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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.134 n.11 Santiago nov. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006001100005 

Rev Méd Chile 2006; 134: 1383-1392

Artículos de Investigación

 

Seguimiento clínico al año de angioplastias coronarias exitosas en pacientes no seleccionados

One year follow up of successful coronary angioplasty in non selected patients

 

Humberto Dighero T1, Jacobo Wajner A1, Angel Puentes R1, Flavio Zepeda M1, Augusto Bellet P1, Hernán Donoso P1, Arturo Guillem V1, Waldo Aranda C2a.

1Departamento de Cardiología, Servicio de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, Servicio de Salud Metropolitano Occidente. 2Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile.
a Profesor de Matemática y Estadística.

Dirección para correspondencia


Background:Re-stenosis after percutaneous Coronary Angioplasty (PTCA) is related to clinical and angiographic features. Aim: To describe the clinical and angiographic characteristic of our patients with coronary cardiopathy subjected to PTCA and the predictor factors for re-stenosis. Material and methods: We gathered the clinical and angiographic characteristics of all patients who underwent a successful PTCA of a native coronary artery. All patients had a clinical assessment one year after the procedure. Patients were classified in Group 1, if they did not have angina or coronary events after the angioplasty or Group 2, if they had angina or a coronary event after the procedure. Only Group 2 patients were subjected to a coronary angiogram. Results: We collected 383 PTCA procedures. Follow up information was obtained in 92.2%. Three hundred forty two patients (89.3%) were assessed one year the procedure. Nine patients (2.3%) died of a cardiovascular cause. Ninety patients (26.3%) were classified in Group 2. In 65 patients, angiographic re-stenosis was demonstrated (19%). Re-stenosis occurred in 36 and 13% of patients with an without Diabetes Mellitus, respectively (p <0.01). The other clinical predictor variables were a history of myocardial infarction (p =0.007), obesity (p =0.041) and hypercholesterolemia (p =0.050). None of the angiographic characteristics predicted restenosis. Stents were protective factors against restenosis (15.6% in stented lesions vs 25.4% in nonstented; p =0.01). Conclusions: Re-stenosis after angioplasty occured in 19% of our patients with angina or coronary events. The clinical variables associated with a higher risk of re-stenosis were diabetes (the main risk factor), previous myocardial infarction, obesity and hypercholesterolemia. Angiographic variables were not associated with re-stenosis. The use of stents decreases the incidence of re-stenosis in all groups).

(Key words: Angioplasty, balloon; Coronary angiography; Coronary arteriosclerosis)


La angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), introducida en 1977, cambió el modo de enfrentar la cardiopatía coronaria, contribuyendo en la disminución de la mortalidad y morbilidad secundarias derivadas de la misma. Sin embargo, sus complicaciones mediatas ensombrecieron el optimismo inicial y motivaron la búsqueda de soluciones, de las cuales, el stent, introducido en 1986, se convirtió en su complemento ideal. No obstante, la reestenosis continúa presentándose en un porcentaje significativo de casos, a pesar de los innumerables avances tecnológicos en el diseño y composición de los stents, como de nuevas técnicas destinadas a combatirla.

Diversos factores, como la diabetes mellitus1-5, angioplastia de lesiones largas6, de pequeños vasos <3 mm7,8, de oclusiones completas7, de lesiones en bifurcación9 y otros, han sido asociados a una mayor probabilidad de reestenosis.

El objetivo del presente trabajo es conocer las características de nuestra población portadora de cardiopatía coronaria que llega a ACTP, así como los factores clínicos y angiográficos que inciden en la reestenosis.

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio se realizó en la Unidad de Hemodinamia y Departamento de Cardiología del Hospital San Juan de Dios, pertenecientes al Servicio de Salud Metropolitano Occidente de Santiago de Chile.

Del total de ACTP realizadas entre enero de 1996 y diciembre de 2000, se seleccionaron las exitosas, correspondientes a lesiones de arterias nativas. La población estudiada quedó representada por 383 pacientes en los que se rescataron las características clínicas (edad, sexo, presencia o no de diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, obesidad y el antecedente de infarto del miocardio) y angiográficas (tipo de lesión, largo, localización en bifurcación y presencia de stent). Los datos se obtuvieron de la entrevista personal, de la ficha clínica, del informe de la coronariografía y la angioplastia. Fueron excluidos del análisis las ACTP frustras y los fallecidos durante la hospitalización en la que se realizó la ACTP.

Se realizó un control clínico al año del procedimiento, clasificándolos en Grupo 1: pacientes sin angina y libres de eventos coronarios; y Grupo 2: pacientes con angina o eventos coronarios definidos (angina inestable o infarto agudo del miocardio). No se realizaron exámenes no invasivos para la clasificación de los pacientes. A la mayoría de los clasificados como Grupo 2 se les realizó una coronariografía control para certificar la reestenosis angiográfica. No se reestudiaron los pacientes del Grupo 1. Los fallecidos durante el período de seguimiento fueron clasificados como de causa cardiovascular o no, de acuerdo al diagnóstico del certificado de defunción.

Definiciones. Se consideró angioplastia exitosa toda angioplastia con una estenosis residual inferior a 50% y flujo TIMI 2-3 como resultado final del procedimiento. Para el diagnóstico de obesidad, se consideraron los diagnósticos de sobrepeso u obesidad plasmados en la ficha clínica. Las demás patologías crónicas o factores de riesgo cardiovascular debían estar consignadas en ella. Infarto previo fue todo evento coronario que cumpliera con los criterios clásicos de infarto (clínico, electrocardiográfico, enzimático o todos) o la existencia del antecedente referido por el paciente más signos electrocardiográficos de necrosis, ocurrido hasta la fecha de la coronariografía diagnóstica. Las características angiográficas se clasificaron de la siguiente forma: 1) tipo de lesión, en lesiones A, B1, B2 y C de acuerdo a la Clasificación de la American Heart Association/American College of Cardiology y subclasificación de Ellis y cols10,11; 2) lesiones no complejas y lesiones complejas a la combinación de las lesiones A+B1 y B2+C, respectivamente y 3) largo de la lesión, en lesiones cortas si éstas eran iguales o menores a 15 mm y lesiones largas si eran mayores de 15 mm. Se consideró reestenosis angiográfica la presencia de estenosis coronaria en 50% o más de la lesión tratada. Fallecido de causa cardiovascular, fue todo fallecido que contara como causa primaria de muerte los siguientes diagnósticos: muerte súbita, infarto agudo del miocardio, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca o edema agudo del pulmón.

Se analizan las características de la población y los factores clínicos y angiográficos que inciden en la reestenosis posangioplastia.

Estadística. En el análisis estadístico se usó el programa estadístico Stata en un modelo de regresión logística múltiple, considerando como significativa una asociación entre una variable predictora y la variable reestenosis, cuando el Odds Ratio (O.R) tiene asociado un valor de p igual o menor a 0,05.

El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital «San Juan de Dios».

RESULTADOS

En el período estudiado, se realizaron un total de 554 ACTP, 484 exitosas (87,36%) y 70 (12,64%) frustras. La distribución de las ACTP por años se representa en la Figura 1. Al seleccionar las ACTP de arterias nativas de pacientes que sobrevivieron a la hospitalización y obtener los datos requeridos, la muestra quedó constituida por 383 ACTP.


Las características clínicas de la población que llegó a ACTP (383 pacientes) se describen en la Tabla 1. El promedio de edad fue de 62 años (rango 30-80), 73,9% eran hombres, 29% eran diabéticos, 51% hipertensos, 35,8% dislipidémicos, 20,9% obesos, 53% eran fumadores y 60,8% tenía el antecedente de infarto del miocardio. En la Tabla 2 se resume las características angiográficas. El 61,4% de las lesiones eran complejas, 42,8% eran largas, sólo 16,7% se encontraban en bifurcación y en 65,5% de las angioplastias se instaló stent.



En 353 pacientes (92,2%) se obtuvo información del seguimiento. Once (2,9%) fallecieron en este período, nueve (2,3%) de causa cardiovascular. En 342 (89,3%) se realizó un control clínico al año de la ACTP, clasificándolos en Grupo 1 o Grupo 2 y conformando la muestra final sobre la que se realizó el análisis de las variables clínicas y angiográficas relacionadas con la reestenosis. Treinta pacientes fueron perdidos de seguimiento (7,8%).

Noventa pacientes (26,3% de 342) presentaron angina o eventos coronarios durante el período de seguimiento (Grupo 2); de ellos, 85 (94,4% de los pacientes del Grupo 2) fueron estudiados con nueva coronariografía. En 65 se demostró reestenosis angiográfica (19% de 342) (Figura 2).


La diabetes mellitus fue la variable clínica más relacionada con la reestenosis angiográfica, presentándose en 33 pacientes de 91 diabéticos (36,26%) y sólo en 12,75% de 251 no diabéticos (32 pacientes; p <0,0001). Las otras variables con significado estadístico fueron, por orden de importancia, el antecedente de infarto del miocardio (p =0,007), la obesidad (p =0,041) y marginalmente, la dislipidemia (p =0,050). No influyeron en la reestenosis las variables sexo, hipertensión arterial y tabaquismo (Tabla 3).


No se demostró influencia de las características angiográficas (tipo de lesión, largo, localización en bifurcación) en la incidencia de reestenosis (Figura 3). Sólo al analizar la subpoblación de diabéticos, el tipo de lesión adquirió significación estadística, siendo mayor en las complejas (A+B1 =24,2% vs B2+C =75,8%; p =0,0474), y en las lesiones en bifurcación (52,4% de reestenosis en lesiones de bifurcación versus el 31,4%; p =0,0399) (Figura 4).



La presencia de stent fue factor protector contra la reestenosis (Figura 5). Esta se presentó en 25,4% de las lesiones tratadas sin stent (30 de 118 pacientes) y en 15,6% con stent (35 de 224 pacientes; p =0,0141). Su protección sólo mostró una tendencia hacia la significancia estadística en la subpoblación de diabéticos con 48,15% de reestenosis en las lesiones sin stent y 31,25% con stent (p =0,0618), siendo mayor la protección en las lesiones menos complejas (16% en las lesiones A+B1 versus 41,02% en lesiones B2+C; p =0,0176). Esta diferencia no se demostró en la subpoblación de no diabéticos donde la incidencia de reestenosis en las lesiones con stent no varió de acuerdo al tipo de lesión (10,17% en las lesiones A+B1 versus 8,9% en las B2+C; p =0,3951) (Figura 6).



DISCUSIÓN

Las características clínicas de nuestra población que llega a ACTP es similar a la de trabajos internacionales y nacionales12-19, a excepción de dos variables que son sustancialmente diferentes. Nuestro porcentaje de pacientes dislipidémicos es menor y el antecedente de infartos del miocardio es mayor. El segundo se explica al considerar «antecedente» de infarto todo evento ocurrido hasta la fecha de la coronariografía diagnóstica, lo que suma los infartos agudos, recientes y antiguos en un mismo grupo. Basándonos en datos de otros estudios12,20, nuestra cifra pudiera estar sobrevalorada en 10% a 20% en relación a infartos agudos.

Para explicar nuestro bajo nivel de pacientes dislipidémicos, tenemos que considerar las características generales de la población a la que presta servicio el hospital. Suponemos que el bajo nivel de atención primaria y medicina preventiva hacen que un porcentaje significativo de pacientes presenten un primer evento coronario sin conocimiento ni control de los factores de riesgo coronarios. Además, el estudio basó el diagnóstico de dislipidemia en los antecedentes y no incluyó su búsqueda dirigida durante el período de la coronariografía diagnóstica. Sin embargo, esto no parece ser un problema exclusivo de nuestro diseño de estudio. Las cifras de dislipidemia en la población general conocidas en Chile, publicadas en la primera encuesta nacional de salud de 2003 por el Ministerio de Salud y que incluía la determinación sanguínea de colesterol apuntan a 35,4%21 y en un subgrupo de la población con cardiopatía isquémica, específicamente, la población con infarto agudo del miocardio, es de 30%22. Otros trabajos nacionales, como el de Dusaillant y cols19, también con cuantificación sanguínea de colesterol, reflejan cifras similares a lo publicado internacionalmente (52%). No tenemos explicación para esta diferencia de resultados en estudios nacionales.

Las características angiográficas de las lesiones descubiertas en nuestra población son similares a lo comunicado en otras series12,14,16,18,20. La utilización de stent ha ido en incremento desde su incorporación. En los años de estudio que incluye el trabajo, 65,5% de ACTP con utilización de stent se encuentra dentro de lo reportado para la época23-24.

Nuestra incidencia de reestenosis angiográfica en pacientes con angina o eventos coronarios posangioplastia (Grupo 2) fue de 19%. Este porcentaje se mantiene en lo reportado en la literatura mundial13,14,21,25. Varios estudios han demostrado que la reestenosis angiográfica real se duplica si se estudia también la población asintomática (Grupo 1) y esto deriva en un mayor número de procedimientos de revascularización, sin embargo, la utilidad de tal práctica no está demostrada en ausencia de isquemia13,17,26. Otro dato importante derivado del estudio es que la probabilidad de reestenosis en los pacientes que presenten angina o evento coronario después de una ACTP es muy alto (76,47%), definiéndola como la primera causa de isquemia sintomática durante el primer año post-ACTP, muy por encima de otras como progresión de la enfermedad aterosclerótica y nuevas lesiones.

El resultado de mayor interés de nuestro estudio es revelar el impacto de la DM en la reestenosis de nuestra población. La DM es la variable más relacionada con la reestenosis, de forma sistemática, también en las series internacionales1-5 y sus mecanismos relacionados a un aumento de la hiperplasia neointimal27, una respuesta fibrótica acelerada28 y una mayor predisposición a la trombosis vascular29. Nuestras estadísticas muestran que la DM prácticamente duplica la incidencia de reestenosis con respecto a la población total (36,26% vs 19%) y la triplican si se compara con la muestra de no diabéticos (12,75%). La misma relación se mantiene aun con la presencia de stent (31,25% vs 15,63% vs 9,38%, respectivamente). Variables angiográficas no relacionadas con la reestenosis en nuestra población, como es el tipo de lesión y lesiones en bifurcación y que analizamos posteriormente, adquieren significancia estadística para reestenosis ante la presencia de DM. La reestenosis puede ser tan elevada, que basado en los datos de este estudio, el stent debería utilizarse en toda ACTP de pacientes diabéticos.

Otras variables clínicas también se correlacionaron con la reestenosis, las cuales se repiten en otros trabajos12,17. Nuestra diferencia radica en la importancia estadística que demuestran, superior a las variables angiográficas estudiadas y a pesar de la sospecha de una subestimación de la dislipidemia. Queda por determinar si la falta de control de estas variables posprocedimiento, como sospechamos en nuestra población, explicaría su importancia.

En nuestra población, las variables angiográficas analizadas no se relacionan con la incidencia de reestenosis. El tipo de lesión es una clasificación morfológica que ha mostrado su utilidad para predecir éxito del procedimiento y no reestenosis en la mayoría de los estudios10,11,20. El largo de la lesión30-32 y lesión en bifurcación9,33 han sido variables predictoras de reestenosis en algunas series, no así en la nuestra. La literatura actual avala otras variables angiográficas como predictoras de reestenosis y que no fueron analizadas por nosotros, como son el diámetro de referencia, diámetro luminal, longitud, número de stents por lesión, etc16,17. Existen evidencias que señalan que a un mejor resultado angiográfico, menor incidencia de reestenosis y que el stent le agrega al procedimiento la mayor ganancia angiográfica inicial y previene la retracción elástica y el remodelamiento negativo del vaso tratado34,35. Consideramos que nuestro análisis de las variables angiográficas no fue detallado y esto explica la falta de correlación con la reestenosis.

La protección del stent frente a la reestenosis es un hecho confirmado por grandes series13,14,36. Nuestro estudio obtiene similares valores a los ya reportados. Frente al paciente diabético, como ya comentamos, su protección disminuye, demostrando que no es una solución definitiva en este subgrupo, pero indiscutiblemente superior a su no utilización.

Limitaciones del estudio. Las variables clínicas fueron recolectadas de forma retrospectiva. Esto pudo ser determinante en nuestra valoración de la dislipidemia, como hemos comentado, pero también en otras variables, como la obesidad, generalmente basado, en nuestro medio, en una estimación visual del examinador. Sólo consideramos isquemia a la isquemia clínica (angina o infarto). Desconocemos la incidencia de isquemia silente y su importancia en nuestra población, demostrado como frecuente e importante en trabajos recientes37,38. La evaluación de los parámetros angiográficos no fue detallada. Los diseños actuales deben incluir una amplia gama de variables que han demostrado su valor predictor de reestenosis.

En conclusión, las características clínicas y angiográficas de la población con cardiopatía coronaria y ACTP es similar a la de series internacionales a excepción de una menor incidencia de dislipidemia y de la cual sospechamos un bajo pesquisaje en la población general.

La reestenosis en pacientes con angina o eventos coronarios posangioplastia en nuestra población asciende a 19%. Las variables clínicas que influyeron en la incidencia de reestenosis fueron la diabetes mellitus, infarto previo, obesidad y marginalmente la dislipidemia. El factor más importante es la diabetes mellitus.

Las variables angiográficas estudiadas no se asociaron a mayor incidencia de reestenosis. La presencia de DM implicó un mayor riesgo de reestenosis, especialmente en lesiones más complejas y en bifurcación. El uso de stent disminuye la incidencia de reestenosis tanto en DM como en no DM, aunque en los primeros el beneficio aparece significativo sólo en las lesiones menos complejas.

Por último, la reestenosis es la primera causa de angina o infarto en el primer año posangioplastia.

 

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Correspondencia a: Dr. Humberto Dighero T. Hospital San Juan de Dios. Huérfanos 3255, Santiago Centro. Santiago de Chile. Teléfono: 5742017. Fax: 6818039. E mail: hdighero@hsjd.cl.

Recibido el 13 de octubre, 2005. Aceptado el 25 abril, 2006.

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