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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.6 Santiago jun. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000600011 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 757-762

Casos Clínicos

 

Síndrome de Lynch: Caracterización genético clínica. Caso clínico

Hereditary non-polyposis colorectal cancer . Report of four siblings

 

Alejandro Zárate1, Karin Álvarez1,3, Ana María Wielandt1,3, Montserrat Hevia2, Marjorie De la Fuente2, Pilar Carvallo2, Francisco López-Köstner1,3.

1Departamento de Cirugía Digestiva, Facultad de Medicina, 2Departamento de Biología Celular y Molecular, Facultad de Ciencias Biológicas, Pontificia Universidad Católica de Chile. 3Unidad Coloproctología, Clínica Las Condes.

Dirección para correspondencia


Hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) or Lynch Syndrome is an autosomic dominant syndrome involving 596-1096 of colorectal cancer patients. Mutations in MLH1 and MSH2 genes account for most cases. These two genes particípate in the DNA mismatch repair pathway. Therefore mutation carriers show microsatellite instability (MSI) in tumors. This syndrome is characterized by the early development of colorectal cancer (before 50 years) and an increased incidence of cancer in other organs. We report four siblings from a family diagnosed with HNPCC. All of them were subjected to colonic surgery for colorectal cancer Moreover, one patient developed an ampulloma after her colon surgery. The molecular-genetic analysis revealed three brothers with microsatellite instability in the tumor tissue, the absence of the MLH1 protein, and the presence of a germ Une mutation localized in introm 15 ofthe MLH1 gene .

(Key words: Colorectal neoplasms, hereditary nonpolyposis; MLH1 protein, human; MSH2 protein, human)


El cancer colorrectal se encuentra entre las primeras causas de muerte en la mayoría de los países desarrollados . Una fracción del total de casos que padecen de este cancer se encuentra asociado a síndromes con carácter familiar o hereditario2, dentro de este grupo el más frecuentemente encontrado es el cancer colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC) también denominado síndrome de Lynch3. El HNPCC se caracteriza por un comienzo temprano de cancer colorrectal (antes de los 50 años) y una incidencia aumentada de cancer en otros órganos tales como endometrio, estómago, ovario, intestino delgado, tracto hepatobiliar, pelvis renal, uréter, piel y cerebro4. Este síndrome hereditario es causado por mutaciones en la línea germinal de los genes MLH1, MSH2 y MSH6, principalmente. Estos genes codifican para enzimas que participan en el sistema de reparación de errores del ADN , es por ello que la carencia de la expresión de estos genes está asociada a una inestabilidad microsatelital (MSI) en los tumores.

La detección de familias sospechosas de ser portadoras de un HNPCC se realiza a través de criterios clínicos de selección internacionales, como son los establecidos en las reuniones de Amsterdam6 y Bethesda7. El criterio de Amster-dam se basa en la selección de familias que incluyen al menos tres familiares en primer grado afectados con cancer colorrectal (y cancer es asociados a HNPCC), todo ello en dos generaciones sucesivas, además al menos uno de los casos debe haberse presentado antes de los 50 años. Debido al alto grado de estrictez que presenta este criterio, para el cual no todos los pacientes tienen la información adecuada para completar los requisitos establecidos, es que se utilizan los criterios de Bethesda los cuales son más flexibles, ya que considera sólo al paciente afectado. El paciente seleccionado con este último criterio es posteriormente analizado por la técnica de inestabilidad microsatelital. Ambos criterios de selección han sido creados para favorecer el éxito en la búsqueda de mutaciones en los genes reparadores del ADN anteriormente nombrados. Como parte de un estudio retrospectivo de un registro de pacientes con variantes hereditarias

de cancer colorrectal realizado en la Pontificia Universidad Católica de Chile8, identificamos una familia con cuatro hermanos en la cual todos fueron operados por neoplasias colorrectales.

CASO CLÍNICO

La familia identificada desde el registro está compuesta por cuatro hermanos, con la existencia de numerosos casos de cancer colorrectal, incluyendo a la madre y la abuela de estos cuatro hermanos (Figura 1).


El primer paciente, de sexo masculino, se realizó a los 42 años una colonoscopia donde se evidenció un tumor de colon derecho, la biopsia endoscópica confirmó un adenocarcinoma y el estudio de diseminación fue negativo. Producto de este hallazgo, al paciente se le realizó una colectomía total con íleo-recto-anastomosis. El estudio anatomopatológico confirmó un adenocarcinoma mal diferenciado con metástasis ganglionares por lo que se indicó quimioterapia. Después de 6 años de seguimiento no evidenció recidiva de su tumor ni desarrollo de otros tumores.

Frente a la sospecha de un síndrome de Lynch se le planteó al caso índice, la necesidad de practicar un estudio colonoscópico a todos sus hermanos (en el año 2000 aún no se contaba con la posibilidad de realizar estudio genético en Chile). Al estudio acudieron sólo las dos hermanas, una de las cuales presentó una colonoscopia normal y la otra la presencia de un pólipo adenomatoso de 6 mm en el colon sigmoides, el cual fue resecado.

Su hermano consultó 10 meses después, por un cuadro de seis meses de evolución, caracterizado por un cambio de hábito intestinal asociado a la presencia de mucosidades en las deposiciones. Mediante una colonoscopia se le detectó un tumor de recto a 9 cm del margen anal, cuya endosono-grafía rectal demostró una lesión uT3N+. Además, el paciente poseía un tumor de colon derecho. Posterior a su diagnóstico fue sometido a quimio-radioterapia preoperatoria. A los 42 años, se le realizó una panproctocolectomía, reservorio ileal e ileostomía en asa. Posteriormente se cerró la ileostomía sin complicaciones. El estudio anatomo-patológico confirmó un adenocarcinoma mal diferenciado. Después de 5 años de seguimiento, no presentó recidiva ni desarrollo de otros tumores.

La hermana a quien se le había resecado el pólipo en el colon sigmoides, no se presentó a control acudiendo sólo 2 años después a éste. En la colonoscopia se encontró un tumor polipoideo ligeramente ulcerado en el colon derecho (2 cm de diámetro). La biopsia fue compatible con adenocarcinoma y el estudio de diseminación resultó negativo. A los 44 años, esta paciente se realizó una colectomía total con íleo-recto anastomosis. El estudio anatomopatológico confirmó un adenocarcinoma moderadamente diferenciado (pT2N0M0). Tres años después de la operación, se pesquisó en esta paciente un tumor de la ampolla de Vater, por lo que se sometió a una duodeno-pancreatectomía a los 47 años. Controles posteriores en el seguimiento no mostraron recidiva de ninguno de sus tumores.

La cuarta hermana, de 41 años, fue sometida a un nuevo control colonoscópico al año siguiente y se encontró un pólipo adenomatoso en el colon derecho, que no se logró resecar endoscópica-mente. La biopsia mostró un adenoma, pero dado los antecedentes recientes de sus hermanos, se optó por una colectomía total profiláctica laparos-cópica. El estudio anatomopatológico confirmó la Con el fin de analizar si el manejo clínico y el tratamiento de los pacientes de esta familia sospechosa de HNPCC se correlacionaba con la presencia de una mutación en la línea germinal, se propuso realizar estudios genéticos para los genes MLH1 y MSH2, así como también estudiar la inestabilidad microsatelital en el tumor. Estos análisis permitirían desarrollar un mejor seguimiento de los pacientes e individuos asintomáti-cos de alto riesgo de esta familia.

MATERIALES Y MÉTODOS

El análisis de inestabilidad microsatelital (MSI) se realizó en muestras de los tumores colorrectales obtenidas desde cada uno de los hermanos. Este análisis incluyó los marcadores microsatelitales establecidos en el panel de referencia para HNPCC: mononucleótidos BAT25 y BAT26, además de los dinucleótidos D5S346, D2S123 y D3S10299. Para ello se extrajo ADN de la muestra tumoral desde bloques de parafina mediante digestión con proteinasa K . Brevemente, a partir del taco de parafina se obtienen cortes de 8 mlcrones de espesor. El tejido tumoral es reconocido por tinción con hematoxilina-eosina y se procede a obtener un raspado de células desde un portaobjeto sin tinción mediante el uso de un bisturí limpio. Las células se incuban con proteinasa K (200 ug/ml) por 48 a 72 h y tras purificación etanólica del ADN se utiliza 1 µl de éste para la reacción de amplificación por PCR. Con el fin de poder comparar los patrones de migración entre ADN tumoral y ADN normal, se extrae ADN normal de cada paciente desde linfocitos de sangre periférica . Se realiza un PCR radioactivo con 0,05 µCi de 32P-α-dCTP por 40 ciclos, a una temperatura de hibridación de 55°C y 1,5 mM de MgCl2 utilizando los partidores específicos para cada marcador microsatelital12 en un volumen total de 25 µl. Los productos del PCR radioactivo se separan en geles denaturantes de poliacrilamida al 6%/urea 8 M con bufferde corrida TBE que luego son secados y visualizados por autorradiografía. Se considera que un tumor es altamente inestable cuando presenta dos o más marcadores positivos, es decir, que presentan cambios de longitud, debido a inserciones o desapariciones de una unidad repetitiva en una región del microsatélite y estable si no presenta cambios de longitud en ninguno de los 5 marcadores.

Por otra parte, se realizó una evaluación de la expresión de las proteínas MLH1 y MSH2 a través de inmunohistoquímica13. La búsqueda de mutaciones en los genes MLH1 y MSH2 se llevó a cabo a través de la técnica de conformómeros de hebra simple (SSCP, single strand conformer polymorphisms) y posterior secuenciación automática del ADN14. El análisis funcional de los efectos de la mutación se realizó a partir de la extracción de ARN total a partir de linfocitos de dos de los pacientes usando el kit comercial Trizol (Gibco BRL Life Technologies) según las indicaciones recomendadas en el protocolo comercial. El ADN complementario (cADN) se sintetizó a partir del ARN total por transcripción reversa y amplificación por PCR (RT-PCR) el cual fue secuenciado en forma automática para determinar la presencia o ausencia del splicing alternativo. Para el estudio se pidió el consentimiento informado de cada uno de los pacientes.

RESULTADOS

El análisis genético molecular reveló el cambio c.1731+3A>T, que consiste en la sustitución de una adenina por timina en el nucleótido número tres del intrón 15. La mutación fue identificada en los tres hermanos que presentaban cancer colo-rrectal y no así en el paciente con pólipo adenomatoso. El análisis funcional de esta mutación indicó que este cambio nucleotídico presente en el intrón del gen MLH1 tenía un efecto en el splicing del ARN mensajero, produciendo la pérdida del exón 15 completo del gen MLH1.

El análisis de inestabilidad microsatelital en los tumores colorrectales de los cuatro hermanos reveló que tres de ellos presentaban un fenotipo inestable (dos o más marcadores positivos). A su vez, el análisis inmunohistoquímlco evidenció la ausencia de la proteína MLH1 y la presencia de la proteína MSH2, en estos mismos tumores. Por el contrario, el análisis del pólipo adenomatoso presente en la cuarta hermana demostró ser estable para los 5 marcadores microsatelitales estudiados, presentando además la expresión de ambas proteínas en el tejido tumoral.

DISCUSIÓN

En este caso, en nueve años de seguimiento, tres de cuatro hermanos presentaron un cancer colo-rrectal (todos operados) y el cuarto caso de sexo femenino se le practicó una colectomía profiláctica. Si bien esta paciente no tenía el diagnóstico preoperatorio de cancer , el hecho de estar en una familia con HNPCC y tres de sus hermanos haber presentado cancer colorrectal implica una ansiedad y necesidad de evaluación periódica mediante colonoscopia. El aumento creciente de la ansiedad o la imposibilidad para mantenerse en controles periódicos, han sido motivos mencionados en la literatura para una colectomía profiláctica15. Además, cabe destacar que en ese momento no existían las herramientas para realizar un análisis mutacional en nuestro país, por lo tanto, se asumió una conducta de vigilancia clínica sobre estos cuatro hermanos.

En pacientes con HNPCC, la cirugía de elección es la colectomía total e íleo-rectoanastomosis16,17, por el mayor riesgo de desarrollar una neoplasia colorrectal sincrónica o metacrónica18. El recto remanente se estudia periódicamente mediante un examen endoscópico, ya que el tejido rectal mantiene su riesgo de desarrollar cancer . El segundo caso, dado que poseía un cancer de colon y de recto sincrónico, fue sometido a una panproctoco-lectomía con reservorio íleal, de esta forma se puede extirpar todo el tejido del colon y recto, y sólo dejar una pequeña franja de 2 cm aproximadamente de recto. Al realizar conjuntamente el reservorio, se puede ofrecer al paciente una mejoría en su función intestinal posterior19.

El HNPCC o síndrome de Lynch se caracteriza por mutación en uno de los genes reparadores del ADN, los cuales al estar alterados promueven la acumulación de mutaciones en el tumor. Una de las formas de evidenciar la alteración de la función de uno de estos genes es analizando la inestabilidad de los marcadores mlcrosatélites en el genoma. El estudio mutacional demostró una alteración genética en el intrón 15 del gen MLH1, la cual fue demostrada como patogénica, ya que provoca una deleción completa del exón 15 en el ARN mensajero. El exón 15 de MLH1 codifica para un dominio de interacción20 con otras proteínas reparadoras alterando el funcionamiento de este sistema de reparación. Cabe destacar que esta mutación no ha sido descrita previamente en la literatura. Esta mutación fue detectada en los tres individuos con cancer colorrectal, sin embargo, el cuarto caso, quién no desarrolló cancer colorrectal, no es portador de la mutación identificada. El genotipo observado en estos cuatro hermanos se correlaciona con los resultados obtenidos en el estudio de inestabilidad microsatelital y en el análisis inmuhistoquímico, ya que, observamos un fenotipo de inestabilidad y pérdida de la proteína MLH1 sólo en los tejidos de los pacientes afectados con cancer y con mutación identificada en el gen MLH1.

Los pacientes afectados pueden desarrollar múltiples tumores, siendo el más frecuente el desarrollo de un cancer colorrectal y en segundo lugar el cancer de endometrio. Entre los otros tumores asociados se encuentran el gástrico, de intestino delgado, páncreas, vía biliar, tracto urinario, ovarios, adenoma de glándula sebácea y cerebro4. Es por esto que se hace necesario realizar una vigilancia frecuente para detectar en etapas tempranas el desarrollo de cancer es extra-colónicos en los pacientes afectados. Estos cuatro hermanos han sido periódicamente evaluados, y sólo uno de ellos desarrolló un cancer extracolónico en la ampolla de Vater. Este hecho ha sido el fundamento para que algunos autores ocupen el término de síndrome de Lynch más que de HNPCC.

Desde el momento en que se identificó la mutación en esta familia, la hermana de los pacientes que no es portadora de la misma mutación fue sacada del seguimiento clínico para cancer colorrectal. Por otra parte, se ha establecido que desde que se realizan estudios genéticos se ha reportado una mayor adherencia para la realización del estudio colonoscópico anual entre personas a las cuales se detecta el estado genético de portador de la enfermedad21.

En resumen, la sospecha clínica para la detección de pacientes HNPCC es muy relevante, ya que nos permitirá por un lado la identificación de las mutaciones involucradas en el desarrollo del HNPCC, así como también, realizar un adecuado tratamiento y seguimiento multidisciplinario de la patología, tanto en el paciente índice como en los familiares de alto riesgo.

 

REFERENCIAS

1. Provenzale D, Gray RN. Colorrectal cancer scree-ning and treatment: review of outcomes research. J Natl Cancer Inst Monogr 2004; 33: 44-5.        [ Links ]

2. Strate L, Syngal S. Hereditary colorectal cancer syndromes. Cancer Causes Control 2005; 16: 201-13.        [ Links ]

3. Lynch H, De la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer . N Engl J Med 2003; 348: 919-32.        [ Links ]

4. Aarnio M, Sankila R, Pukkala E, Salovaara R, Aaltonen LA, De la Chapelle A et al. Cancer risk in mutation carriers of DNA mismatch- repair genes. Int J Cancer 1999; 81: 214-8.        [ Links ]

5. Peltomaki P, Vasen HF. Mutations predisposing to hereditary nonpolyposis colorectal cancer : data-base and results of a collaborative study. The International Collaborative Group on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer. Gastroenterology; 1997 113: 1146-58.        [ Links ]

6. Vasen HF, Watson P, Mecklin JP, Lynch HT. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch Syndrome) proposed by the international collaborative group on HNPCC. Gastroenterology 1999; 116: 1453-6.        [ Links ]

7. Rodríguez-Bigas MA, Boland CR, Hamilton SR, Henson DE, Jass JR, Khan PM et al. A National Cancer Institute Workshop on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer Syndrome: meeting highlights and Bethesda guidelines. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1758-62.        [ Links ]

8. Fullerton DA, López F, Rahmer A. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer : surgical treatment and pedigree analysis. Rev Méd Chil 2004; 132: 539-47.        [ Links ]

9. Boland CR, Thibodeau SN, Hamilton SR, Sidransky D, Eshleman JR, Burt RW et al. A National Cancer Institute Workshop on Microsatellite Instability for cancer detection and familial predisposition: development of international criteria for the determination of microsatellite instability in colorectal cancer . Cancer Res 1998; 58: 5248-57.        [ Links ]

10. Shibata DK, Arnheim N, Martín WJ. Detection of human papilloma virus in paraffin-embedded tissue using the polymerase chain reaction. J Exp Med 1988; 167: 225-30.        [ Links ]

11. Lahiri DK, Nurnberger JI JR. A rapid non-enzymatic method for the preparation of HMW DNA from blood for RFLP studies. Nucleic Acids Res 1991; 19: 5444.        [ Links ]

12. Loukola A, Eklin K, Laiho P, Salovaara R, Kristo P, Jarvinen H et al. Microsatellite marker analysis in screening for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC). Cancer Res 2001; 61: 4545-9.        [ Links ]

13. Velasco A, Riquelme E, Schultz M, Wistuba II, Villarroel L, Pizarro J et al. Mismatch repair gene expression and genetic instability in testicular germ cell tumor. Cancer Biol Ther 2004; 3: 977-82.        [ Links ]

14. Bellolio RF, Alvarez VK, De la Fuente LM, León GF, Fullerton MDA, Soto DG et al. Cancer colorrectal hereditario: análisis molecular de los genes APC y MLH1. Rev Méd Chil 2006; 134: 841-8.        [ Links ]

15. Merg A, Lynch HT, Lynch JF, Howe JR. Hereditary colorrectal cancer-part II. Curr Probl Surg 2005; 42: 267-333.        [ Links ]

16. Mecklin J, Jarvinen H. Treatment and follow-up strategies in hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma. Dis Colon Rectum 1993; 36: 927-9.        [ Links ]

17. Rodríguez-Bigas MA, Vasen HF, Pekka-Mecklin J, Myrhoj T, Rozen P, Bertario L et al. Rectal cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer after abdominal colectomy: International Collaborative Group on HNPCC. Ann Surg 1997; 225: 202-7.        [ Links ]

18. Lynch HT, De la Chapelle A. Genetic susceptibility to nonpolyposis colorectal cancer . J Med Genet 1999; 36: 801-18.        [ Links ]

19. Church J, Simmang C. Practice parameters for the treatment of patients with dominantly inherited colorectal cancer (Familial Adenomatous Polyposis and Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer ). Dis Colon Rectum 2003; 46: 1001-12.        [ Links ]

20. Guerrette S, Acharya S, Fishel R. The interaction of the human MutL homologues in hereditary nonpolyposis colon cancer . J Biol Chem 1999; 274: 6336-41.        [ Links ]

21. Wagner A, Van Kessel I, Kriege MG, Tops CM, Wijnen JT, Vasen HF et al. Long term follow-up on HNPCC gene mutation carriers: compliance with screening and satisfaction with counseling and screening procedures. Fam Cancer 2005; 4: 295-300.        [ Links ]

 

Recibido el 6 de junio, 2007. Aceptado el 2 de octubre, 2007.

Estudio financiado por Proyecto Fondecyt # 1040827.

Correspondencia a: Dr. Francisco López Kóstner. Unidad de Coloproctología, Clínica las Condes. Lo Fontecilla 441, Las Condes, Santiago. Teléfono: 4888101. Fax: 4888129. E mail: flopez@clinicalascondes.cl

 

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