SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.136 número8De los principios de la bioética clínica a una bioética social para ChileRECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE ESCUELAS DE MEDICINA AL APOYO DE LA INDUSTRIA A LA EDUCACIÓN MÉDICA índice de autoresíndice de assuntospesquisa de artigos
Home Pagelista alfabética de periódicos  

Serviços Personalizados

Journal

Artigo

Indicadores

Links relacionados

  • Em processo de indexaçãoCitado por Google
  • Não possue artigos similaresSimilares em SciELO
  • Em processo de indexaçãoSimilares em Google

Compartilhar


Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.8 Santiago ago. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000800019 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 1083-1085

CARTAS AL EDITOR

 

Uso De Estatinas En El Síndrome Coronario Agudo

Statins in acute coronary syndrome

 

Dirección para correspondencia

 


Sr. Editor: El fundamento científico que determine nuestra conducta clínica debiera provenir fundamentalmente de estudios con pacientes asignados al azar, caso-controlados, doble ciego y en lo posible con fuentes de financiamiento independientes. Estos deben, aparte de demostrar seguridad para el paciente (que no comentaremos en esta oportunidad) reflejar cambios significativos en sus objetivos finales primarios, que en el caso del síndrome coronario agudo (SCA) pueden ser: infartos fatales y no fatales, muerte de causa cardiovascular y mortalidad por todas las causas.

Las Guías Nacionales del Ministerio de Salud recomiendan iniciar estatinas desde el primer día del infarto agudo del miocardio (IAM) en todos los pacientes, independiente del resultado del perfil lipídico, como profilaxis de nuevos eventos isquémicos. El objetivo de esta comunicación es comentar cuál es la evidencia científica que respalda esta recomendación y se resume en la Tabla 1.


El estudio MIRACL, citado como la primera evidencia clínica del beneficio de estatinas en el SCA, incluyó poco más de 3.000 pacientes, asignados al azar a recibir tratamiento con atorvastatina en dosis de 80 mg o placebo . Cabe destacar que ninguno de estos pacientes tenía IAM con supra-desnivel del ST (SDST). No hubo ninguna diferencia clínica entre los grupos en términos de muertes cardíacas (68 vs 64) e infartos nuevos no fatales (113 vs 101). Sin embargo, al analizar el objetivo primario compuesto (muerte, IAM no fatal, paro cardiorrespiratorio recuperado, isquemia recurrente objetivada que requirió hospitalización) se obtuvo una reducción de riesgo al límite de la significación estadística (p =0,048) y si consideramos como muertos los pacientes perdidos en el grupo tratamiento (n =8) esta diferencia pierde toda validez estadística. Por lo demás, el tamaño muestral fue elaborado basándose en una reducción relativa esperada de riesgo de 25% a 30% entre el grupo tratamiento vs placebo; sin embargo, el estudio encontró finalmente una reducción relativa de riesgo de 16%, quedando disminuida su capacidad para detectar diferencias significativas entre los grupos.

Otro estudio, publicado por Aronow, citado como referencia para apoyar el uso de estatinas en el SCA, es observacional, analítico, y usó datos de pacientes de dos estudios previos, cuyos objetivos primarios no estaban relacionados con el uso de estatinas en SCA, por tanto no sólo no especifica el tipo de droga, tiempo, adhesión a tratamiento, sino que además los pacientes fueron heterogéneamente tratados y tenían condiciones básales muy disímiles, lo que dificulta la comparación de los grupos. Los propios autores concluyen que el diseño de su estudio no puede atribuir causalidad.

El estudio FLORIDA2, asignó al azar 540 pacientes con SCA a recibir 80 mg de fluvastatina vs placebo, seguidos por un promedio de 362 días, con monitoreo electrocardiográfico de 24 h. No se señala en el estudio qué número de pacientes tenían IAM con SDST. En todo caso, no detectó diferencias significativas entre ambos grupos, en el número de eventos isquémicos ni eventos clínicos principales.

El estudio PACT3, asignó al azar aproximadamente 3.400 pacientes con SCA a recibir pravastatina vs placebo, no encontrándose reducción significativa de los objetivos finales primarios (muerte, reinfarto, o readmisión por angina inestable).

El PROVE IT-TIMI 224, estudio multicéntrico internacional que no usó placebo, incluyó aproximadamente 4.000 pacientes con SCA, de los cuales sólo un tercio tenía un IAM con SDST. Se asignó un grupo a recibir pravastatina 40 mg vs otro grupo con atorvastatlna 80 mg, seguidos por un promedio de dos años. En el grupo tratado con atorvastatina, los pacientes mostraron una reducción de 32% del colesterol LDL. Los investigadores sólo dan a conocer sus resultados en forma de porcentajes y de reducción de riesgo relativo: 16%, que resultó altamente significativa. Si expresamos la reducción en riesgo absoluto de las muertes por todas las causas, la reducción sólo fue de 1%, es decir de 3,2% a 2,2% en el periodo de 2 años. Por otra parte, no es posible encontrar con exactitud, en los datos publicados, cuántos pacientes murieron en cada grupo, y cuántos tuvieron infartos no fatales, aunque sí se muestran diferencias significativas a favor de la atorvastatina en IAM, revascularización y muerte CV, además de angina inestable que requirió hospitalización, aunque no es posible decir si este efecto se debió al tipo de droga usada o las dosis usadas, no existiendo razón científica para que los investigadores no hubieran usado la misma droga en dosis distintas. Cabe señalar, por otra parte, que el estudio PROVE-IT se pudo ver afectado en su etapa de asignación al azar por la publicación del estudio MIRACL, que pudo haber introducido un sesgo en la distribución de los pacientes, sobre todo en el grupo placebo.

El estudio A-Z , mulücéntrico internacional, de diseño complejo y financiado, al igual que los anteriores, por la industria farmacéutica, incluyó casi 4.500 pacientes que sobrevivieron un IAM, seguidos por un periodo de casi 6 meses a dos años. En su fase Z se comparó un grupo asignado a tratamiento precoz con simvastatina 40 mg por un mes, seguido de 80 mg vs otro grupo asignado a placebo por 4 meses, seguido de simvastatina 20 mg . Se obtuvo, una disminución de más de 40% del colesterol LDL en el grupo tratado precozmente con simvastatina. Sin embargo, no hubo diferencia significativa en el número de infartos en ambos grupos, 155 (7,4%) vs 151 (7,1%). El objetivo primario tampoco fue reducido de manera significativa; sin embargo, los autores en un análisis post-hoc encontraron una reducción absoluta de riesgo de 2,5% entre los grupos de tratamiento después del cuarto mes. Cabe destacar que no se encontraron diferencias significativas en el número de muertes por todas las causas.

Finalmente y de acuerdo a nuestra revisión, nos resulta llamativa la falta de evidencia de buena calidad que apoye el uso precoz de estatinas en SCA, incluido el IAM con SDST. La evidencia publicada hasta la fecha, nos permite al menos, plantear una duda, como lo han hecho recientemente otros autores6, sobre la real utilidad de esta intervención.

Alexis Lama T1, Julián Vega A2.
1Cardiólogo. 2Médico Becado de Medicina Interna,
Universidad de Concepción, Chile.

REFERENCIAS

1. Schwartz G, Olsson A, Ezekowitz M, Ganz P, Oliver M, Waters D et al. Effects of Atorvastatin on Early Recurrent Ischemic Events in Acute Coronary Syndromes: The MIRACL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2001; 285: 1711-8.        [ Links ]

2. Liem A, Van Boven A, Veeger N, Withagen A, Robles De Medina R, Tiissen J et al. Effect of fluvastatin on ischaemia following acute myocardial infarction: a randomized trial. Eur Heart J 2002; 23: 1931-7.        [ Links ]

3. Thompson P, Meredith I, Amerena J, Campbell T, Sloman J, Harris P. Effect of pravastatin compared with placebo initiated within 24 hours of onset of acute myocardial infarction or unstable angina: the Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) trial. Am Heart J 2004; 148: e2.        [ Links ]

4. Cannon C, Braunwald E, Mccabe Ch, Rader D, Rouleau J, Belder R et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 1495-504.        [ Links ]

5. De Lemos J, Blazing M, Wiviott S, Lewis E, Fox K, White H et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004; 292: 1307-16.        [ Links ]

6. Briel M, Schwartz G, Thompson P et al. Effects of Early Treatment With Statins on Short-term Clinical Outcomes in Acute Coronary Syndromes: Meta-analysis of Randomized Controlled Trial. JAMA 2006; 295: 2046-56.        [ Links ]

Correspondencia a: Dr. Alexis Lama T. San sebastián 2953 Dpto. 22, Las Condes. Santiago. Fono Fax 3348454. E mail: lamatoro@yahoo.es

 

Creative Commons License Todo o conteúdo deste periódico, exceto onde está identificado, está licenciado sob uma Licença Creative Commons