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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.135 n.9 Santiago sep. 2007

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872007000900012 

 

Rev Méd Chile 2007; 135: 1171-1177

Casos Clínicos

 

Resección de metástasis pulmonares en cánceres ginecológicos: Presentación de un caso y análisis de la literatura

Pulmonary resection of lung metastases of an uterine leiomyosarcoma. Report of one case

 

José M. Clavero R1, Mauricio Cuello F2, Adriana Castiblanco G3, Rodrigo Aparicio R1.

1Sección Cirugía de Tórax, División de Cirugía. 2Departamento de Obstetricia y Ginecología. 3Departamento de Anatomía Patológica, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


We report a 45 years-old woman operated in 2003 for a stage IV uterine leiomyosarcoma with lung metastases. Pulmonary metastases were surgically excised in 2003, 2005 and finally in July, 2006. Since then, the patient is in good conditions. There is evidence that resection of pulmonary metastases of gynecologic cancers, when the primary tumor is controlled, significantly prolongs survival .

(Key words: Leiomyosarcoma; Lung neoplasms; Neoplasm metastasis; Uterine neoplasms)


Las primeras resecciones de metástasis pulmonares fueron efectuadas por JW Weinlechner y RU Kronlein en 1882 y 1883, respectivamente1,2. La primera lobectomía por metástasis pulmonares fue realizada por CE Churchill en 1939 en un paciente con cáncer renal quien sobrevivió 23 años, falleciendo finalmente por enfermedad cardiovascular3.

Desde estos inicios, las resecciones de metástasis pulmonares sólo se efectuaron en forma esporádica en grupos muy seleccionados de pacientes. Estudios posteriores demostraron un claro beneficio, en términos de sobrevida, en pacientes seleccionados. Actualmente la resección de metástasis pulmonares es un tratamiento aceptado en diferentes tumores primarios4-6.

A diferencia de otros tumores sólidos existe menos evidencia del rol de la resección de metástasis pulmonares en pacientes con tumores de origen ginecológico. Presentamos el caso de una paciente de 31 años con un leiomiosarcoma uterino sometida a resección de metástasis pulmonares.

CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años, con antecedentes de hipertensión arterial crónica en tratamiento con atenolol (50 mg/día) e hidroclorotiazida 12,5 mg + triamterene 25 mg tres veces por semana. Multípara de 2 hijos, usuaria de dispositivo intrauterino (T de cobre, por 7 años). Consultó por hipermenorrea y dismenorrea de larga data, de intensidad progresiva y resistente al tratamiento médico (antiinflamatorios no esteroidales y retiro del dispositivo intrauterino). Al examen físico presentaba un útero aumentado de tamaño (±15 semanas), de forma nodular, con anexos normales. Se solicitó ultrasonografía trans-aginal que confirmó la presencia de miomas múltiples, el mayor en el fondo uterino de 4 cm de diámetro. El hemograma demostró anemia ferropriva significativa (Hto. 26%).

Dado el tamaño de los miomas y síntomas asociados (hipermenorrea, anemia severa secundaria, dismenorrea y dispareunia intensa), se decidió realizar un tratamiento quirúrgico. El 21 de julio de 2003 se realizó una histerectomía total con conservación de anexos. Sólo se evidenció la presencia de miomas múltiples, sin otros hallazgos significativos. Evolucionó satisfactoriamente, dándose de alta en buenas condiciones con suplemento oral de fierro.

El estudio anatomopatológico reveló un leiomiosarcoma uterino de 8 cm de diámetro mayor, con alto índice mitótico (46 a 62 mitosis por 10 campos de aumento mayor) y elevado número de atipias (Figura 1). El estudio inmunohistoquímico fue positivo para acuna y desmina en las células tumorales. Con estos hallazgos fue derivada a nuestro Centro de Cáncer, siendo evaluada por ginecología oncológica, solicitándose estudio de diseminación. En la tomografía computada de tórax se demostró un nodulo pulmonar en el lóbulo superior izquierdo, sin evidencias de otras localiza-ciones secundarias (Figura 2). Se discutió en Comité Oncológico y se decidió resecar el nodulo. El 23 de septiembre de 2003 se realizó una toracotomía izquierda y resección de dos nodulos pulmonares. El estudio anatomopatológico confirmó la presencia de metástasis pulmonares de leiomiosarcoma uterino en ambos (Figura 2). Se decidió posteriormente mantener en seguimiento estricto. Se mantuvo en buenas condiciones, realizando vida normal y reintegrándose a su trabajo. En control de febrero de 2004 se evidenció nuevo nodulo pequeño en lóbulo inferior izquierdo. Se discutió nuevamente el caso en Comité Oncológico, decidiéndose seguimiento estricto y resección quirúrgica en caso de progresión. Permaneció en buenas condiciones hasta fines de 2004, en que se constató crecimiento del nodulo pulmonar, sin evidencia de otras lesiones secundarias (Figura 3).



Por lo que en marzo de 2005 se realizó una re-toracotomía izquierda y resección de metástasis. El estudio anatomopatológico confirmó la resección completa de dos metástasis pulmonares de leiomio-sarcoma (Figura 3). La paciente se recuperó sin inconvenientes y se reincorporó a su trabajo manteniéndose en seguimiento estricto. A mediados de 2006 se pesquisaron 2 nuevos nodulos pulmonares en el lóbulo inferior izquierdo, sin evidencia de enfermedad metastásica en otras localizaciones. Se realizó una nueva resección de metástasis en julio de 2006, resecándose 2 nuevas metástasis. Desde esa fecha hasta el presente se ha mantenido en buenas condiciones generales completando 36 meses de seguimiento.


DISCUSIÓN

Las metástasis pulmonares representan la neoplasia pulmonar más frecuente. Se encuentran en cerca de 30% de los pacientes fallecidos por cáncer y en aproximadamente 20% de ellos el pulmón es el único órgano afectado5.

Los criterios generales para la resección de metástasis pulmonares han sido claramente establecidos: el tumor primario debe estar controlado o ser controlable, no debe existir evidencia de metástasis extrapulmonares y el paciente debe tener una adecuada reserva pulmonar que permita realizar una resección completa de todas las metástasis4,6.

La sobrevida a cinco años de los pacientes sometidos a resección de metástasis pulmonares varía entre 20% y 40% en diferentes series . Los factores pronósticos más importantes que han sido identificados son: el intervalo libre de enfermedad (tiempo transcurrido entre el tratamiento del tumor primario y la aparición de las metástasis pulmonares), el número de metástasis y la realización de una resección completa4-7,18. Otros factores pronósticos son el tamaño de las metástasis, el tiempo de duplicación tumoral (tiempo que necesita la metástasis para doblar su volumen), presencia de metástasis bilaterales y compromiso de los linfonodos mediastínicos5,6-20.

El tipo de cirugía depende del número y localización de las metástasis. Los principios quirúrgicos son la realización de una resección completa de todas las metástasis presentes al momento de la cirugía. La cirugía de elección es la resección en cuña de la metástasis, sin embargo en ocasiones es necesario realizar resecciones mayores como lobectomías o bilobectomías y muy ocasionalmente neumonectomías. La vía de abordaje es por toracotomía posterolateral uni o bilateral, toracotomía anterior o esternotomía media. El rol de la videotoracoscopia no está claramente establecido 4,21. Con la palpación directa del pulmón durante una toracotomía es posible encontrar 12,5% más de metástasis pulmonares que las sospechadas por TAC22 y hasta 56% más que las encontradas por videotoracoscopia23. Por lo que en general se prefiere realizar una cirugía abierta para la resección de metástasis con intención curativa. La videotoracoscopia es preferida para confirmar la presencia de metástasis pulmonares en pacientes que no son candidatos a cirugía resectiva, para certificar el diagnóstico previo a la quimioterapia o para efectuar tratamiento paliativo .

El cáncer se ha convertido en una de las principales causas de muerte en la población femenina. En relación a los tumores de origen ginecológico, se estima que 80.000 mujeres desarrollarán un cáncer de este tipo en Estados Unidos de Norteamérica durante el año 2006 y de ellas 36% morirá finalmente como consecuencia de su cancer24.

En nuestro país el cáncer es la segunda causa de muerte, correspondiendo el año 2003 a 23,5% del total de muertes. De las 38.190 mujeres que fallecieron ese año, 8.812 fallecieron por cáncer y de éstas 1.264 (14,3%) por cánceres de origen ginecológico, incluyendo cuello uterino, cuerpo uterino, ovario, vulva, vagina y otros mal definidos.

Las metástasis pulmonares en los tumores de origen ginecológico son frecuentes, con una incidencia de 2% a 28%26-29. Pese a ser poco conocido, la resección de metástasis pulmonares de estos tumores ha demostrado prolongar la sobrevida en casos seleccionados. La primera resección de una metástasis pulmonar de un cáncer ginecológico fue realizada por Torek en 1930, en una paciente con un adenocarcinoma uterino30. Desde entonces se han realizado resecciones de metástasis pulmonares de diferentes cánceres ginecológicos con resultados similares a lo observado en otros tumores primarios7,19,26-28,31-33.

En el cáncer cérvico uterino se describe una incidencia de metástasis pulmonares entre 2% y 9%27,28 La incidencia es mayor en estadios avanzados y en tumores más indiferenciados, siendo frecuente la presencia de metástasis extrapulmonares28,34. En diferentes series de pacientes sometidas a resección de metástasis pulmonares, siguiendo los criterios de selección previamente mencionados, la sobrevida a 5 años ha sido de 24% a 53%26-35-36.

La incidencia de metástasis pulmonares en cáncer de endometrio es de 6%, siendo la mayoría metacrónicas37. En los estudios de pacientes sometidas a resección de metástasis pulmonares el intervalo libre de enfermedad luego de la resección ha sido de 21 a 29 meses, la sobrevida media de 15,7 a 81 meses y la sobrevida a cinco años de 57,2% a 75,7%31,32,36.

Los sarcomas uterinos representan 2% a 5% de las neoplasias uterinas38, se originan de dos líneas tisulares: los leiomiosarcomas del músculo mio-metrial y los tumores mesodérmlcos (Müllerianos) y los sarcomas estromales del epitelio endome-trial. Los tipos histológicos más frecuentes son el carcinosarcoma (sarcoma mixto mesodérmico) que representa 50% de estos tumores, el leiomio-sarcoma que representa 30% y el sarcoma endo-metrial estromal que representa 15%. El pronóstico depende de la extensión de la enfermedad al momento del diagnóstico39. La sobrevida a cinco años es de 50% en tumores etapa I (tumores confinados al cuerpo uterino) y entre 0% y 20% en etapas más avanzadas39. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa en los tumores limitados al útero. No existe evidencia sustancial de que la quimioterapia o la radioterapia adyuvante sean de beneficio en este tipo de sarcomas, aunque es efectuado en muchos centros por su alto riesgo de recurrencia40,41. No existe tampoco un tratamiento aceptado para los sarcomas uterinos metastáticos. Se han efectuado diferentes estudios fase II con diferentes drogas de quimioterapia con regulares resultados. En tumores mesodérmicos la ifosfamida ha tenido 32,2% de respuesta y 33% en sarcomas estromales endometriales, pero sólo 17,2% de respuesta parcial en leiomiosarcomas42-44. La terapia combinada se ha utilizado en tumores mesodérmicos, sin que se haya demostrado beneficios con el uso de cisplatino-ifosfamida sobre ifosfamida sola.

La incidencia de metástasis pulmonares en sarcomas uterinos es de 4% en general y de 7% a 28% en los sarcomas estromales endometriales29,46. No existen estudios randomizados entre quimioterapia y resección de metástasis pulmonares, y los estudios de quimioterapia incluyen pacientes con metástasis pulmonares y enfermedad metastásica en otras localizaciones, lo que no permite comparar los resultados. Sin embargo, la sobrevida a cinco años luego de la resección de metástasis pulmonares ha sido de 43% a 53% en sarcomas uterinos8,19, de 27% a 50,6% en leiomio-sarcomas18,31,36, y de 45% en los sarcomas estromales36. Lo que sugiere que en pacientes seleccionados la resección quirúrgica es una excelente alternativa terapéutica, con resultados similares a la resección de metástasis pulmonares en otros tumores primarios.

Los factores pronósticos de la resección de metástasis pulmonares han sido extensamente estudiados. En los cánceres cérvico-uterinos, menos de 2 metástasis e histología escamosa se han asociado a un mayor intervalo libre de enfermedad26,31. Y en sarcomas uterinos la presencia de metástasis unilaterales se asoció a un mejor pronóstico y una resección incompleta fue factor de mal pronóstico19,32. En general, en los cánceres ginecológicos los factores de mal pronóstico identificados son: un intervalo libre de enfermedad menor de 12 ó 24 meses, mayor número de metástasis pulmonares, metástasis de mayor tamaño y un cáncer primario cérvico-uterino31,36.

La mayoría de las metástasis pulmonares se detectan en exámenes de seguimiento una vez controlado el tumor primario5. Esta situación también se repite en los tumores ginecológicos, pese a que su búsqueda sistemática se realiza con menor frecuencia. Sólo 41% a 77% de los pacientes con metástasis de cánceres ginecológicos tiene síntomas al momento del diagnóstico28,36. Debido a los beneficios en sobrevida con la resección de metástasis pulmonares, sería recomendable realizar estudios dirigidos (radiografía de tórax o idealmente TAC de tórax) para la detección de metástasis pulmonares durante el seguimiento de estas pacientes. Ante la presencia de un nodulo pulmonar único, debe siempre considerarse la posibilidad de un cáncer pulmonar primario, especialmente en pacientes con antecedentes de tabaquismo, debiendo realizarse un estudio apropiado.

En síntesis, la resección de metástasis pulmonares de tumores de origen ginecológico es un procedimiento aceptado, seguro y que prolonga la sobrevida en pacientes seleccionadas. Los criterios generales para la resección de metástasis pulmonares, utilizados en otros tumores primarios, deberían emplearse para determinar las pacientes que se pueden beneficiar de este procedimiento. Al igual que en otros tipos de cáncer, la resección completa de las metástasis, un intervalo libre de enfermedad prolongado y un menor número de metástasis son los factores pronósticos más importantes. En el seguimiento de las pacientes operadas de tumores ginecológicos debe incluirse exámenes destinados a la detección de metástasis pulmonares.

 

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Recibido el 3 de mayo, 2006. Aceptado el 6 de noviembre, 2006.

Correspondencia a: Dr. José Miguel Clavero R. Sección Cirugía de Tórax, División de Cirugía. Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 351 interior, 2o piso. Santiago de Chile. E mail: jclavero@med.puc.cl

 

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