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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.136 no.11 Santiago Nov. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008001100003 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 1381-1389

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Prevalencia de la infección genital por virus papiloma humano en hombres universitarios voluntarios de la IX Región, Chile

Prevalence of human papillomavirus genital infection among male university students

 

Pablo Guzmán1, Carmen Ili1a, Patricio Rifo2, Gastón Briceño2, Juan Araya1, Miguel Villaseca1, Juan Carlos Roa1.

1Departamento de Anatomía Patológica y 2Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
aTecnólogo Médico.

Dirección para correspondencia


Background: Human papillomavirus (HPV) infection is the most common sexually transmitted disease. Aim: To determine prevalence of HPV genital infection in voluntary asymptomatic male university students. Material and methods: A cross-sectional study in 62 asymptomatic, sexually active male students. Exfoliated cells were obtained from the penüe shaft and coronal sulcus. Samples were analyzed for HPV DNA detection and genotyping by polymerase chain reaction and Reverse Line Blot. Results: The prevalence of HPV infection was 84%. HPV detection was 77% in penile shaft and 66% in coronal sulcus. The most commonly detected types were HPV-16 (45%), HPV-11 (19%), HPV-6 (10%) and HPV-18 (9%). Múltiple infection wasfoundin 54%. The most frequent combinations were VPH11/16 (18%) and VPH16/18 (5%). Conclusions: HPV infection is highly frequent in asymptomatic male university students, high rísk HPV types were greatly predominant.

(Key words: Human papilloma virus; Oncogenic viruses; Uterine cervical neoplasms)


La infección por virus papiloma humano (VPH) es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo y principal causa de los casos de carcinoma cervicouterino y lesiones precursoras; se le relaciona además, con tumores en otras localizaciones como cáncer de pene y otros epitelios anogenitales2.

El VPH es un virus ADN, de la familia Papillomaviridae, con más de doscientos tipos identificados y alrededor de 40 que afectan la región anogenital3,4. Según su oncogenicidad, se dividen en virus de bajo (BR) y alto riesgo (AR). Los VPH anogenitales más frecuentes en población masculina son similares a los informados en mujeres. Los principales tipos de VPH de BR son 6, 11, 42, 52 y 84 asociados a verrugas genitales y displasia leve cervicouterina. Los virus de AR más reportados son 16, 18, 31, 33, 52, 53 y 59 y se relacionan con displasia de alto grado y carcinoma cervicouterino, vagina, vulva, ano y pene1,5.

Existe abundante información de esta infección en mujeres, sin embargo, sus características en población masculina, son poco conocidas. Los tipos y distribución de los VPH genitales permanecen sin ser caracterizados, esto dificultado por ausencia de manifestaciones clínicas en la mayoría de los portadores, infecciones transitorias, ausencia de notificación obligatoria y falta de consenso respecto a métodos de obtención y procesamiento de muestras. Los métodos de detección de VPH en hombres, han mejorado progresivamente; inicialmente sólo se disponía de hallazgos clínicos e histológicos6,7, de baja sensibilidad y especificidad; luego se intentó cultivar el virus8 y detectarlo serológicamente9, con resultados poco alentadores. Actualmente, los más usados son técnicas moleculares basadas en PCR y la captura híbrida de segunda generación (CH II), este último es el único aceptado por la FDA (Food and Drug Administration)10. El test CH II consiste en la síntesis y posterior captura de híbridos de ADN viral por medio de una sonda de ARN específica cuya reacción es detectada por quimioluminiscencia. Aunque es muy sensible, ella depende del contenido celular de las muestras, obteniéndose ocasionalmente falsos positivos y negativos y contaminaciones cruzadas entre tipos de AR y BR11. Las técnicas de PCR presentan ventajas frente a la CH II, ya que puede identificar tipos específicos de VPH y diferenciar infecciones por VPH de AR y BR12. Para recolectar las células exfoliadas se han utilizado tórulas de algodón, cepillos y papeles abrasivos . Las muestras de orina se han usado, pero con resultados deficientes18,19. Muestras de semen aportan cifras variables y sólo se justifica la pesquisa de VPH en bancos de donantes18,20. Las muestras también han sido guiadas previa pincelación de ácido acético y estudio colposcópico, lo que requiere personal experimentado para recolección de muestras, incomodidad para el paciente y aumento de los costos21. Los sitios de mayor detección son cuerpo de pene, surco coronal y escroto22. Sitios menos importantes son: uretra, semen, zona perianal y ano .

En población similar a la de nuestro estudio, se han reportado cifras variables. En Kenia se informó 54% para población de 17 a 25 años , en México 50% para jóvenes asintomáticos de 20 a 29 años14 y 48% para soldados de 21 a 24 años26. En estudiantes masculinos universitarios de Estados Unidos de Norteamérica se encontró 62%27; 8,7% en Corea28 y sólo 1,3% en Japón29. En soldados conscriptos de Finlandia se publicó 9,1%30 y en Suecia 12%31.

El objetivo de este estudio es determinar, por primera vez en nuestro país, la prevalencia y tipificación de la infección genital por VPH en hombres universitarios voluntarios, asintomáticos, para aportar así, información epidemiológica básica que podría generar beneficios en población masculina como femenina para futuras estrategias de vacunación contra VPH y sus lesiones asociadas.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos de estudio. Sesenta y dos estudiantes de sexo masculino, de carreras de la salud -Medicina, Odontología y Tecnología Médica- de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Frontera, aparentemente sanos y sexualmente activos, aceptaron voluntariamente la invitación a participar y debieron dar su aprobación por escrito mediante consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Frontera. Se utilizó una encuesta autoaplicada sobre características sociodemográficas y de comportamiento sexual. Se obtuvo muestras de células exfoliativas del cuerpo del pene y surco coronal frotando una tórula estéril en dichas áreas. La tórula se depositó en 1 mi de buffer de lisis pH 7,4 a 4°C hasta su procesamiento.

Extracción de ADN. Las muestras se transfieren a tubos de 1,5 mL. Las proteínas fueron precipitadas con acetato de amonio 5 M pH 7,5. Al sobrenadante se le agregó 600 µL de isopropanol y 1 µL de glicógeno (20 µg /µL) y se incubó toda la noche para precipitar el ADN. El ADN obtenido se lavó con etanol 70% y se resuspendió con 30 µL de agua destilada estéril, siendo conservado a -20°C.

Controles para reacción de polimerasa en cadena (PCR). A todas las muestras se les realizó amplificación del gen humano ß-globina (fragmento de 268 pb) para confirmar la adecuada extracción de ADN. A los individuos con muestras negativas para ß-globina se les repitió la toma de muestra por una vez. Como control negativo del PCR específico para VPH se empleó ADN genómico humano (Promega) y como blanco se utilizó mezcla de PCR sin ADN. Como controles positivos para Reverse Line Blot (RLB) se emplearon mezclas de productos de PCR de plásmidos virales solicitados al ATCC (American Type Culture Collection) conteniendo secuencias de VPH 6, 11, 16, 18, 33, 35, 45, 52, 56, 58, 66 y 70, probados previamente en diluciones de 100, 50, 10 y 5 pmol/µL, para determinar la sensibilidad del método.

Detección de VPH. Se realizó mediante PCR con partidores GP5+ y bioGP6+, que permiten amplificar un fragmento de 150 bp del gen Ll del virus y detectar VPH de AR [16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73 y 82 subtipos IS39 y W13B/MM4] y de BR [6, 11, 34, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 70, 71, 72, 81, 83, 84 y CP6108] y además permite la marcación del producto de PCR con biotina.

Tipificación de VPH. Se realizó mediante RLB, utilizando sondas de nucleótidos complementarias a cada tipo viral que se unen a una membrana de nylon de carga negativa, contenida en un sistema de Miniblotter (Immnunetics). Posteriormente, se cargan los productos de PCR biotinilados con los iniciadores GP5+ y bioGP6+, de forma perpendicular a la que se agregaron las sondas. En los puntos donde se interceptan los productos con las sondas, se genera una hibridación evidenciada al agregar el complejo streptavidina-peroxidasa. Luego esta hibridación se visualiza por quimioluminiscencia en una película (Hyperfilm).

Estadística. Los análisis se realizaron con el programa Stata 10.0. Un caso se consideró positivo si en al menos una de las dos muestras se detectó VPH. Las tablas de contingencia de VPH y su relación con características sociodemográficas y de comportamiento sexual fueron analizadas utilizando test exacto de Fisher. Se consideró como significativo un valor de p menor a 0,05.

RESULTADOS

Características del grupo. El promedio de edad fue de 22,8 años (rango: 20 a 51 años). Todos los voluntarios eran heterosexuales, con examen físico genital normal, no circuncidados, alumnos regulares principalmente de las carreras de Medicina y Odontología y 79% cursaban tercer o cuarto año. La mayoría (97%) era soltero, ingería alcohol ocasional, sin antecedentes de hábito tabáquico ni historia de ETS. El 95% del grupo inició sus relaciones sexuales después de los 15 años, había tenido entre 1 a 5 parejas sexuales durante su vida (85%), una pareja sexual en un mismo mes (92%), el uso de preservativo con su pareja habitual fue sólo ocasional o no lo utilizó (86%). La Tabla 1 detalla las características de los individuos positivos para infección por VPH. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre características sociodemográficas o hábitos sexuales y la detección de VPH.


Detección de VPH. Un caso resultó negativo para ß-globina siendo excluido del estudio. De los 61 estudiantes, 51 (84%) resultaron positivos para VPH, en 5 (8%) se detectó únicamente VPH BR, 20 (33%) individuos sólo poseían VPH de AR y 26 (43%) tenían una infección mixta.

Tipificación de VPH. De los 13 genotipos virales identificados, 70% correspondió a genotipos de AR, siendo los más frecuentes el 16 (45%), 18 (9,4%), 45, 52, 59 (2,7% cada uno), 56 (2%), 35, 66 (1,3% cada uno), 39 y 58 (0,7% cada uno). El 30% eran de BR y correspondieron a genotipo 11 (19,5%), 6 (10,1%) y 81 (0,7%). El genotipo más frecuente, VHP 16, se encontró de manera exclusiva en 43%, asociado a un genotipo de BR en 28%, en 16% junto a otro genotipo de AR y en 12% asociado a genotipos de AR y BG. La Figura 1 gráfica la prevalencia de los genotipos de VPH encontrados. La Figura 2 muestra la distribución de los diversos tipos detectados relacionados con el sitio de muestreo, no encontrándose diferencias significativas en esta relación.



La Tabla 2 presenta el resultado de los genotipos de VPH. El 30% de los estudiantes (23% de los casos positivos) presentaba una infección simple, que correspondía principalmente a VPH 16. Las infecciones múltiples, tuvieron 16 combinaciones de VPH de BR y AR y 5 asociaciones entre dos o más VPH de AR. No se encontraron combinaciones de VPH de bajo riesgo. Las asociaciones más frecuentes entre VPH de BR y AR fueron VPH11/ 16 (18%), VPH16/18 (3%) y VPH11/16/18 (3%) y la más frecuente entre VPH de AR fue VPH 16/18 (5%).


Ambos sitios tuvieron una muestra negativa para ß-globina (1,6%). La mayor concordancia diagnóstica, entre ambos sitios, se registró para casos negativos y positivos VPH de AR. El cálculo de kappa cuadrática, entre los resultados de ambos sitios de toma de muestra, resultó 0,4 (correlación moderada).

Análisis según sitio de muestreo. La muestra de cuerpo de pene resultó positiva para VPH en 77%, y 46% eran VPH de AR. La muestra de surco coronal tuvo 66% de positividad, con detecciones similares, para VPH de AR (26%) y mixtas (30%).

DISCUSIÓN

En el presente estudio logramos demostrar una alta prevalencia de la infección genital por VPH en hombres universitarios voluntarios de la IX Región (84%). Esta alta cifra puede estar influida por un sesgo de selección en el tipo de individuos evaluados -estudiantes autoseleccionados- y la alta sensibilidad del método empleado. De interés resulta destacar, que el valor encontrado, se acerca al observado en detección de VPH en mujeres de la IX Región, con lesión cervical intraepitelial de bajo grado (88%), de alto grado (89%) y carcinoma invasor (93,5%)32.

La prevalencia publicada para infección genital por VPH en población masculina varía de 1,3% a 72,9%1. Estas diferencias estarían dadas por la edad y conductas sexuales de los individuos analizados, sitio de muestreo, sensibilidad de los sistemas de detección y existencia de áreas endémicas para tipos específicos de VPH26. En estudiantes universitarios se publican cifras de 1,3% a 43%29,33; en parejas masculinas de mujeres con VPH o con lesiones preneoplásicas cervicouterinas se encontraron cifras de 70%34 y 72,9% , respectivamente; en pacientes con cáncer de pene36 y hombres atendidos por ETS37 se encontró en 50% y en población militar masculina 44,6%26. En mujeres, estudios metaanalíticos, revelan prevalencla de VPH en pacientes con cáncer cervicouterino que oscila entre 79% a 88% según área geográfica38, a nivel nacional se han publicado cifras de 11,2% para pacientes con citología cervical normal y 55,9% con citología alterada39. Respecto a la evolución de la infección, en mujeres se ha visto que a pesar de ser muy frecuente, es altamente transitoria, con eliminación de hasta 77% en menos de dos años40. Los escasos trabajos en población masculina, han encontrado -en soldados mexicanos- 54% de eliminación de infección y persistencia de 30% en un año de seguimiento26.

Con respecto a los tipos de VPH detectados, la prevalencia para virus de AR (33%) es mayor que para tipos de BR (8%), lo que concuerda con lo publicado, con rangos de 2% a 35% para AR y 2% a 24% para BR . El VPH 16 es el genotipo más frecuente, seguido por los tipos 6, 11 y 18. Idéntica distribución a la nuestra, se encontró en individuos circuncidados y no circuncidados42. La mitad de los individuos (43%) presentan infección múltiple, reportándose cifras de hasta 51,1%26. Resulta también interesante mencionar que los genotipos de VPH de AR encontrados (VPH 16, 18, 52 y 59) son idénticos a los detectados con mayor frecuencia en población femenina local, con lesión preneoplásica cervicouterina43, lo que reforzaría los conceptos de variación en distribución geográfica de VPH y la presencia de determinadas condiciones locales y genéticas del huésped que afectarían el comportamiento biológico viral.

Respecto del sitio de muestreo, la mayoría estudia y recomienda surco coronal, prepucio o cuerpo de pene basados en su fácil acceso, recolección sencilla y buena tolerancia al procedimiento1,22. Nuestras cifras de 77% y 66% para cuerpo de pene y surco coronal, respectivamente, aunque mayores a otros autores, corroboran la adecuada pesquisa en estos sitios.

En publicaciones destinadas a detectar factores de riesgo, mediante análisis multivariado de factores independientes, ajustando por elementos confundentes, se ha encontrado una relación inversa entre infección por VPH y edad del individuo, uso de preservativo y en circuncidados y una relación directa con número de parejas sexuales y frecuencia de relaciones sexuales. Factores de riesgo asociados de manera directa con infecciones por VPH BR son juventud del individuo, historia o presencia de verrugas genitales y número de parejas sexuales15,17.

Respecto al método de detección utilizado, la tipificación de VPH mediante PCR-RLB presenta varias ventajas, entre ellas, el análisis en una misma membrana de a lo menos 40 muestras problema, siendo capaz de discriminar hasta 38 genotipos virales a la vez, lo cual no ocurre con CH II y enzimainmunoensayo (EIA), las que sólo pueden diferenciar entre virus de AR y BR44. El método de PCR-RLB es de fácil realización y relativamente barato, a diferencia de otras costosas técnicas como Real-Time PCR o PCR seguida de restricción enzi-mática (PCR-RFLP), de difícil interpretación, sobre todo en infecciones múltiples43. Se han reportado estudios de pesquisa de VPH, en donde PCR-RLB se compara con otras técnicas -EIA y CH II-, en donde el RLB ha mostrado gran especificidad y excelente sensibilidad, muy similar o levemente superior que los otros métodos44,45.

En resumen, podemos afirmar que la infección por VPH en hombres universitarios voluntarios asintomáticos de la IX Región es muy frecuente, predominando los genotipos de AR, en especial el VPH 16. La consecuencia de esta infección posee un doble significado, la más inmediata es la transmisión a las parejas sexuales con el potencial desarrollo de procesos neoplásicos genitales y, a largo plazo, también este mismo tipo de lesiones, podrían llegar a desarrollarse en individuos portadores. Es de suma importancia obtener mayor información científica respecto de la Infección por VPH en hombres, la que podría utilizarse en futuras estrategias de prevención, control y tratamiento de neoplasias asociadas a VPH en mujeres y hombres.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Frontera que aceptaron participar e hicieron posible la ejecución de este estudio.

 

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Recibido el 21 de diciembre, 2007. Aceptado el 15 de julio, 2008.

Trabajo financiado por Proyecto DI07-0088, de la Dirección de Investigación y Desarrollo de la Universidad de La Frontera.

Correspondencia a: Pablo Guzmán G. Departamento de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera. Fono-Fax: 045-296591. E mail: pguzman@ufro.cl

 

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