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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.2 Santiago feb. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000200015 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 240-248

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Colangiocarcinoma. Actualización, diagnóstico y terapia

Cholangiocarcinoma

 

Luis Burgos San Juan

Cirugía Biliopancreática. Hospital Hernán Henríquez Aravena. Departamento de Cirugía. Universidad de la Frontera, Temuco.

Dirección para correspondencia


Cholangiocarcinoma is a malignant lesion of the bile duct epithelium. Its incidence and prevalence are low. It appears from the sixth decade of life and there is slight male predominance. It is most frequently found in the confluence of the hepatic ducts, where it is called hilar cholangiocarcinoma or Klatskin tumor. Its etiology is unknown but there are predisposing conditions and environmental risk factors such as primary sclerosing cholangitis, Caroli's disease, bile duct malformations, industrial toxins and parasitic infections. The classic presentation of cholangiocarcinoma includes jaundice, weight loss and right upper quadrant pain. These, in addition to laboratory exams, endoscopical and imaging procedures, lead to the diagnosis. Hilar cholangiocarcinoma must be distinguished from other malignant or benign causes of biliary obstruction. Cholangiocarcinoma of the distal common bile duct must be differentiated from other periampullary tumors and intrahepatic cholangiocarcinoma can be confused with a hepatocellular carcinoma. Two classifications are used for clinical staging: TNM and Bismuth-Corlette. The best treatment is the complete surgical excision with negative histological margins, although the resectability index is low. The type and size of surgery depends on the location and extent of the tumor. Patients with unresectable tumors can be subjected to palliative procedures such as biliary-enteric bypass, endoscopic or pecutaneous stent placement. Chemotherapy is not effective. Recently, endoscopic phototherapy has emerged as a better alternative for palliative care.

(Key words: Bile ducts, intrahepatic; Cholangiocarcinoma; Klatskin's tumor).


El colangiocarcinoma es un tumor maligno originado en el epitelio de los conductos biliares intra o extrahepáticos. Descrito por primera vez por Durand-Fardel en 18401. Es poco frecuente, representa menos del 2% de todos los tumores malignos de diagnóstico reciente. La incidencia en Estados Unidos de Norteamérica es baja, de 1.0/100.000 por año y es un poco más alta en Israel y Japón. Se presenta especialmente después de la sexta década de la vida y es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres, en una proproción de 1.3/12.

El colangiocarcinoma se ubica a cualquier nivel de la vía biliar, desde los canalículos intrahe-páticos hasta la ampolla de Vater3. Se clasifica según su localización anatómica, patrón de crecimiento y tipo histológico4.

Anatómicamente distinguimos el colangiocarcinoma intrahepático (20% a 25%), el perihiliar (50% a 60%), el extrahepático distal (20% a 25%) y el multifocal (5%) . El extrahepático también se clasifica en el del tercio superior de la vía biliar (hepático común, confluencia hiliar o hepáticos derecho e izquierdo), el del tercio medio (colédoco hasta un plano dado por el borde superior del duodeno) y el del tercio inferior (desde el plano del borde superior del duodeno hasta la ampolla de Vater)3. Se denomina tumor de Klatskin al colangiocarcinoma situado en la confluencia hiliar3.

Según su patrón de crecimiento, puede ser exofitico, polipoideo e infiltrativo4. El tumor de Klatskin es de tipo infiltrativo con invasión maligna periductal. El polipoideo tiene crecimiento endoluminal4. La Figura 1 muestra pieza quirúrgica de paciente intervenido por tumor de Klatskin Tipo 1Kb. Se visualizan extensiones polipoideas endoluminales en hepático izquierdo.


La mayoría de los colangiocarcinomas son del tipo histológico adenocarcinoma ductal, sin embargo, suelen verse otros como los adenocarcino-mas papilar, mucinoso, mucoepidermoide y el cistoadenocarcinoma4.

En el cuadro clínico destacan el dolor en hipocondrio derecho, ictericia y baja de peso. Actualmente el diagnóstico se ha facilitado por la disponibilidad de variados procedimientos image-nológicos y endoscópicos .

El tratamiento ideal del colangiocarcinoma es la resección quirúrgica. Desafortunadamente, la mayoría de las veces el tumor es irresecable. Para esos casos hay posibilidad de paliación mediante la colocación de endoprótesis por vía endoscópi-ca o percutánea6.

Los pacientes con colangiocarcinoma hiliar en un bajo porcentaje alcanzan a ser tratados con cirugía potencialmente curativa, fundamentalmente por tres motivos: por diagnóstico tardío, por infiltración neoplásica de la vasculatura del hilio hepático y además porque habrían pocos cirujanos entrenados en cirugía hepatobiliar de alta complejidad necesaria para estos casos7.

ETIOPATOGENIA

La etiología del colangiocarcinoma no está definida. Sin embargo, algunos procesos patológicos serían predisponentes. Entre ellos están la colangi-tis esclerosante primaria8, la litiasis intrahepática, la enfermedad de Caroli9,10 y malformaciones como la atresia de vía biliar y los quistes de colédoco6. También existe asociación con tóxicos cancerígenos de origen industrial como digoxinas, nitrosamlnas y asbesto . Además, se le asocia a infestación crónica de la vía biliar con parásitos endémicos del sudeste asiático como clonorchís sinensis y opisthorchis viverrin. La infección crónica con salmonella typhi sería otro factor predisponente. Es dudoso que la colelitiasis y la colecistectomía previa predispongan al desarrollo de colangiocarcinoma3.

Las alteraciones moleculares también se han asociado al colangiocarcinoma, como la inactivación de oncosupresores (p53, pl6, bel-2)11 y la mutación de oncogenes (K-ras, c-myc, c.erbB-2). Sin embargo, no son hallazgos específicos12.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza por las manifestaciones clínicas en conjunto con exámenes de laboratorio, endoscopía e imagenología .

Como síntomas inespecíficos los pacientes refieren anorexia, baja de peso y malestar general. El signo más importante es la ictericia progresiva, presente en alrededor de 90%, muchas veces precedida de prurito. También hay dolor no muy intenso en epigastrio e hipocondrio derecho. El cuadro clínico de colangitis propiamente tal se presenta en 10% a 30% de los casos2. En algunos pacientes asintomáticos, las fosfatasas alcalinas están aumentadas de 1 a 5 veces y las transamina-sas de 1 a 2 veces6.

El signo de Courvosier-Terrier puede estar presente en los colangiocarcinomas ubicados en el tercio inferior del colédoco .

Los pacientes con colangiocarcinoma intrahe-pático suelen ser asintomáticos. Su diagnóstico es hallazgo cuando se solicita imagenología por otros motivos2.

Las pruebas de función hepática muestran patrón de ictericia obstructiva con moderado aumento de las transaminasas2. En los casos más avanzados se observa disminución del hematocri-to y alteración de las pruebas de coagulación .

Los marcadores tumorales CA 19-9, CA-125 y CEA están aumentados en el colangiocarcinoma en 85%, 40% a 50% y 30%, respectivamente. No obstante, estos marcadores tumorales también se elevan en otras patologías malignas y en lesiones hepáticas graves. Un estudio comparativo entre CA 19-9 y CEA realizado por autores chinos, demuestra que el CA 19-9 es más útil para el diagnóstico del colangiocarcinoma13.

El estudio imagenológico comienza con la ultrasonografía, que es importante especialmente cuando hay dilatación de la vía biliar intrahepática . La ultrasonografía doppler color permite visualizar la existencia de compromiso portal14. Sin embargo, el diagnóstico es más preciso con el empleo de tomografía axial computarizada helicoidal multicorte con fases de contraste arterial y venoso (Figura 2). Este procedimiento visualiza la dilatación de la vía biliar, la ubicación del tumor, la indemnidad o compromiso vascular del hilio hepático y la presencia de adenopatías . El colan-giocarcinoma intrahepático se visualiza a la tomo-grafía como una masa sólida y en algunas oportunidades muestra áreas quísticas. La colangioresonancia tiene la ventaja de ser un examen no invasivo que visualiza tanto el parénquima hepático como la vía biliar1 . Con este examen es posible ver colangiocarcinomas en diferentes tramos de la vía biliar (Figuras 3 y 4). Incluso se logran detectar pequeños colangiocarcinomas dentro de un segmento de la vía biliar intrahe-pática en una enfermedad de Caroli . La colangiografía retrógrada endoscópica por cepillado endoluminal posibilita la obtención de muestras para estudio citológico16. La ultrasonografía endoscópica, además de visualizar la masa tumoral, obtiene muestras para diagnóstico histológico mediante punción y aspiración con aguja fina16.




Es necesario tomar radiografía de tórax y evaluación de función cardiovascular pulmonar y renal.

También se determina la suficiencia hepática mediante la clasificación de Child. Los grados B y C de Child en general son indicativos de no resecabilidad.

En oportunidades, el cuadro clínico sugiere el diagnóstico de colangiocarcinoma. Sin embargo, el diagnóstico final puede ser otra patología biliar benigna o maligna. El estudio histológico de las estenosis benignas que simulaban un colangiocarcinoma después de resecadas, sólo muestran un proceso inflamatorio crónico. Ocasionalmente algunas de ellas se asocian a otras patologías como lupus eritematoso, granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa y el síndrome Sjógren17. Entre las malignas está el cáncer de la vesícula biliar y metástasis hiliares de otros cánceres provenientes de páncreas, de estómago, de mama, de pulmón o de colon. El examen físico completo, la imageno-logía, la ultrasonografía endoscópica y los marcadores tumorales ayudan al diagnóstico diferencial .

ETAPIFICACIÓN

Para etapificar el colangiocarcinoma, se puede emplear la clasificación basada en el sistema TNM que comprende los siguientes estadios :

Estadio 0 Tis NO MO
Estadio I TI NO MO
Estadio II T2 NO MO
Estadio III TI o T2 N1 o N2 MO
Estadio IVA T3 cualquier N MO
Estadio IVB cualquier T cualquier N M1
Tis: carcinoma in situ.

TI: invasión del tejido conjuntivo subepitelial
T2: invasión del tejido conjuntivo perifibromuscular
T3: invasión de órganos adyacentes
NO: ausencia de ganglios regionales.
NI: metástasis en ganglios del ligamento hepatoduodenal
N2: metástasis en ganglios peripancreáticos, peri
duodenales, periportales, celíacos o de la arteria mesentérica superior.
MO: sin metástasis a distancia.
MI: con metástasis a distancia.

Para los colangiocarcinomas hiliares se emplea la clasificación de Bismuth-Corlette3 que distingue 4 tipos:

Tipo I. Tumor ubicado bajo la confluencia.
Tipo II. Tumor ubicado en la confluencia.
Tipo Illa. Tumor con extensión al hepático derecho.
Tipo Illb. Tumor con extensión al hepático izquierdo.
Tipo IV. Tumor con extensión hacia ambos hepáticos.

Con el propósito de mejorar la predicción de resecabilidad del colangiocarcinoma hiliar, Ronald Chamberlain y Leslie Blumgart proponen otra clasificación del estadio de extensión tumoral. Considera si hay o no extensión tumoral hacia la vena porta y si existe o no atrofia hepática.3 Comprende cuatro estadios tumorales:

TI: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticos derecho o izquierdo, pero sin infiltración de la vena porta. T2: Tumor localizado en la confluencia y/o hepáticos derecho o izquierdo con atrofia hepática ipsilateral, pero sin demostración de compromiso portal.
T3: Tumor localizado en la confluencia o hepáticos derecho o izquierdo con infiltración ipsilateral de rama portal, con o sin atrofia lobar ipsilateral y sin compromiso de tronco portal.
T4: Tumor infiltrante de ambos hepáticos hasta las ramas secundarias o compromiso del tronco de la vena porta.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La resección completa del tumor con márgenes histológicos negativos es la única terapia curativa, pero los índices de resecabilidad son bajos y muchos de los pacientes resecados presentan recidiva. El tipo y magnitud de la cirugía depende de la localización del tumor y el grado de extensión18.

El tratamiento de elección del colangiocarcinoma periférico o intrahepático es la resección hepática. Con esta terapia, autores españoles logran 79% de supervivencia a 5 años en los casos sin compromiso ganglionar y con 1 cm de margen de sección libre de cáncer . En tumores de gran tamaño, cirujanos alemanes obtienen supervivencia a 3 años de 55% con resección hepática extendida siempre que se obtenga margen libre de tumor20. Para estos tumores la quimioterapia única o múltiple, asociada o no a radioterapia no tiene resultados muy alentadores21. En los casos con contraindicación de cirugía resectiva ha tenido buenos resultados la ablación por radiofrecuencia aplicada por vía abierta, laparoscópica o percutánea22. Este tipo de ablación también se ha empleado en casos de recidiva posterior a la resección23 .

El colangiocarcinoma hiliar tiene como terapia de elección la resección de la vía biliar con o sin resección hepática más linfadenectomía y anasto-mois biliodigestiva. Hasta el año 2000 no había consenso en relación a la extensión de la resección del tumor. Algunos centros quirúrgicos preferían asociar a la resección local una resección hepática más o menos extendida, buscando márgenes libre de tumor. Otros cirujanos más conservadores preconizaban la resección local del tumor para disminuir la morbimortalidad . Actualmente, en general la magnitud de la resección depende del tipo según la clasificación de Bismuth-Corlette: Los tipos I y II requieren resección de toda la vía biliar extrahepática, colecistectomía, linfadenectomía y anastomosis hepático-yeyunal en Y de Roux. Los tipo III todo lo anterior más lobectomía hepática derecha o izquierda y los tipo IV resección de la vía biliar, vesícula biliar, linfadenectomía más lobectomía hepática extendida .

Los avances en la cirugía hepatobiliar en los últimos años han permitido realizar cirugía resectiva cada vez más extendida, con el propósito de resecar en margen libre de tumor y así alcanzar mayor supervivencia. Así por ejemplo, para los casos avanzados con compromiso especialmente del lado derecho, si las condiciones generales del paciente son aceptables, se preconiza realizar resección hepática derecha extendida resecando incluso parte del conducto hepático izquierdo y dejando solo los segmentos 2 y 3. Esta resección de prácticamente 80% del parénquima hepático, requiere evitar el daño de la vasculatura de los segmentos remanentes. Autores japoneses obtienen supervivencia mayor de 5 años en 3 de 8 pacientes operados con esta técnica . La resección izquierda extendida (segmentos 2, 3, 4, 5, 8 y eventualmente el 1) es de mayor complejidad con mayor morbimortalidad y menor porcentaje de supervivencia26. En algunos centros quirúrgicos preconizan realizar embolización portal 3 semanas antes de la resección, con el propósito de lograr hipertrofia del hígado remanente y poder disminuir la mortalidad por falla hepática27. Con el propósito de mejorar la resecabilidad cuando hay infiltración portal, cirujanos japoneses efectúan resección de un trozo o segmento de vena porta sin tener un aumento de la morbimortalidad .

La mortalidad operatoria de las diferentes series de cirugía resectiva es de alrededor de 10%, Sin embargo, tres autores japoneses muestran series sin mortalidad operatoria pero con morbilidad elevada de 48%, 43% y 50%, respectivamente. En las tres series realizan drenaje biliar preoperatorio y embolización portal29,30,31.

El trasplante hepático, últimamente ha surgido como otra opción válida para tratar pacientes con colangiocarcinoma hiliar y periférico considerados irresecables pero no diseminados. Cirujanos españoles muestran una serie con buena supervivencia de 53% y 30% a 3 y 5 años respectivamente para el colangiocarcinoma hiliar. Y para el colangiocarcinoma periférico de 65% y 42% a 3 y 5 años respectivamente32.

Recientemente cirujanos de la División de Trasplante de la Clínica Mayo hicieron un estudio comparativo entre dos series de pacientes portadores de colangiocarcinoma. En una serie se realizó extirpación del tumor, resección hepática y Cáncer del Colédoco Distal con Infiltración de la Ampolla de Vater y Duodeno linfadenectomía. En la otra se efectuó trasplante hepático con quimioradioterapia adyuvante. En esta última serie de trasplante se logró mejor supervivencia a 3 y 5 años de un 82% y 82% respectivamente. En la serie de resecciones hepáticas la supervivencia fue mucho menor de 48% y 21% respectivamente33.

Los colangiocarcinomas resecables de la vía biliar distal son tratados mediante pancreatoduo-denectomía . La Figura 5 muestra la pieza quirúrgica de paciente operado con pancreatoduode-nectomía por colangiocarcinoma de colédoco distal con infiltración de ampolla de Vater y duodeno. Excepcionalmente colangiocarcinomas pequeños ubicados en el tercio distal del colédoco pueden ser resecados más conservadoramente, es decir resección de la vía biliar, linfadenectomía y hepatico-yeyunoanastomosis.


TRATAMIENTO PALIATIVO

Cuando la exploración quirúrgica en un paciente portador de colangiocarcinoma hiliar determina irresecabilidad del tumor, se recomienda realizar anastomosis biliodigestiva preferentemente en el conducto biliar del segmento 3 . Si el tumor está inmediatamente por debajo de la bifurcación, es posible realizar anastomosis entre la vía biliar y un asa yeyunal en Y de Roux3 .

En los pacientes con colangiocarcinomas hilia-res irresecables, la mejor opción de drenaje biliar endoscópico es la colocación de 2 endoprótesis, una derecha y otra izquierda, para evitar la infección del lado no drenado si se drena solamente uno. El promedio de vida alcanzado va entre 4 y 6 meses y se recomienda preferir las endoprótesis metálicas autoexpandibles .

En otros centros utilizan el drenaje biliar percutáneo con similares resultados al drenaje endoscópico. Ambos tipos de drenaje tienen complicaciones, siendo el desplazamiento y la obstrucción los determinantes de cuadros de colangitis, lo cual obliga al recambio del catéter. Una complicación rara del drenaje percutáneo es la diseminación peritoneal cuando el catéter se desplaza38.

Los pacientes con colangiocarcinoma irreseca-ble tratados con quimioterapia, en general tienen muy escasa respuesta. Se han probado múltiples esquemas. La droga más usada es el 5 fluoruracilo, solo o asociado a otros citotóxicos. En una revisión de empleo de 12 diferentes esquemas, las supervivencias logradas van de 2 a 12 meses, correspondiendo esta última más prolongada al empleo de 5 fluoruracilo más cisplatino. También se ha probado la gencitabina como droga única con supervivencias entre 6 y medio a 16 meses. La combinación de gencitabina con oxaliplatino o cisplatino sería la con mejor respuesta y buena tolerancia39. Un número importante de series tratan en conjunto el colangiocarcinoma y otras neoplasias de la vía biliar40-41. Por este motivo y por la poca uniformidad de las casuísticas aun no se determina cual sería la quimioterapia ideal para tratar el colangiocarcinoma.

Recientemente, en centros holandeses y suizos han empleado la fototerapia endoscópica asociada al drenaje endoscópico, como una terapia paliativa locorregional que da mejor supervivencia que el drenaje biliar único. Consiste en la administración endovenosa de un fotosensibilizador y luego la aplicación endoscópica de un haz de luz de una determinada longitud de onda con lo cual se logra un efecto tumoricida de 4mm de profundi-dad1-42-43.

En resumen, en la actualidad los pacientes portadores de colangiocarcinoma continúan teniendo un pronóstico sombrío. Sin embargo, existen avances especialmente en el diagnóstico imagenológico. Es posible visualizar la localization exacta del tumor y si existe o no invasión de estructuras vecinas, lo cual determina con gran precisión la resecabilidad del tumor. También hay avances en la aplicación de técnicas quirúrgica resectivas extendidas, permitiendo el logro de mejores índices de morbimortalidad en pacientes que hace algunos años no tenían ninguna posibilidad de acceder a cirugía poten-cialmente curativa.

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Recibido el 6 de septiembre, 2006. Aceptado el 16 de enero, 2007.

Correspondencia a: Dr. Luis Burgos San Juan. Antumalal 01023. Temuco. E mail: lburgos@ufro.cl

 

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