atribuimos a una mayor selectividad en la recomendación del procedimiento.

Actualmente, esta técnica innovadora es aplicable a más o menos la mitad de los pacientes estudiados por AAA. Aún no es posible utilizarla en forma universal por limitaciones anatómicas de muchos AAA, sin embargo, están en desarrollo complementos que permitirán aplicar este método a aneurismas de morfología más compleja25. Una segunda limitante de este procedimiento es su costo y la falta de cobertura adecuada por los aseguradores del sistema de salud. Si bien el ahorro en hospitalización y recuperación posoperatoria es importante, no es menos cierto que el costo del dispositivo y de la tecnología necesaria para aplicarlo y controlarlo posteriormente, actualmente supera el costo de la cirugía convencional26. Una tercera limitante es la dificultad de acceso a programas de entrenamiento acreditados y desarrollados en centros de alto volumen, que permitan la formación de especialistas que puedan aplicar esta técnica con seguridad para los pacientes.

La toma de decisiones respecto de la indicación de reparación convencional o endovascular, en nuestro criterio se debe basar, en primer lugar, en las características anatómicas del AAA. En segundo lugar, creemos recomendable reservar el uso de las endoprótesis preferentemente en los pacientes de mayor riesgo para la cirugía convencional (abdomen hostil y comorbilidades no subsanables), o con esperanza de vida menor de 5 años, considerando el incremento de la frecuencia de reintervenciones y por lo tanto mayores costos observados en el largo plazo27. Finalmente, la optimización de la técnica y de los dispositivos a usar, la disminución de los costos, y el entrenamiento de especialistas en la aplicación de este sofisticado procedimiento, deberían tener un impacto positivo sobre su difusión, de modo de hacerlo más accesible a un mayor número de pacientes en centros debidamente capacitados.

 

Referencias

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Correspondencia a: Dr. Francisco Valdés E. Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Clínico y Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367 6º piso. Fono (56-2) 686-3268. Fax (56-2) 632 6812. E mail: franval@med.puc.cl

Recibido el 11 de octubre, 2005. Aceptado el 3 de abril, 2006.

 

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