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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.9 Santiago sep. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008000900004 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 1113-1120

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Traqueostomía percutánea con asistencia fibrobroncoscópica: Evaluación prospectiva de 100 casos consecutivos y revisión de la literatura

Fiberoptic bronchoscopy assisted percutaneous tracheostomy. Report of 100 patients

 

Carlos Romero P1, Rodrigo Cornejo R1, Mauricio Ruiz C2, Ricardo Gálvez A1, Osvaldo Llanos V1 Eduardo Tobar A1, Jorge Larrondo Ga, José Castro O1.

1Unidad de Pacientes Criticos. 2Sección Enfermedades Respiratorias, Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile.
aEstudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Dirección para correspondencia


Background: Development of percutaneous techniques for tracheostomy have facilitated its implementation in the intensive care unit (ICU). Aim: To evaluate the safety of performing percutaneous tracheostomy (PT) using the Ciaglia Blue Rhino thechnique with fiberoptic bronchoscopy assistance in patients with prolonged mechanical ventilation. Patients and methods: Prospective evaluation of 100 consecutive patients aged 62±16 years (38 women) subjected to percutaneous tracheostomy. AU the procedures were performed in the ICU. Demographic variables, APACHE II, days of mechanical ventilation before PT, operative and post operative complications were recorded. Results: Mean APACHE II score was 20±3. Patients required on average 16±7 days of mechanical ventilation before PT. Eight patients (8%) had operative complications. One had an episode of transitory desaturation, one had a transitory hypotension related to sedation and six had mild bleeding not requiríng transfusión. No patient required conversión to surgical tracheostomy. Four patients (4%) presentedpost operative complications. Two had a mild and transitory bleeding ofthe ostomy and two had a displacement ofthe cannula. No other complications were observed. Conclusions: PT using the Ciaglia Blue Rhino technique with fiberoptic bronchoscopy assistance is a safe procedure that can be performed in the ICU by trained intensivists.

(Key words: Bronchoscopy; Intensive care units; Tracheostomy, percutaneous)


La traqueostomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente practicados en pacientes Criticos . En diferentes series a nivel nacional e internacional, la prevalencia reportada oscila entre 10% y 20%2-4, aunque puede ser mayor en algunos subgrupos de enfermos como aquellos con trauma (24% a 48%) 5-7.

Gracias al avance de la medicina intensiva, actualmente es posible brindar a nuestros enfermos soporte vital por largos períodos de tiempo. En este escenario una proporción considerable de pacientes Criticos pueden requerir intubación translaríngea y ventilación mecánica (VM) prolongada. Varios estudios5,8-12 han reportado que la realización temprana de una traqueostomía en pacientes seleccionados puede acortar el tiempo de VM y reducir la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Incluso algunos investigadores han encontrado una menor incidencia de neumonía asociada a VM y una reducción de la mortalidad4,8,12-16. Un reciente metaanálisis reportó una reducción de los días de VM y estadía en la UCI con la realización de una traqueostomía temprana, sin embargo no pudo demostrar una menor incidencia de neumonía asociada a VM ni reducción de la mortalidad .

El desarrollo de diversas técnicas de traqueostomía percutánea (TPC), ha facilitado la realización del procedimiento en pacientes Criticos, acortando los plazos para su ejecución, favoreciendo la utilización de los recursos y evitando movilizar a los pacientes fuera de la UCI1,18.

El objetivo del presente estudio, fue evaluar la seguridad de la TPC, mediante la técnica de Ciaglia modificada con asistencia fibrobroncoscó-pica, en pacientes Criticos sometidos a VM prolongada.

PACIENTES Y MÉTODO

Entre octubre de 2004 y febrero de 2007, se evaluaron e incluyeron en forma prospectiva todos los pacientes mayores de edad sometidos a VM, en quienes fue necesaria la realización de una traqueostomía. Se excluyeron los pacientes con contraindicación absoluta para una TPC. La indicación clínica de la TPC se basó en los siguientes criterios: 1) VM prolongada (VM >2 semanas), 2) Fracaso del destete de la VM con reintubación en dos oportunidades, 3) Compromiso cuantitativo de conciencia con incapacidad para proteger la vía aérea, y 4) Patología neuromuscular en la que se anticipó la necesidad de VM prolongada. Contraindicaciones absolutas para la realización de una TPC fueron: edad menor a 18 años, distorsión de la anatomía cervical por masas o cirugía, infección cutánea cervical y traqueostomía previa.

Todas las TPC fueron electivas y se realizaron en la UCI de manera estandarizada con la técnica de Ciaglia modificada (dilatación única) empleando el equipo Blue Rhino (Cook Critical Care, Bloomington, IN, USA). En todos los casos se obtuvo consentimiento informado de los familiares directos.

Las TPC fueron practicadas por dos intensivis-tas formados y entrenados previamente en el procedimiento (C.R. y R.C.). En todos los casos se contó con la presencia de un especialista en enfermedades respiratorias para la asistencia fibrobroncoscópica (Broncoscopio 1T30, Olympus Medical Systems Corp, Tokio, Japón). El método empleado para la realización de la TPC ha sido descrito extensamente en la literatura19.

Se registraron variables demográficas, APACHE II y los días en VM hasta la realización de la traqueostomía. En todos los casos los días de intubación fueron equivalentes a los días VM. Los pacientes fueron seguidos hasta su decanulación, traslado a otro hospital o fallecimiento.

La complicaciones operatorias y postoperatorias evaluadas fueron definidas como sigue: 1) Pérdida de la vía aérea: extubación accidental durante el procedimiento con incapacidad para acceder a la tráquea por más de 30 s. 2) Conversión a técnica quirúrgica: necesidad de suspender la TPC y realizar un abordaje quirúrgico en la UCI o en pabellón. 3) Hemorragia mayor: sangrado que por sí mismo ocasione hipotensión, requiera la transfusión de >2 unidades de glóbulos rojos o requiera conversión quirúrgica para su control. 4) Hemorragia menor: sangrado que se detenga con compresión o alguna maniobra hemostática, sin causar inestabilidad hemodinámica, requerir transfusión de glóbulos rojos ni cirugía. 5) Neumotórax/neumomediastino: presencia de aire en la cavidad pleural o mediastínica asociada directamente al procedimiento. 6) Hemotórax: evidencia de sangre en el espacio pleural ocasionada directamente por el procedimiento. 7) Hipotensión: caída de la presión arterial media bajo 70 mmHg en algún momento del procedimiento. 8) Hipoxemia: caída de saturación de oxígeno bajo 90% en algún momento del procedimiento. 9) Desplazamiento de la cánula: excursión accidental de la cánula de traqueostomía. 10) Infección de la herida: cambios inflamatorios locales, secreción purulenta por la herida con incremento de parámetros inflamatorios o documentación microbiológica en muestra tomada del estoma de la traqueostomía. 11) Muerte: fallecimiento del paciente por una complicación directamente relacionada a la TPC.

Un tercio de los pacientes de la serie (33 casos) tuvieron alguna contraindicación relativa clásica para la realización de una TPC, por lo que se consideraron "pacientes de alto riesgo" (Tabla 1). Diecinueve de los casos correspondieron a pacientes con obesidad (índice de masa corporal >30). Siete pacientes se encontraban cursando con una coagulopatía de consumo (INR >2 o plaquetas <50.000), al momento en que se decidió realizar la TPC. En todos los casos se alcanzó un INR <1,5 y un recuento de plaquetas >50.000 mediante transfusión de plasma fresco congelado y plaquetas antes del procedimiento. Cuatro pacientes tuvieron cuello corto (distancia entre el cartílago cricoides y el ángulo esternal menor a 2,5 cm), y en otros tres pacientes no fue posible realizar hiperextensión del cuello, en un caso por una lesión cervical traumática y en los otros dos por espondiloartrosis.


Estadística. Los datos son presentados como frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, y promedio y desviación estándar (DE) para las variables continuas. Se empleó t de Student bilateral para la comparación de las variables continuas y test exacto de Fisher para el análisis de las variables categóricas. Los cálculos estadísticos fueron realizados usando SPSS 14.0 (Chicago, 111., USA) para Windows XP Un valor p <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

Durante el período de estudio 100 pacientes se sometieron a una TPC con asistencia fibrobron-coscópica en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

La edad del grupo fue 62±16 años, 38 fueron mujeres y 62 varones. El puntaje APACHE II fue 20±3. En 67 pacientes el motivo de la VM fue insuficiencia respiratoria por síndrome de distrés respiratorio agudo asociado a sepsis. En el resto de los pacientes la causa de VM fue patología aguda del sistema nervioso central o periférico. Los pacientes permanecieron en promedio 16±7 días en VM antes de la realización de la traqueostomía (Tabla 1).

Complicaciones operatorias. Ocho pacientes (8%) presentaron alguna complicación durante el procedimiento. Un enfermo experimentó un episodio de desaturación transitoria que mejoró al retirar el fibrobroncoscopio del tubo orotraqueal y reanudar la VM. Un paciente desarrolló hipotensión transitoria relacionada con la sedación que revirtió rápidamente con fluidos. Seis pacientes presentaron sangrado menor. En cuatro casos el mismo cedió con la compresión de la zona, en tanto que en dos pacientes fue necesaria la aplicación de puntos hemostáticos. No se registraron complicaciones de riesgo vital.

Complicaciones postoperatorias. Cuatro pacientes (4%) presentaron alguna complicación postoperatoria. Dos enfermos presentaron sangrado menor y transitorio del estoma de la TPC y en dos casos se produjo un desplazamiento de la cánula de traqueos-tomía. No se registró otro tipo de complicaciones.

Pacientes de alto riesgo. Del subgrupo de enfermos con alguna contraindicación relativa para la realización de una TPC (n =33), sólo 2 pacientes obesos (6%) presentaron un sangrado menor, en ninguno de los otros casos se identificó una complicación operatoria. Dos (6%) pacientes hiperobesos (índice de masa corporal >50) experimentaron el desplazamiento de la cánula de traqueostomía con desaturación transitoria asociada. No se documentó otra complicación postoperatoria en este subgrupo de enfermos (Tabla 1).

DISCUSIÓN

En este trabajo comunicamos la mayor serie nacional con evaluación sistemática de las complicaciones operatorias y postoperatorias de la TPC, mediante la técnica de Ciaglia modificada y asistencia fribrobroncoscópica, en pacientes Criticos sometidos a VM prolongada. Encontramos que el procedimiento es seguro cuando es realizado por personal médico con entrenamiento adecuado y puede ser ejecutado en la gran mayoría de casos. De las 115 traqueostomías realizadas en pacientes de la UCI durante el período de estudio, 100 pudieron ser ejecutadas por vía percutánea sin incidentes mayores.

La TPC ha sido perfeccionada en forma considerable desde su introducción en los años 50'. Diferentes técnicas han sido descritas, con tasas de complicaciones variables según el método utilizado20-26.

En nuestro medio el único equipo comercializado para TPC es el Blue Rhino (Cook Critical Care, Bloomlngton, IN, USA), ya que su predecesor que empleaba dispositivos de diferente calibre para dilatación múltiple progresiva fue retirado del mercado. El sistema modificado de dilatación única ha mostrado tener ventajas sobre el sistema de dilatación múltiple27,28. Adicionalmente, varios estudios han encontrado que la técnica de Ciaglia modificada presenta un mejor perfil de seguridad al compararla con otras técnicas de TPC29-33. Westphal y cols, observaron que la técnica de Ciaglia modificada y la técnica de Fantoni, desarrollada en Italia, muestran un comportamiento equivalente en términos de seguridad34,35.

La incertidumbre sobre la seguridad de la TPC en relación a la TQx se ha ido despejando en los últimos años36-38. Silvester y cols39, randomizaron 200 pacientes a TPC con la técnica de Ciaglia o TQx. Todos los procedimientos fueron realizados en la UCI por intensivistas entrenados o cirujanos formados. No encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones, sin embargo el grupo de TQx presentó una incidencia mayor de infección de la herida y cicatrización antiestética. El seguimiento de los pacientes a 20 meses no reveló complicaciones tardías en los grupos, y ningún enfermo mostró evidencia de estenosis traqueal. Recientemente, un metaanálisis40 de 17 estudios randomizados comparando TPC con TQx, que incluyó 1.212 enfermos, encontró que ambas técnicas eran equivalentes en términos de complicaciones hemorrágicas periopera-torias, sin embargo la TPC se asoció a una reducción significativa de la tasa de infección del estoma (OR =0,28 [95% IC 0,16 a 0,49; p <0,0005]). Adicionalmente, cuando se analizó el subgrupo de enfermos que fue sometido a TPC en la UCI versus el subgrupo de enfermos que fue sometido a TQx en pabellón, se encontró una reducción significativa de sangrado operatorio (OR =0,29 [95% IC 0,12 a 0,75; p =0,01]) y riesgo de muerte (OR =0,71 [95% IC 0,5 a 1,0; p =0,05]). Dado el cúmulo de información demostrando que la TPC es al menos tan segura como la TQx, algunos autores consideran actualmente a la TPC como la técnica de elección en pacientes Criticos1.

La descripción inicial del método de TPC por Ciaglia22, no incluía el empleo de asistencia fibro-broncoscópica para el procedimiento. Hacia finales de la década 1980-89, la incorporación de la fibrobroncoscopia para guiar el procedimiento y adicionar mayor seguridad a la TPC fue sugerida por varios autores41-44. Barba y cols, encontraron una menor incidencia de complicaciones en el grupo de pacientes sometidos a TPC con asistencia fibrobroncoscópica comparado con el grupo sometido a TPC a ciegas. A nivel nacional complicaciones serias han sido reportadas con el empleo de TPC a ciegas46. Recientemente, un metaanálisis de 23 estudios con 2.237 pacientes sometidos a TPC analizó la tasa de complicaciones de la TPC con o sin asistencia fibrobroncoscópica47. En el grupo de TPC a ciegas la tasa de complicaciones fue de 16,8% (233 en 1.385 enfermos), mientras que en el grupo de TPC con asistencia fibrobroncoscópica la tasa de complicaciones fue de 8,3% (71 en 851 pacientes) (p <0,0001).

Kost47 evaluó una serie de 500 pacientes Criticos sometidos a TPC con la técnica de Ciaglia y asistencia fibrobroncoscópica. La tasa global de complicaciones encontrada fue 9,2%, muy similar a los resultados encontrados en nuestro estudio. En acuerdo con el estudio canadiense47, nosotros tampoco tuvimos complicaciones operatorias graves. La baja tasa global de complicaciones observada en el presente trabajo y la ausencia de complicaciones operatorias graves como neuomo-tórax, neumomediastino, falsa vía, enfisema subcutáneo o muerte, refuerza la importancia del empleo de la fibrobroncoscopia como un elemento adjunto a la TPC para conferirle mayor seguridad. Es probable que la TPC a ciegas con la técnica de Ciaglia modificada mantenga niveles aceptables de seguridad en manos experimentadas, como ha sido reportado por algunos autores48, sin embargo es posible que ello requiera experiencia con la técnica quirúrgica y un mayor período de entrenamiento.

La tasa de infección de la herida reportada en el estudio de Kost47 fue de 0,8%, esto concuerda con la ausencia de infección del estoma en nuestro estudio de 100 enfermos consecutivos.

Consideramos importante recalcar que ésta es la primera comunicación nacional, que analiza los resultados de la TPC con la técnica de Ciaglia modificada y asistencia fibrobroncoscópica, en un grupo de enfermos de alto riesgo para experimentar complicaciones perioperatorias, y que representaron un tercio de la serie total. Algunos autores han encontrado que la TPC puede ser un procedimiento seguro aun en pacientes de alto riesgo cuando es realizada por operadores calificados49-51. En relación a este punto es importante destacar que los buenos resultados reportados en estas series , están dados porque los procedimientos fueron ejecutados por expertos y no por operadores en fase de entrenamiento o durante la curva de aprendizaje. Massick y cols52, observaron que inclusive en pacientes bien seleccionados (excluyendo enfermos de alto riesgo), la tasa de complicaciones es mayor en la fase inicial de implementación de la TPC. Previamente nosotros reportamos el análisis de los primeros 80 pacientes sometidos a TPC con la técnica de Ciaglia modificada y asistencia fibrobroncoscópica. Encontramos una mayor tasa de complicaciones en los primeros 25 casos (12%) comparados con los siguientes 55 casos (5,4%), esta diferencia fue estadísticamente significativa (p =0,02)53.

En el presente trabajo la tasa de complicaciones globales (Tabla 1) en el subgrupo de enfermos de alto riesgo no fue diferente de la tasa de complicaciones observada en el subgrupo de enfermos de bajo riesgo, apoyando la seguridad de la TPC con la técnica de Ciaglia modificada y asistencia fibrobroncoscópica también en pacientes de alto riesgo, lo que estaría en acuerdo con lo reportado por otros estudios49-51. Sin embargo, es muy importante acotar que ninguno de los pacientes de alto riesgo fue incluido en el presente estudio durante la curva de aprendizaje. Por tanto, nuestros resultados sobre este subgrupo de enfermos, son sólo generalizables a operadores experimentados.

En nuestra serie dos pacientes hiperobesos sufrieron el desplazamiento de la cánula de traqueostomía y desarrollaron desaturación transitoria relacionada al evento, que fue corregida con la reinstalación de la cánula. Esta complicación fue ocasionada porque debido al grosor del panículo adiposo del cuello en estos enfermos la cánula de traqueostomía estándar resultó corta, lo que favoreció su excursión. El empleo de cánulas de traqueostomía de mayor longitud (Shiley® XLT, Nellcor, CA, USA), probablemente previno el desarrollo de esta complicación en los otros pacientes. Actualmente empleamos cánulas XLT en forma rutinaria en todos los pacientes obesos mórbidos (Figura 1).


La TPC presenta además otras ventajas en relación a la TQx en pacientes Criticos bien seleccionados. Diversos investigadores han reportado que la TPC requiere menor tiempo para su realización54-56. Aunque la diferencia de unos pocos minutos entre uno y otro procedimiento carece de relevancia clínica en el contexto de una traqueostomía electiva, puede ser de gran trascendencia durante una situación de urgencia, sin embargo la TPC no es el método de primera elección para asegurar la vía aérea en este escenarlo. A nuestro modo de ver, lo que sí resulta Interesante desde el punto de vista clínico y de gestión, es que la TQx en muchos casos puede asociarse a un mayor tiempo de espera desde que se toma la decisión de la traqueostomía hasta que finalmente es realizada en pabellón36,54,57,58, lo que puede retardar la salida del paciente de VM e incrementar la estadía en la UCI, con las consiguientes implicancias económicas. Previamente hemos reportado el tiempo de retardo que pueden experimentar nuestros pacientes Criticos desde la interconsulta para la TQx hasta el momento de su realización en pabellón. El grupo de TQx (n =24) tuvo un tiempo de espera de 5,79 ± 3,4 días, mientras que en el grupo de TPC realizada en la UCI (n =25), la espera fue de 1,24 ± 0,43 días (p <0,0001). Interesantemente esto se asoció a un mayor tiempo de VM (29 vs 22 días, p <0,05) y estadía en la UCI (30 vs 25 días, p =0,06) en el grupo de TQx59. Algunos autores han reportado tiempos de espera hasta de una semana18. En relación al incremento de los tiempos de hospitalización en unidades de alta complejidad y costos, así como a la mejor utilización de los recursos de pabellón, varios estudios han mostrado un ahorro significativo con la implementación de la TPC en la UCI38,45,52,60.

Por otra parte la realización de una TPC en la UCI evita la necesidad de trasladar enfermos Criticos fuera de la unidad. Existen varios reportes alertando sobre los riesgos de transportar pacientes Criticos fuera de la UCI61,62. Sin duda que siempre será necesario trasladar enfermos fuera de la UCI a procedimientos que no pueden ser realizados en la misma unidad, en estos casos los beneficios superan a los riesgos. En el caso de la traqueostomía, en tanto no existe justificación para movilizar a un enfermo fuera de su ambiente óptimo, por un procedimiento que se puede realizar en la UCI con el mismo nivel de seguridad, excepto para los pacientes con contraindicación absoluta para TPC.

En conclusión, la TPC con la técnica de Ciaglia modificada y asistencia fibrobroncoscópica está asociada a una baja tasa de complicaciones en pacientes Criticos sometidos a VM prolongada. La TPC es un procedimiento seguro que puede ser realizado en la UCI por intensivistas entrenados y debería ser considerado el método de elección en este grupo de enfermos.

 

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Recibido el 6 de noviembre, 2007. Aceptado el 21 de abril, 2008.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses. Este estudio no fue financiado por una compañía médica.

Correspondencia a: Dr. Carlos Romero. Unidad de Pacientes Criticos, Hospital Clínico Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santos Dumont 999, Independencia. Fono/Fax: 562- 9788264. Santiago Norte, Chile. E mail: caromero@redclinicauchile.cl

 

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