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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.134 n.11 Santiago nov. 2006

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872006001100010 

Rev Méd Chile 2006; 134: 1427-1435

Artículos de Investigación

 

Seguimiento en fase aguda de catéteres electrodos de estimulación endocavitaria permanente: Comparación de tres modelos

Comparison of three brands of intracardiac pacemarker leads

 

Patricia Frangini S, Ismael Vergara S, Rolando González A, Alejandro Fajuri N, Mariana Baeza La.

Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.
aEnfermera Universitaria

Dirección para correspondencia

 


Background: Electrode lead design and materials influence their performance, stability and manipulation characteristics. In our laboratory, we use straight intracardiac, active fixation, steroid eluting leads. These features are shared by three brands of pacemarker distributors. Aim: To compare the short term results of three brands of leads used in our laboratory in patients requiring the implant of a pacemarker of cardioverter. Material and methods: One hundred and four patients (mean age 70 years, 59 males) subjected to a pacemarker or cardioverter implant were studied and followed during the first three months post implant. In these patients, 49 Guidant Flextend® 4087 or 4088, 27 Saint Jude Tendril® 1488T and 10 Medtronic Capsurefix® 5076 leads were implanted in the right atrium and 60 Guidant Flextend® 4087 or 4088, 29 Saint Jude Tendril® 1488T and 19 Medtronic Capsurefix® 5076 leads were implanted in the right ventricle. Results: Implant parameters were adequate for all leads. A sub-acute rise in ventricular stimulation threshold was detected in one Flextrend® lead. Three atrial leads (two Flextend® and one Capsurefix®) and one Capsurefix® ventricular lead experienced an acute displacement. One patient with a Flextend® lead, had a cardiac tamponade caused by an atrial perforation. Conclusions: The three brands of leads tested can be successfully implanted with comparable parameters and without differences in the evolution of patients during the first three months.

(Key words: Cardiac pacemaker, artificial; Defibrillators, implantable; Heart block)

 


El diseño y los materiales de los catéteres electrodos influyen en su desempeño, estabilidad y características de manipulación. Se ha descrito que la tasa global de complicaciones relacionadas al implante de electrodos endocavitarios es de 2% a 5%1,2. Se sabe que desde el momento del implante, hasta aproximadamente los primeros 3 meses, los parámetros medidos de sensado y umbral de estimulación pueden modificarse debido al fenómeno inflamatorio que acompaña al implante de electrodos endocavitarios3. En nuestro laboratorio se privilegia el uso de catéteres electrodos de estimulación endocavitaria, rectos, de fijación activa y con esteroides. Los tres principales proveedores de marcapasos en el mundo han diseñado catéteres electrodos que cumplen con estas características: Flextend® modelo 4087 y 4088 de Guidant Corporation®, Tendril® modelo 1488T de Saint Jude Medical Inc® y Capsurefix Novus® modelo 5076 de Medtronic Inc®, los cuales fueron comercializados en Chile a partir de febrero de 2002, marzo de 2000 y agosto 2002, respectivamente. Estos modelos de catéteres electrodos se utilizan rutinariamente en los implantes realizados en nuestro laboratorio y las especificaciones técnicas de cada uno de ellos se detallan en la Tabla 1.


El objetivo de este trabajo es comparar los resultados del implante y los parámetros de estimulación en fase aguda de los tres modelos de catéteres electrodos utilizados en los pacientes sometidos a implante de marcapaso o desfibrilador en el Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes. Se identificó a todos los pacientes sometidos a implante de marcapaso o desfibrilador entre febrero de 2002 y mayo de 2003. Se analizó en forma retrospectiva los datos clínicos y del implante en cada paciente. La selección del modelo de marcapaso, marca y electrodo utilizado no fue randomizada, y estuvo influida por la preferencia del operador y costo del dispositivo.

Implante. Los implantes se realizaron en el Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca, con anestesia local con lidocaína al 2% y bajo sedación con midazolam y fentanyl. El generador fue implantado en la región prepectoral izquierda en todos los pacientes. Los catéteres electrodos se implantaron mediante punción de la vena axilar izquierda con técnica de Seldinger (punción doble en el caso de los marcapasos bicamerales y triple en los resincronizadores biventriculares), realizada bajo visión radioscópica y durante venograma en todos los pacientes. Para avanzar los catéteres electrodos a nivel de la circulación venosa central, se utilizaron introductores 8 French en los catéteres electrodos Flextend® 4087 y 4088 y Tendril® 1488T, e introductores 7 French para los catéteres electrodos Capsurefix Novus® 5076. Al momento del implante, se midió el umbral de estimulación, la amplitud de la señal sensada, la impedancia de estimulación, y si los valores eran adecuados, se realizó estimulación con 10 V para descartar estimulación frénica o intercostal.

Seguimiento. A las 24 h postimplante, se chequeó el umbral de sensado, el umbral de estimulación y la impedancia de estimulación de cada electrodo, y se controló radiografía de tórax y ECG en todos los pacientes.

Todos fueron citados y controlados en nuestra clínica de marcapaso a los 15, 45 y 90 días postimplante.

Estadística. Se realizó un análisis descriptivo de los datos. Para el análisis comparativo se utilizaron los test de Anova, chi cuadrado y Wilcoxon, y se consideró significativo un valor P ­0,05.

RESULTADOS

Características de los pacientes. Se incluyeron 104 pacientes consecutivos, 59 eran hombres (57%), con una media de 70 años de edad (19-92). No hubo diferencias significativas respecto a la distribución por sexo y edad en los tres grupos (Tabla 2).


Se implantaron 77 marcapasos bicamerales, 14 unicamerales, 7 resincronizadores biventriculares, 2 desfibriladores y en 4 pacientes se realizó implante de catéter electrodo asociado a reemplazo de generador de marcapaso. Se utilizó un total de 184 catéteres electrodos: 109 Flextend® (45 modelo 4087 y 64 modelo 4088), 56 Tendril® 1488T y 19 Capsurefix Novus® 5076. La distribución del número de catéteres electrodos según la cámara cardíaca estimulada y el modelo de catéter electrodo utilizado se muestra en la Figura 1.


Figura 1. Distribución del número de catéteres electrodos según la cámara cardíaca estimulada y el modelo de catéter electrodo utilizado.

Implante. Todos los implantes fueron exitosos. Los parámetros medidos al momento del implante de los catéteres electrodos en posición auricular y ventricular, se muestran en las Tablas 3 y 4, respectivamente. No hubo diferencias significativas entre los catéteres electrodos analizados.



Un paciente en quien se utilizó un catéter electrodo Flextend® modelo 4088 en la aurícula presentó perforación cardíaca y debió ser operado de urgencia por tamponamiento cardíaco (Tabla 5).


No hubo neumotórax en relación a los implantes.

Seguimiento. Los valores promedio de los parámetros medidos a los 1, 15, 45 y 90 días de los distintos modelos de catéteres electrodos en posición auricular, se muestran en las Figuras 2 y 3, respectivamente. Los valores promedio de los parámetros medidos a los 1, 15, 45 y 90 días de los distintos modelos de catéteres electrodos en posición ventricular, se muestran en las Figuras 4 y 5, respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los distintos modelos de catéteres electrodos comparados.


Figura 2. Comportamiento del sensado auricular (onda P) según el modelo de catéter electrodo.


Figura 3. Comportamiento del umbral auricular (voltaje medido a 0,4 ms de ancho de pulso) según el modelo de catéter electrodo.

En cuatro pacientes se produjo desplazamiento agudo del catéter electrodo (Tabla 5), tres en posición auricular (2 Flextend® modelo 4087 y 1 Capsurefix Novus®) y uno en posición ventricular (Capsurefix Novus®). Los cuatro pacientes fueron reoperados y todos los catéteres electrodos se reposicionaron exitosamente.


Figura 4. Comportamiento del sensado ventricular (onda R) según el modelo de catéter electrodo.

En un paciente con catéter electrodo Flextend® modelo 4088 en posición ventricular, se detectó alza subaguda de umbral de estimulación a los 45 días de seguimiento (umbral de 2,4 V a 0,4 ms de ancho de pulso, con sensado e impedancia de estimulación adecuados), y se decidió reposicionar el catéter electrodo, procedimiento que se realizó sin complicaciones.


Figura 5. Comportamiento del umbral ventricular (voltaje medido a 0,4 ms de ancho de pulso) según el modelo de catéter electrodo.

Un paciente en quien se implantó un marcapaso bicameral, con catéteres electrodos Flextend® modelo 4087 en la aurícula y modelo 4088 en ventrículo, desarrolló trombosis de la vena axilar izquierda y necesitó tratamiento anticoagulante (Tabla 5). En esta serie no hubo otras complicaciones detectadas en el seguimiento.

El análisis comparativo de los catéteres electrodos no mostró diferencias estadísticamente significativas en la tasa global de complicaciones observadas.

DISCUSIÓN

En el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile los implantes de marcapasos y desfibriladores son realizados indistintamente por el equipo de cirugía cardiovascular y el equipo de electrofisiología cardíaca, por lo que los resultados de esta serie clínica representan sólo a una parte de la experiencia global de nuestro hospital, en un período de tiempo determinado. Los pacientes incorporados en este estudio no fueron randomizados, y el número de implantes y la selección del modelo de marcapaso y catéter electrodo estuvo sujeto a múltiples variables como la preferencia del operador, características técnicas específicas del generador, y costo del dispositivo.

En el Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca se privilegia el uso de catéteres electrodos rectos, con fijación activa y liberación de esteroides, debido a que éstos favorecen el implante en posiciones que resultarían inestables para un electrodo de fijación pasiva, permitiendo que el implante sea exitoso en corazones miocardiopáticos con áreas de tejido no estimulable o con señales sensadas inadecuadas4,5. Los tres modelos de electrodos analizados en esta serie cumplen con estas características, asociado a que el sistema de fijación activa es retráctil. El electrodo Guidant® modelo Flextend® 4087 y 4088 fue incorporado al mercado nacional en febrero de 2002 y el primer implante en Sudamérica se realizó en nuestro laboratorio el 7 de febrero de 2002. El electrodo Medtronic® modelo Capsurefix Novus® 5076 fue introducido en Chile en agosto de 2002 y nuestro primer implante de este modelo ocurrió el 30 de agosto de ese año. El electrodo Saint Jude modelo Tendril® 1488T ha sido utilizado en nuestro país desde marzo de 2000. Esta secuencia cronológica también influyó en la distribución porcentual de cada electrodo en la serie. El objetivo de este trabajo fue evaluar y comparar el comportamiento y resultado del implante en fase aguda de estos tres modelos de electrodos que presentan algunas diferencias en su diseño. Se optó por comparar hasta un plazo de 90 días postimplante porque se considera que en este tiempo se completa el período de "maduración" del electrodo, alcanzando lo que se denomina parámetros crónicos de estimulación y sensado3.

El diseño y los materiales de los catéteres electrodos influyen en su desempeño, estabilidad y características de manipulación. Todos estos catéteres electrodos son bipolares, es decir, tienen dos electrodos en la punta, en que el electrodo distal es el cátodo y el electrodo del anillo proximal es el ánodo, con un diseño coaxial en su interior. Se sabe que la configuración de sensado bipolar tiene más probabilidad de restringir la zona de sensado a un área del miocardio, disminuyendo la posibilidad de eventos como la inhibición por miopotenciales y el cross-talk6-10. Además, en la medida que el ánodo sea más grande, la impedancia de estimulación tiende a ser menor, por lo que se espera impedancias de estimulación menores en los catéteres electrodos programados en modalidad unipolar en que la carcaza del generador representa al ánodo. Impedancias de estimulación más bajas aumentan el drenaje de energía y acortan la vida útil de la batería11-13. Factores como la distancia interelectrodos, el tamaño del cátodo, y el material de aislamiento influyen sobre la rigidez del catéter y la transmisión de fuerza sobre la pared miocárdica, provocando traumatismo, inflamación y hasta perforación cardíaca.

El uso de nuevas formas de poliuretano y silicona para el aislamiento ha permitido desarrollar catéteres electrodos más flexibles y fáciles de manipular. Los tres modelos de esta serie tienen aislamiento de silicona, y con ninguno experimentamos problemas relacionados con su coeficiente de fricción14-16.

Respecto al sistema de fijación, todos tienen un sistema retráctil, con un tornillo que es eléctricamente activo. El traumatismo endomiocárdico provocado por este sistema no afectó el desempeño de ninguno de los modelos de catéteres electrodos, aunque esto no fue comparado contra un catéter electrodo de fijación pasiva. El tornillo activado más largo corresponde al modelo Flextend® de Guidant Corporation®, pero esto no se asoció a un incremento estadísticamente significativo de complicaciones como pericarditis clínica o perforación cardíacas.

La liberación de esteroides ha demostrado su utilidad en relación a los umbrales de estimulación, y al ser una característica compartida por los tres modelos, se explica en parte que los parámetros sean adecuados y estables en la serie, y comparables con lo descrito en la literatura17-22.

La tasa de complicaciones de esta serie está en concordancia con la experiencia publicada mundialmente, y no puede ser atribuida al uso de un modelo de catéter electrodo en particular15,19,21,23,24. La trombosis venosa está relacionada al traumatismo de la punción y la obliteración parcial del lumen venoso por dos catéteres electrodos, y no al diseño específico de éstos. En esta serie no hubo neumotórax, pero éste está relacionado a la punción y no al tipo de catéter electrodo. Respecto a la incidencia de perforación cardíaca, ésta es una complicación mayor que no es exclusiva de los catéteres electrodos de fijación activa, y que ha sido reportada con una incidencia de 0,3% a 1% en series de implantes de marcapaso definitivo25-28. Hay publicaciones de mayor incidencia de pericarditis aguda sintomática en pacientes sometidos a implante con catéteres electrodos de fijación activa en la aurícula29-31. Esta complicación no se registró en nuestra serie de enfermos, aunque debemos reconocer que no hubo una búsqueda dirigida de casos subclínicos mediante ecocardiografía.

Los resultados del implante agudo y del seguimiento a 90 días muestran que estos tres modelos de catéteres electrodos son seguros de usar, fáciles de manipular, se pueden implantar en forma exitosa, con parámetros estables, sin demostrar superioridad de algún modelo sobre los otros en este período de seguimiento en esta serie. El limitado número de pacientes evaluados podría resultar insuficiente para establecer diferencias sutiles con significancia estadística.

Finalmente, en esta serie de pacientes, los catéteres electrodos ventriculares fueron implantados preferentemente en posición septoapical. Actualmente, dada la cantidad de información en relación a los efectos deletéreos de la estimulación ventricular derecha apical32-38, nuestro grupo privilegia la localización del catéter electrodo en la región septoinfundibular del ventrículo derecho. Para estimular desde esta posición en forma confiable, se requiere de un catéter electrodo de fijación activa.

 

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Correspondencia a: Dr. Ismael Vergara S. Marcoleta 367 2º piso. Teléfono: 3546402. Fax: 6327306. E mail: ivergara@med.puc.cl

Recibido el 16 de junio, 2005. Aceptado el 18 de mayo, 2006.

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