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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.136 no.7 Santiago July 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000700022 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 946-948

Cartas al Editor

Trombosis venosa cerebral aislada

Cortical vein thrombosis

 

Dirección para correspondencia


Sr. Editor: La publicación de 2 casos clínicos de trombosis venosa cortical aislada (TVCA) presentados por Miranda et al1, nos motivó a revisar nuestra experiencia en el Servicio de Neurología del Complejo Asistencial Barros Luco. En una serie de 34 pacientes hospitalizados entre enero de 1998 y diciembre de 2007, con diagnóstico final de trombosis venosa intracraneana, identificamos sólo un caso de TVCA. Durante igual periodo, han egresado aproximadamente 6.000 pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular, desde este Servicio.

Nuestro caso fue una paciente de 43 años, casada, dueña de casa, 2 hijos, sin antecedentes de abortos espontáneos, previamente asintomátlca y sin factores de riesgos vasculares (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad o uso de anticonceptivos orales (usuaria de dispositivo intrauterino)). Fue traída al Servicio de Urgencia de nuestro hospital, por un cuadro de comienzo súbito, durante la mañana, caracterizado por dos episodios de pérdida de conciencia, de 3 a 4 min de duración, con calda al suelo, asociados a cefaloversión izquierda y movimientos involuntarios de tipo tónico-clónico de las cuatro extremidades. No presentó emisión de orina o heces. Al despertar refirió cefalea holocraneal intensa 9/10 y cuadro confusional, manifestaciones que desaparecieron espontáneamente a las 6 h.

El examen general de ingreso fue normal. De su evaluación neurológica cabe señalar una paciente vigil, orientada temporoespacialmente, sin alteración formal del lenguaje, no se pesquisó focalidad motora, cerebelosa o sensitiva. Signolo-gía meníngea ausente. Examen de fondo de ojo normal. Reflejos plantares flexores bilaterales.

La evaluación tomográfica de cerebro con contraste evidenció una pequeña imagen hiper-densa cortical frontal izquierda con un halo hipodenso y una imagen vascular, sugerente de aneurisma de la arteria pericallosa izquierda.

El estudio posterior por imagen de resonancia magnética (IRM), demostró signos de trombosis de vena cortical superficial frontal izquierda, con infarto hemorrágico en el parénquima adyacente (Figura 1a).

Desde el ingreso se manejó con tratamiento anticonvulsivante, recibiendo fenitoína 300 mg/ día, sin nuevos eventos comiciales.

Una angiografía cerebral convencional por cateterismo femoral, no mostró compromiso oclusivo del árbol arterial, de senos venosos cerebrales y demostró la existencia de un aneurisma de la arteria pericallosa izquierda (Figura 1b), el cual se resolvió por vía endovascular en forma exitosa, mediante el uso de stenty coil.


Se decidió usar terapia antiagregante con ácido acetil salicílico y clopidogrel, no optando por la terapia anticoagulante debido a la estabilidad clínica e imagenológica de su cuadro trombótico y la patología aneurismática ya señalada.

El estudio etiológico, dirigido a la pesquisa de una trombofilia hereditaria2, incluyó la medición de niveles de proteína C y S, antitrombina III, resistencia a proteína C activada, mutación del gen de protrombina y pesquisa de anticuerpos antifosfolípidos, sólo evidenció en los controles post-alta, títulos de anticuerpos anticardiolipinas IgM de 15,2 mpl (rango normal: 0-15).

Su evolución posterior fue satisfactoria, sin la aparición de focalidad neurológica o nuevas crisis convulsivas.

Nuestra paciente se asemeja al caso N°l de Miranda et al1.

Presentó una localización de su TVCA a nivel frontal izquierda, la cual está entre las más frecuentemente descritas en la literatura3. Este caso no escapó a la dificultad de diagnóstico diferencial considerada como propia de esta entidad4. Nuestro eje imagenológico de trabajo fue una imagen sugerente de infarto cerebral, cuya topografía lesio-nal no seguía un patrón vascular de tipo arterial. Los senos venosos no mostraban alteraciones de algún compromiso trombótico oclusivo (ni en IRM ni en la angiografía). Aun cuando estos elementos apoyan la hipótesis de una TVCA, la paciente no presentaba el signo de la cuerda a nivel de corteza cerebral, consignado en la literatura como signo directo de compromiso venoso cortical .

Respecto a sus manifestaciones clínicas, no se objetivó un déficit neurológico; sin embargo presentó una crisis convulsiva en dos oportunidades, de carácter focal, caracterizadas por óculo y cefaloversión (lo cual señala el compromiso inicial del área frontal de la mirada), seguido por una generalización secundaria.

No se pudo identificar ninguno de los factores de riesgo más frecuentemente relacionados a esta patología6. En los controles post alta, se pesquisaron títulos positivos de anticuerpos anticardiolipina del tipo IgM, el cual, aunque se discute su rol etiopatogénico en el llamado síndrome antifosfolípido, debe tenerse presente como posible factor coadyuvante en una TVCA.

La conducta asumida de no anticoagular se basó en la prioridad dada a la pronta resolución del aneurisma de la arteria pericallosa. Posteriormente, por la estabilidad clínica e imagenológica de la paciente y la ausencia de una trombofilia hereditaria, se decidió mantener el tratamiento antiagregante plaquetario combinado hasta la actualidad, luego de 3 años de seguimiento.

Compartimos las apreciaciones de baja frecuencia y dificultad diagnóstica señaladas previamente y aunque la conducta mayoritaria tiende hacia la anticoagulación, existe el matiz de algunos casos, en los cuales, dado sus particularidades clínicas o patologías asociadas, es pertinente considerar la antiagregación plaquetaria como tratamiento.

 

Osvaldo Trujillo, Jorge Nogales-Gaete, David Sáez
Servicio de Neurología, Complejo Asistencial Barros Luco. Santiago de Chile.

 

REFERENCIAS

1. Miranda H, Mellado P, Sandoval P, Huete I. Trombosis venosa cortical aislada. Comunicación de dos pacientes. Rev Méd Chile 2007; 135: 1313-17.        [ Links ]

2. Figueroa T, Trujillo O. Causas infrecuentes de infarto cerebral. En: Nogales-Gaete J, ed. Tratado de Neurología Clínica. Santiago: Editorial Universitaria, 2005; 243-9.        [ Links ]

3. Jacobs K, Moulin T, Bogousslavsky J, Woimant F, Dehaene I, Tatú L. The stroke syndrome of cortical vein thrombosis. Neurology 1996; 47: 376-82.        [ Links ]

4. Leach J, Fortuna R, Jones B. Imaging of cerebral venous thrombosis: current techniques, spectrum of findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics 2006; Supp 1: S19-41.        [ Links ]

5. Tae-Beom A, Jae-Kyu R. A case of Cortical Vein Thrombosis with the Cord Sign. Arch Neurol 2003; 60: 1314-6.        [ Links ]

6. Crassard I, Bousser M. Cerebral Venous Thrombosis. J Neuro Ophthalmol 2004; 24: 156-63.        [ Links ]

 

Correspondencia a: Dr. Osvaldo Trujillo Godoy. Fono: 02-3128160. E mail: osvaldotrujillo@yahoo.es

 

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