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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.3 Santiago mar. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000300017 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 394-400

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Los profesionales de la salud y la prevención de la violencia doméstica contra la mujer

Role of health professionals in the prevention of domestic violence against women

 

Enrique Graciaa, Marisol Lilaa

Departamento de Psicología Social, Universidad de Valencia, España.
a
Profesor de Psicología Social

Dirección para correspondencia


Domestic violence against women is an important public health problem that cannot be ignored. Health professionals need to take part in the prevention, detection and treatment processes, acting in a coordinate way with other professionals and institutions. This paper analyzes the consequences of domestic violence against women, and underscores the fact that health professionals are part of the social circle surrounding the victims, playing an important role in its detection and prevention. Several response strategies from the health services are examined and, finally, the paper considers screening as a mechanism for early detection of domestic violence, paying special attention to the important controversies that surround this issue.

(Key words: Domestic violence; Health occupations; Social behavior disorders)


En 1998, la Organización Mundial de la Salud declaró la violencia doméstica como una prioridad internacional para los servicios de salud. Hoy en día, la prevalencia de la violencia doméstica en todo el mundo, su impacto a corto y largo plazo en la salud mental y física de las mujeres y las consecuencias negativas que tiene para las familias, las comunidades y la sociedad en general, convierten a la violencia doméstica en una prioridad de salud pública1-9. La violencia contra las mujeres está presente en cada país, independientemente de culturas, clase social, nivel educativo, etnia y edad. La dimensión global de la violencia contra la mujer hace que ninguna sociedad pueda reclamar para sí el privilegio de estar libre de esa violencia10 . Los profesionales de la salud no pueden permanecer ajenos: su intervención es necesaria en la prevención, detección y tratamiento de este problema.

Las consecuencias de la violencia doméstica. Son numerosos los informes y estudios que demuestran las importantes consecuencias que tiene la violencia doméstica en la salud física y mental de las mujeres maltratadas, así como los graves costes económicos y sociales de la violencia contra la mujer5,6,15,18. La violencia doméstica puede tener importantes consecuencias negativas a corto y largo plazo en la salud física y mental de las mujeres que pueden persistir incluso cuando dicha violencia ha finalizado19-20.

En relación con las consecuencias físicas, la violencia doméstica es una de las causas más comunes de lesiones graves en las mujeres19,21,22. Por otra parte, las mujeres víctimas de violencia doméstica pueden sufrir diferentes problemas de salud crónicos. Entre los síntomas asociados frecuentemente con mujeres víctimas de violencia doméstica, se encuentran el dolor crónico y sintomatología relacionada con el sistema nervioso central, problemas gastrointestinales, problemas ginecológicos y trastornos cardíacos23-26. Además, uno de los aspectos más preocupantes en relación con los problemas de salud física que padecen las mujeres víctimas de violencia doméstica es que dicha violencia continúa cuando la mujer se queda embarazada e, incluso, ésta puede tener comienzo o aumentar durante este período27-28. La consecuencia más grave derivada de esta situación es la muerte de la madre29 o del feto30. La violencia contra la mujer durante el embarazo también se asocia con bajo peso del recién nacido31, nacimiento prematuro y lesiones en el feto27.

En cuanto a las consecuencias psicosociales que sufren las mujeres víctimas de violencia doméstica, hay que señalar que algunos investigadores comparan el impacto de sufrir este tipo de violencia con el trauma causado tras haber sufrido secuestro y tortura32. Las secuelas psicológicas más frecuentes son depresión y trastornos de estrés postraumático33-34. Las mujeres que mantienen este tipo de relaciones de abuso suelen presentar baja autoestima y sentimientos de indefensión35 y es cinco veces más frecuente que intenten suicidarse que las mujeres que no sufren malos tratos36. Igualmente, es frecuente que padezcan ansiedad e insomnio37. Por otra parte, en algunos estudios se ha encontrado que las mujeres víctimas de violencia doméstica son quince veces más proclives a abusar del alcohol y nueve veces a abusar de otras substancias36.

No obstante, hay que tener presente, tal y como señalan Fernández et al2 que "sólo algunas víctimas de maltrato presentan trastornos psicopatológicos bien definidos. En muchos casos, los motivos de consulta pueden ser síntomas físicos y psicológicos poco específicos y trastornos por somatización, que pueden ser la carta de presentación de una situación de maltrato" (p. 27).

La detección de la violencia doméstica en el ámbito de la salud. A pesar de la elevada preva-lencia y las importantes consecuencias que tiene sobre la salud la violencia doméstica, son todavía demasiados los casos que se quedan sin denunciar. De hecho, la violencia contra las mujeres ha sido reconocida por la ONU como "el crimen encubierto más frecuente del mundo". Al igual que otras conductas que tienen lugar en un entorno privado, esta violencia se denuncia con muy poca frecuencia15,38-43. Además, si los malos tratos no producen lesiones severas, las probabilidades de denunciar la violencia se reducen sustancialmente39. De hecho, las denuncias por malos tratos producidas por el compañero íntimo constituyen tan sólo una pequeña parte de las dimensiones "reales" estimadas de este problema. Denuncias que, además, tienden a representar el extremo más severo, crónico y con frecuencia fatal de la violencia contra la mujer44. Este fenómeno suele representarse utilizando la metáfora del iceberg de la violencia doméstica. Una metáfora en la que los casos denunciados de violencia doméstica (normalmente los casos más extremos de violencia) y los homicidios de mujeres a manos de sus compañeros sentimentales representan únicamente la punta del iceberg. De acuerdo con esta metáfora, la mayoría de los casos se encuentran sumergidos y son supuestamente invisibles para la sociedad44. Probablemente, son muy escasos los problemas de salud pública que compartan esta característica: una situación o condición está afectando a 25% de la población, pero únicamente unos pocos afectados, entre 2,5% y 15%15, informan que están sufriendo esta situación.

Como hemos indicado previamente, la Organización Mundial de la Salud, en su Resolución 49.25, considera que la prevención de la violencia es una prioridad de salud pública y que el ámbito de la salud puede desempeñar un importante papel en su prevención y en el apoyo a las víctimas. Y es que, ciertamente, el ámbito de los profesionales de la salud, con una mayor concienciación sobre el problema de la violencia en la familia, puede desempeñar un papel crucial en la identificación de casos de violencia doméstica que, probablemente, de otra forma quedarían sumergidos entre el silencio de las víctimas y el silencio e inhibición de su entorno social1,44.

De hecho, los resultados de diversos estudios confirman que el número de mujeres tratadas por profesionales de la salud por lesiones como consecuencia de la violencia interpersonal es muy elevado45. Las mujeres maltratadas son vistas también con frecuencia en los servicios de urgencia hospitalarios46. Sin embargo, los índices de detección de violencia doméstica en hospitales y servicios de urgencia aún son muy bajos, a pesar de ese alto índice de mujeres víctimas de violencia doméstica que visitan los servicios de urgencias en busca de tratamiento47. Este hecho puede estar reflejando, tanto las reticencias de las mujeres de admitir las causas de sus lesiones, como la falta de voluntad de algunos profesionales de la salud por indagar más48. Así, por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud8 señalaba que los profesionales de la salud raramente indagan acerca de síntomas de violencia o preguntan a las mujeres acerca de si han sufrido algún tipo de abuso, incluso aunque la mayoría de mujeres sean favorables a las entrevistas rutinarias acerca de la violencia doméstica por parte de sus médicos49.

Y es que, a pesar de la frecuencia con que los profesionales de la salud "ven" casos de violencia familiar, en algunas ocasiones ignoran o minimizan los abusos, no creen a la víctima o, simplemente, se inhiben50,53. El personal médico, en numerosas ocasiones, tiende a centrarse únicamente en las lesiones o daños, ignorando el proceso y las circunstancias del incidente que las provoca. Pero además, aunque resulte evidente que el origen de las lesiones o daños sean debidos a los malos tratos, una gran mayoría de mujeres continúan sin ser identificadas como tales por los profesionales de la salud54. Entre las razones por las que médicos y otros profesionales de la salud no preguntan con regularidad acerca de los malos tratos, se mencionan el encontrarse saturados o abrumados, el olvido, tener miedo de abrir la "caja de Pandora", sentirse incómodos preguntando, o no saber qué hacer con la información que la mujer pueda revelar55. Otras razones apuntadas son la falta de educación y conocimientos acerca de la violencia doméstica y las importantes amenazas que conlleva tanto para la salud física como mental54. Además, esa inhibición también puede estar relacionada con creencias tales como "la violencia doméstica es un asunto privado", o "la violencia doméstica es un problema que no pertenece al ámbito de la salud". A pesar de todo lo anterior, los servicios de urgencias, así como consultas y clínicas privadas, se encuentran entre los lugares más importantes y también menos reconocidos para iniciar una intervención". Mujeres que no buscarían ayuda en refugios o centros de acogida o que no llamarían a la policía, podrían acudir a su médico de cabecera, aunque fuera con una queja vaga. En este sentido, una mayor concienciación y formación de los profesionales de la salud, así como dominar las técnicas de entrevista y protocolos de identificación facilitaría el que médicos y otro personal sanitario pudiera prestar ayuda a la mujer maltratada. Veamos a continuación algunas de las estrategias prioritarias que se han planteado en este ámbito para mejorar la atención y ayuda a las víctimas de violencia doméstica.

Estrategias de respuesta desde el ámbito de la salud ante la violencia doméstica. Sharps y Camp-belP4 proponen una serie de estrategias para responder ante la violencia contra las mujeres desde el ámbito de la salud: (1) Educación y formación de los profesionales de la salud, formación que incluiría información sobre factores de riesgo, indicadores, pre valencia y secuelas físicas y mentales de los malos tratos. (2) Educación de mujeres a través de trípticos, posters, videos y campañas en los medios de comunicación donde se describa el ciclo de los malos tratos, los efectos de las lesiones en la salud y los recursos comunitarios para las mujeres maltratadas. Una mayor concienciación de las mujeres acerca de los malos tratos y sus efectos, y un mayor conocimiento, podría mejorar no sólo la calidad de su comunicación acerca de los abusos con los profesionales sino también tendría un impacto positivo en las conductas de seguridad. (3) Evaluación de todas las mujeres en los centros de salud (cribado universal). Una propuesta que recoge el hecho de que las mujeres maltratadas utilizan los sistemas de salud en una proporción mucho mayor que las mujeres no maltratadas. Este tipo de prevención podría incluir evaluaciones rutinarias en servicios de urgencias, de atención primaria, en clínicas donde se practique el aborto o en servicios de atención prenatal, medidas acompañadas con protocolos adecuados de evaluación y con la adecuada conexión con los servicios comunitarios apropiados57. (4) Programas para la violencia doméstica desarrollados en entornos hospitalarios que podrían proporcionar formación sobre tópicos como la responsabilidad legal en las notificaciones de casos, documentación médica, recolección de evidencia, coordinación con la policía y sistema judicial, cuestiones de seguridad para el personal sanitario y para las víctimas y conexiones con los recursos comunitarios. (5) Reducir los efectos de la violencia en mujeres embarazadas para asegurar que se recibe un cuidado prenatal adecuado. Dado que son numerosas las complicaciones que pueden aparecer como resultado de los abusos durante el embarzo58-59, es importante que se inicie cuanto antes el cuidado prenatal así como promover programas comunitarios de captación para identificar e integrar en los programas de cuidado prenatal a mujeres en situación de riesgo.

La utilización del cribado (screening) como método de detección de la violencia doméstica. De todas las propuestas planteadas en el apartado anterior, la que sin duda genera más polémicas es la utilización del cribado universal como mecanismo de detección de la violencia doméstica. Ya en 1996, la Organización Mundial de la Salud60 insistía en la importancia de mejorar la respuesta del sector sanitario ante la violencia familiar mediante el uso del cribado universal para las mujeres y niñas (preguntar habitualmente a todas las clientes o pacientes si han sido objeto de maltrato sexual o físico), y la creación de protocolos de acción (planes escritos que definan, para un entorno específico, los procedimientos que deben seguirse para identificar y responder apropiadamente a las víctimas de maltrato).

Aunque aún existe cierta controversia entorno a la utilidad del cribado en relación con la violencia doméstica en medicina general y primeros cuidados21,61-62, se está produciendo un incremento del reconocimiento de la importancia del cribado como un medio apropiado y efectivo de identificar y poder dar respuesta a los casos de violencia doméstica que se presenten en los servicios de urgencias44. El hecho de que no exista suficiente evidencia para recomendar el cribado en el caso de la violencia doméstica, no quiere decir que exista suficiente evidencia para no recomendarlo. Así, por ejemplo, en un informe realizado por el US Preventive Services Task Force63, se señalaba que no hay evidencia suficiente ni a favor ni en contra del cribado, y que preguntar como parte rutinaria del historial de la paciente acerca de situaciones de abuso podría estar indicado sobre la base de los altos índices de casos no detectados de violencia contra las mujeres, el valor potencial de esta información para el cuidado de estas pacientes y el escaso riesgo de producir daño por preguntar61. En este mismo sentido, la Canadian Task Force on Preventative Health Care señalaba que, a pesar de que todavía no existe suficiente evidencia para recomendar o desaconsejar el uso del cribado, la prevalencia y el daño asociado a la violencia doméstica son motivos suficientes para mantener un grado elevado de sospecha cuando se valora a los pacientes64,66. Otras organizaciones médicas y organismos acreditados recomiendan el cribado o la entrevista rutinaria en los servicios de salud acerca de la posible existencia de situaciones de violencia doméstica67-74.

La naturaleza oculta del problema de la violencia doméstica nos lleva a considerar el cribado como un método eficaz, ya que nos puede permitir descubrir casos ocultos de violencia doméstica44,49,75. La importancia de preguntar acerca de la violencia doméstica para incrementar los índices de identificación, también es reconocida en una influyente revisión en la que se concluía que es insuficiente la evidencia para recomendar los programas de cribado76. Es cierto que la falta de evidencia en relación con la efectividad de un programa pueda desanimar a los servicios de salud a implementarlos, pero de nuevo, como argumenta Jewkes62, aunque aún no exista evidencia disponible que avale la efectividad de los programas de cribado, tampoco existe evidencia que avale que tales programas no son efectivos.

Entre los beneficios del cribado rutinario, no siempre fáciles de evaluar en ensayos clínicos, se pueden destacar el incremento de la conciencia en torno a la violencia doméstica entre los profesionales de la salud y la comunidad en general, el que se ejerza mayor presión para incrementar los recursos y la calidad de la formación de los profesionales de la salud, la mejora del conocimiento, el que se generen habilidades y actitudes más sensibles ante este problema entre los profesionales, el que se ejerza mayor presión para incrementar los recursos para las víctimas después de haberse puesto de manifiesto su situación, los beneficios físicos y psicológicos para la víctima como resultado de una intervención temprana, el incremento de la visibilidad social de este problema, cambios en la tolerancia social ante la violencia en las relaciones y, también, una mayor conciencia y relevancia percibida entre la comunidad científica y las instituciones que subvencionan la investigación.

 

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 Recibido el 7 de marzo, 2007. Aceptado el 22 de junio, 2007.

Correspondencia a: Prof. Enrique Gracia. Departamento de Psicología Social, Facultad de Psicología, Universidad de Valencia. Avda. Blasco Ibáñez, 21. 46010 Valencia, España. Tel. 34-96 386 4573. Fax: 34-96 386 4668. E mail: enrique.gracia@uv.es http://www.uv.es/~egracia/

 

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