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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.8 Santiago ago. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000800005 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 989-995

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Vigilancia nutricional en escolares chilenos: Validez de la información

Nutritional surveillance in Chilean schoolchildren: Validity ofthe information

 

Hugo Amigo1, Marcia Erazo1, Patricia Bustos1, Carolina Aguilar2a, Marcela Taibo3a.

1Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2
Programa Magíster en Ciencias Biológicas Mención Nutrición, Universidad de Chile.
3
Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas.
aNutricionista

Dirección para correspondencia


Background: Anthropometry is used to survey health and nutritional situation of the population. Therefore the quality of the information that is being used must be evaluated. Aim: To estímate the agreement in weight, height and nutritional status in schoolchildren, comparing measurements made by teachers in schools and a standardized and supervised team of professionals. Material and methods: Cross sectional study including 927 schoolchildren in 31 schools from 7 counties of Santiago. Schools were randomly chosen and the universe of children attending to first grade was measured. Weight, height and nutritional status collected by teachers and researches, were compared. Results: Total agreement for nutritional status reached 0.67, random-weighted Kappa was 0.40 and weighted Kappa, 0.42. Teachers tended to over diagnose under-nutrition and under diagnose overweight and obesíty measuríng 270 grams less than the qualified team (p <0.001) and 1.7 cm more in height (p <0.001), what is reflected in a difference of less than one point in body mass index (p <0.001). Discrepancies in height and body mass índex were higher in extreme valúes. Conclusions: There is a low agreement between the measurements taken by the research team and teachers. Even though there are discrepancies between measurements, high levels of overweight and low prevalences of stunting and underweight are kept, reílecting problems with exactitude, but not bias. Corrective actions to improve the quality of information, which should include training programs for teachers, instrument maintenance, supervisión and verification system for data entry, are needed.

(Key words: Anthropometry; Nutrition assessment; School-aged population)


 

La vigilancia epidemiológica nutricional es útil para monitorear modificaciones del estado nutricional a nivel poblacional. Esta actividad es necesaria, debido a los rápidos cambios que se han observado en varios países del continente1-3 y por las consecuencias sobre el estado de salud de los problemas nutricionales4,5.

La vigilancia debería permitir un seguimiento en el tiempo, con el fin de analizar los cambios y tomar decisiones oportunas tendientes a reducir la incidencia y prevalencia de los principales problemas nutricionales. Para hacer este seguimiento es necesario tener indicadores claramente definidos, basados en métodos de recolección de información confiable y de alta validez, para aquello, la obtención del dato debe ser efectuada con personal capacitado y estandarizado, bajo controles de calidad, lo que constituye motivo de preocupación de investigadores y organismos internacionales6-8.

En Chile, para evaluar la situación nutricional en los escolares, desde hace más de una década, se ha utilizado información que se genera a nivel de las escuelas en un censo anual de antropometría, cuya información es reunida y analizada en forma centralizada por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), organismo dependiente del Ministerio de Educación9. Por lo tanto, la calidad de la información y la metodología empleada para recolectarla deben requerir de atención para no sobreestimar ni subestimar los resultados.

El objetivo de este estudio fue analizar la calidad de la información que está siendo utilizada para evaluar el estado nutricional de los escolares de la ciudad de Santiago, mediante la comparación de las mediciones antropométricas que anualmente recolectan los profesores y las realizadas por un equipo de profesionales capacitados y siguiendo pautas estandarizadas de medición.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de corte transversal de escolares de primer año básico que asistían a escuelas municipales y particulares subvencionadas de siete comunas de la Región Metropolitana de Chile, evaluados al inicio del año escolar 2005. Fueron seleccionadas en forma aleatoria 31 escuelas urbanas de la ciudad de Santiago y al interior de cada escuela se midieron todos los escolares de primer año básico (n =1.057 niños).

Entre el 7 de marzo y el 13 de abril, los escolares fueron medidos por profesores de los respectivos establecimientos educacionales, siguiendo la norma del Ministerio de Educación10, información que fue almacenada en una base de datos a nivel central en la JUNAEB. Los investigadores constataron que la mayoría de los profesores habían recibido capacitación, aunque comprobaron deficiencias en los equipos (balanzas no calibradas y antropómetros sin graduación en milímetros) y en una de las escuelas la información fue enviada por los apoderados según información del consultorio. Desde el 28 de marzo hasta el 28 de abril, con un desfase promedio de 30 días, los mismos niños fueron evaluados por el equipo de investigadores y de éstos, 36,1% fueron medidos en el mismo mes que lo habían efectuado los profesores.

El equipo de investigadores midió el peso y talla con un mínimo de ropa, utilizando una balanza electrónica digital con antropómetro incorporado (Seca ), con precisión de 100 g para el peso y de 1 mm para la estatura; instrumento que fue calibrado periódicamente. Las mediciones las realizaron profesionales capacitadas de acuerdo a una guía de procedimiento (dos nutricionistas y una enfermera universitaria), previamente supervisadas para minimizar la variabilidad entre observadores y vigilar la precisión y exactitud de las medidas, así como la calibración periódica de los instrumentos de medición de acuerdo a técnicas recomendadas internacionalmente .

El estado nutricional de cada niño se evaluó en función del peso y la talla a través del índice de masa corporal (IMC) según edad y sexo, utilizando como patrón de referencia CDC-NCHS12. Los puntos de corte del IMC fueron los siguientes, bajo peso: < percentil 10; peso normal: entre percentil 10 y 85, sobrepeso: entre percentil 85 y 95 y obesidad: ≥ percentil 95.

Ambas medidas antropométricas, la efectuada por profesores y la realizada por el equipo de investigadores, y los diagnósticos nutricionales derivados de ellas fueron reunidas en una base de datos única, utilizando como identificador común el Rol Único Nacional (RUN). Para las comparaciones se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson cuando las variables eran continuas (peso, talla e IMC), para evaluar la concordancia entre los diagnósticos nutricionales se utilizó un índice básico de concordancia, que se obtiene sumando las proporciones de mediciones concordantes (la diagonal de la tabla). También se estimó el índice de concordancia Kappa simple de Cohén, que incluye corrección por concordancia debida al azar y el Kappa ponderado de Cohén, que penaliza las discordancias según su magnitud13,15.

Para evitar un posible sesgo de subestimación del peso por las diferencias de las fechas de medición (profesores y profesionales vinculados a la Facultad de Medicina), se efectuó una corrección estandarizada del peso incrementando 6,6 g por día de acuerdo al incremento de peso esperado para la edad y sexo de los menores localizados en el percentil 50 de la referencia internacional. Posteriormente, en los análisis la muestra fue estratificada en los que habían sido examinados en igual fecha o con una diferencia mínima de 10 días los que habían superado esa diferencia.

Fueron examinados 1.057 niños, pero se logró emparejar 927 casos por falta del identificador (RUN) en la base de datos de JUNAEB. Es importante señalar que los casos perdidos no presentaron un estado nutricional distinto del resto de los niños examinados. En el procesamiento de los datos se verificó la presencia de valores atípicos, que no fueron considerados para los análisis (para definir estos valores se consideró aquellos cuyas diferencias fueron superiores al percentil 95 o inferiores al percentil 5 de la distribución de la muestra) la mayoría de ellos probablemente debido a errores de digitación en la base de datos de la JUNAEB.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Etica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y los niños fueron medidos después de tener firmado el consentimiento de los padres.

RESULTADOS

La muestra estuvo constituida en proporciones similares de hombres y mujeres, la mediana de edad de los escolares examinados fue 6 años y 4 meses, sin diferencia significativa por sexo.

Al analizar las medidas antropométricas obtenidas por ambos grupos (profesores y equipo evaluador) se observó que, en promedio, los profesores obtuvieron valores de peso menores en 270 g y 1,71 centímetros más de estatura, lo que se refleja en una diferencia de 0,93 puntos de IMC, siendo todas estas diferencias altamente significativas (p <0,001) de acuerdo al t-test para muestras pareadas (Tabla 1).


Las correlaciones en las medidas obtenidas por ambos equipos fueron altas y significativas, superiores al 0,85 (p <0,001) para peso y talla; para IMC fue levemente inferior a 0,80 (p <0,001) y se constató que a mayor peso, las discrepancias se concentran en la talla, lo mismo que el IMC en sus valores extremos (Figuras 1, 2 y 3).


La concordancia total para el diagnóstico nutricional según IMC efectuado por los profesores y comparado con el equipo de investigadores, fue levemente inferior al 0,70, siendo que la concordancia corregida por el azar (Kappa simple) fue algo inferior a 0,40 y el índice Kappa ponderado fue algo superior a 0,42. El grupo de profesores tendió a sobreestimar la proporción de niños con bajo peso (5,6% vs 0,8%) y a subestimar los clasificados como sobrepeso (21,8% vs 24,7%) y obesos (21,8 vs 25,9) (Tabla 2). Cuando se estratificó la muestra entre aquellos que fueron evaluados en fechas similares y con más de un mes, se observó que los índices Kappa fueron similares, no existiendo diferencias significativas entre ambas evaluaciones.


DISCUSIÓN

A partir de los resultados de este estudio, se concluye que existe una baja concordancia entre las mediciones realizadas por el equipo evaluador y los profesores de las escuelas. De acuerdo al consenso internacional, ésta puede considerarse como de baja concordancia, ya que valores entre 0,40 a 0,75 se consideran satisfactorios15,16.

Para interpretar este resultado, habría que tener consideraciones de cuatro aspectos: el recurso humano que realiza las mediciones, los instrumentos que están siendo utilizados, el control de calidad de la información recolectada y la consistencia de la bases de datos.

En relación al primer aspecto, se detectó que los profesores muestran menor rigurosidad en la medición de los niños, al compararla con la efectuada por el equipo evaluador, por ejemplo, en la mayoría de los lugares aproximan a la unidad lo que se refleja en falta de exactitud de las medidas antropométricas tomadas. En cuanto a los instrumentos, se pudo comprobar la carencia y deficiencia de ellos en algunos lugares, es así que se comprobó la inexistencia de antropómetros en algunas escuelas y en las que había, éstos no permitían detectar diferencias milimétricas en la estatura. La mayoría de las balanzas eran poco precisas, al no ser calibradas periódicamente. La utilización de instrumentos inadecuados son factores que influyen en la deficiencia del dato recolectado.

La deficiencia en el sistema de control de calidad de los datos, tanto a nivel de la recolección como del almacenamiento, es otro problema comprobado y que es susceptible de ser mejorado. En relación a la supervisión en la recolección, ésta no era efectuada rutinariamente, lo cual impedía la corrección oportuna y, a su vez, las inconsistencias detectadas en las bases de datos reflejan la falta de un sistema de verificación del ingreso de ellos.

El tener recursos humanos capacitados y supervisados, además de instrumentos periódicamente calibrados, son requisitos para conseguir validez y precisión de las mediciones antropométricas, por lo tanto, debieran destinarse recursos para la adquisición y mantención de este tipo de equipamiento, además de asegurar una supervisión permanente y organizada.

Para la realización exitosa de la medición de peso y estatura es importante, también, contar con el apoyo del profesorado responsable de estas mediciones y esto se logra a través de la comprensión de la importancia de la evaluación periódica y que estas mediciones se efectúen siguiendo normas establecidas, evitando la rotación de los profesores encargados.

La importancia de contar con mediciones confiables radica en que estas informaciones se están utilizando como sistema de vigilancia epidemiológica nutricional de este grupo poblacional a diferentes niveles (nacional, regional, comunal) y en varios países sirve para identificar a la población escolar beneficiaría de programas sociales o nutricionales y por esta vía disminuir la brecha de inequidad existente . La falta de rigurosidad en la recolección de las mediciones puede llevar a incluir beneficiarios que no les correspondería acceder a los potenciales programas (falsos positivos), con las consecuencias de generar un gasto mayor al necesario, y por otro lado, en el caso de subestimar a los beneficiarios (falsos negativos), implicaría la no inclusión de los que realmente lo necesitan.

El hecho que la proporción de niños clasificados de bajo peso haya sido utilizada previamente como criterio para definir beneficiarios del Programa de Alimentación Escolar de Chile18, pudiera explicar, al menos en los catalogados con bajo peso, que el profesorado hubiera incorporado falsos positivos para que su establecimiento educacional reciba más beneficios. Este supuesto debiera ser investigado en profundidad.

También debe mencionarse que informes internacionales sobre la situación de salud y nutrición de los países indican que la estatura y, más específicamente, la proporción de niños con déficit de crecimiento en talla al ingreso a la escuela son indicadores de desnutrición crónica infantil que informa acerca de la historia de salud y nutrición de la población infantil22,23. Estos últimos años, al irse observando un aumento de los niveles de sobrepeso y obesidad, el tener vigilancia de los indicadores relacionados con el peso es una necesidad en todo programa destinado a controlar el exceso de peso.

El tener un sistema de vigilancia nutricional que consigne en forma periódica el peso y la estatura de las cohortes que ingresan y permanecen en las escuelas, permite detectar precozmente a las cohortes que presentan problemas nutricionales. La finalidad de la identificación temprana de poblaciones en riesgo, tanto en déficit o exceso nutricional, permite intervenir de manera oportuna para evitar el surgimiento de factores de riesgo de enfermedades crónicas.

Se debe reconocer que este estudio presenta algunas limitaciones, entre las que se encuentra el haber medido a los escolares no exactamente el mismo día entre ambos grupos de evaluadores, lo que pudiera señalar que algunas diferencias observadas en las medidas antropométricas recolectadas (especialmente las de pesos) se deban en parte al efecto del crecimiento real. Aunque dudamos de esta posible subestimación, como fue mencionado en la metodología, ya que efectuamos una corrección estandarizada del valor del peso en la medida tomada por el profesorado y que los análisis estratificados entre los que tenían una variación mínima de las fechas de los exámenes y en aquellos que las fechas fueron mayores (un mes), estos análisis no mostraron diferencias significativas en los valores de concordancia de las medidas efectuadas en distintas fechas.

El esfuerzo que está realizando la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas del Ministerio de Educación de Chile por montar, mantener y ahora mejorar el sistema de vigilancia nutricional de los escolares, que está disponible a través de la red computacional, debe ser reconocido ya que el monitoreo epidemiológico periódico aporta importantes antecedentes, no sólo para conocer la evolución de la situación nutricional de los escolares chilenos, sino puede ser utilizado para la elaboración de políticas y programas destinado a mejorar las condiciones de salud y nutrición de los escolares.

Agradecimientos

A Ivana Pivatto y Daniela Adjemian, quienes supervisaron la recolección de información y a Andrea Thiers y Pilar González por su rigurosidad y eficiencia en las mediciones de los escolares. Mención especial para la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas por haber financiado el estudio y de esta manera permitir que esta investigación se realizara. Finalmente a las escuelas que permitieron el acceso a su institución para la recolección de datos antropométricos de sus escolares y a los padres de los niños que accedieron participar en el estudio.

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Recibido el 27 de septiembre, 2007. Aceptado el 7 de abril, 2008.

Financiado por la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas, Ministerio de Educación de Chile.

Correspondencia a: Dr. Hugo Amigo C. Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Independencia 1027, Santiago, Chile. Teléfono: 56-2-9786213. Fax: 56-2-7355581. E mail: hamigo@med.uchile.cl

 

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