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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.136 n.11 Santiago nov. 2008

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872008001100011 

 

Rev Méd Chile 2008; 136: 1448-1452

CASOS CLÍNICOS

 

Micetoma por Actinomadura madurae en el pie. Reporte de un caso en Chile

Actinomadura madurae mycetoma of the foot. Report of one case

 

Jorge Filippi N1, Felipe Quezada S2, Marcela Lagos L3, Patricia García C3.

1Equipo de Cirugía de Tobillo y Pie, Departamento de Ortopedia y Traumatología, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3Laboratorio de Microbiología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


Mycetoma is a chronic infection that affects skin, subcutaneous tissue and bone. Its etiology can be mycotic or bacterial. It affects mainly the lower extremities ofmiddie age men livingin tropical climates. We repon a 44 year-old male ¡ivingin a template zone, consulting for swelling and pain in the left foot, lasting for 10 years. Physical examination showed a swollen left foot with hyperpigmented skin and a few crustedpapules. Radiology showed an extensive bone involvement of the midfoot with several oval and radiolucid images. Magnetic resonance showed son and bone tissue involvement, with múltiple oval and low intensity images in TI and T2. The biopsy was compatible with an unspecific chronic osteomyelitis. A bacterial identification by polymerase chain reaction and sequencing in the biopsy determined the presence of an Actinomadura madurae. Treatment with cotrimoxazol was started).

(Key words: Madura mycosis; Skin infections, mycotic; Trimethoprim-Sulfamethoxazole combination)


El micetoma es una infección crónica de la piel y tejidos subcutáneos, que se da principalmente en climas tropicales. Puede ser causado por bacterias filamentosas (actinomicetomas) u hongos verdaderos (eumicetomas). La localización más frecuente es en extremidades inferiores y el compromiso óseo es común. Esta enfermedad conocida también como "pie de Madura " (Madura Foot), por su alta frecuencia en una región de la India del mismo nombre, se presenta como un aumento de volumen crónico, progresivo y localizado con abscesos y granulomas, superficiales y profundos .

Presentamos un caso de actinomicetoma en el pie ocurrido en Chile, cuya sospecha diagnóstica fue confirmada por PCR universal para bacterias.

CASO CLÍNICO

Paciente de género masculino, de 44 años de edad, obrero de la construcción, sin antecedentes mórbidos ni de viajes al extranjero. Acudió a la consulta traumatológica por aumento de volumen doloroso del pie izquierdo de 10 años de evolución. No tenía antecedentes de traumatismo. Había sido estudiado con radiografías y tratado con diferentes esquemas antibióticos, sin diagnóstico ni resultado satisfactorio.

En el examen físico destacaba un aumento de volumen global del pie izquierdo, hiperpigmentación de la piel, y escasas pápulas costrosas de 3 mm, de borde definido. Inicialmente estas lesiones no presentaban ulceración. No había alteración de ejes y presentaba rigidez de las articulaciones del ante y medio pie (Figura 1). La piel a la palpación era de consistencia firme, acartonada y dolorosa.


El paciente contaba con series de radiografías de pie y tobillo, de siete a un año previo a la consulta. Estas mostraban inicialmente escasas lesiones radiolúcidas, circulares, de borde poco definido, de 3 a 5 mm en las cabezas del Io al 3o metatarsiano y cuboides del pie izquierdo. Se evaluó con nueva radiografía que mostró un extenso compromiso de todos los huesos del pie, con predominio del mediopie, y compromiso de las corticales pero respetando los espacios articulares (Figuras 2a y 2b).


Los exámenes de sangre mostraron una elevación de la velocidad de hemosedimentación (41 mm/h; rango normal 0 a 7 mm/h) y de la proteína C reactiva (59 mg/L; rango normal 0 a 8 mg/L). Hemograma sin alteraciones tanto en serie blanca como roja. El perfil bioquímico mostró valores en rango normal.

La resonancia magnética (RM) evidenció extenso compromiso óseo y de partes blandas, con aumento de señal en T2 en huesos comprometidos, asociado a múltiples lesiones ovoideas de baja intensidad en TI y T2, respetando las superficies articulares (Figura 2 c).

Se realizó biopsia incisional de tejido cutáneo, subcutáneo y óseo, enviándose muestras para estudio histopatológico, cultivo corriente y hongos. El estudio anatomopatológico mostró un proceso inflamatorio crónico inespecífico asociado a una osteomielitis crónica, también de carácter inespecífico. El cultivo mostró escaso desarrollo de Staphyloccocus aureus.

Finalmente, se envió una muestra de tejido óseo para identificación bacteriana por reacción de la polimerasa en cadena (PCR) universal con secuenciación, a través del cual se logró identificar la presencia de Actinomadura madurae, llegándose al diagnóstico de un micetoma por Actinomadura madurae. El paciente se derivó al equipo de infectologia donde se inició tratamiento con trimetoprin 160 mg + sulfametoxazol 800 mg cada 12 h. Al momento de escribir este reporte, el paciente llevaba 2 meses de tratamiento antibiótico, con buena respuesta del punto de vista clínico, y con disminución del dolor y edema del pie.

DISCUSIÓN

El micetoma es una patología endémica de regiones con clima tropical, caracterizadas por abundantes precipitaciones y temperatura ambiental media por encima de los 24,9°C. Dentro de los países con mayor cantidad de reportes de micetomas figuran Argentina, México, Venezuela, Senegal, Somalia, Rumania e India3,4. Existen escasos reportes de micetomas por Actinomadura madurae en pacientes que viven en regiones templadas, como en Chile5.

Los microorganismos son inoculados a través de heridas preferentemente en áreas rurales y en trabajadores agrarios que laboran descalzos6-8. Existen reportes de casos de trabajadores de fábricas en países desarrollados9.

Los casos de micetomas, en general, son más frecuentes en el sexo masculino (79,7%)8, siendo importante destacar que los provocados por Actinomadura madurae son más fecuentes en sexo femenino4. En general se presentan en cuarta década de la vida .

Globalmente, la mitad de los casos de micetomas corresponden a actinomicetomas (bacterianos) y la otra mitad a eumicetomas (micóticos)10. La diferenciación entre estos 2 tipos es importante para orientar la terapia antibiótica.

Dentro de los patógenos bacterianos causantes de esta enfermedad encontramos a: Nocardia brasiliensis, Actinomadura pelletierí, Actinomadura madurae y Streptomyces somaliensis. El orden de frecuencia varía de un reporte a otro, predominando Nocardia brasiliensis en América y Actinomadura pelletierí en África6,8,11.

En el grupo micótico encontramos a: Madurella mycetomatis, Madurella grísea, Leptosphaería senegalensis, Pseudoallescheria boydii y Rhinocladiella atrovirens6.

El micetoma es una patología que afecta la piel, el tejido subcutáneo y el tejido óseo. La presentación clínica característica es localizada, supurativa y progresiva12; involucra edema subcutáneo, tractos sinuosos, granulos color crema (1 a 10 mm de diámetro), abscesos y granulomas subcutáneos4,7,12,13.

También puede haber fístulas que drenan líquido seropurulento (más frecuentes en eumicetomas por Nocardia)^. El dolor es de inicio lento e insidioso, por lo cual la mayoría de los pacientes tienden a consultar tardíamente (el tiempo de evolución promedio al momento de la consulta es aproximadamente 5 años)6.

Este tipo de lesiones se ubican mayormente en las extremidades inferiores, aunque también pueden ubicarse en el tórax7 y extremidades superiores4. Rara vez es bilateral13.

El estudio histopatológico con tinción de hematoxilina eosina muestra granos grandes multilobulados con bordes festonados o cartográficos, con banda periférica que se tiñe intensamente de azul y centro claro. Estos granos están rodeados por franjas (de color rosado por la eosina) de largos y bifurcados flecos, constituidos por filamentos3,4.

El genero Actinomadura se considera dentro de los actinomicetes aeróbicos con relevancia médica y ha estado en continuas revisiones taxonómicas. En la actualidad se le asocian 27 especies, siendo clínicamente importantes las especies latina, madurae y pelletieri14.

Actinomadura madurae es un bacilo Gram (+) ramificado, que no se tiñe en la tinción de Ziehl Neelsen ni de Kinyoun (no posee ácidos mlcólicos) y es de lento crecimiento en Agar Sabouraud y Lowenstein Jensen, en donde se observan colonias cerebriformes, dependiendo de la temperatura del cultivo. La identificación bacteriana es compleja y los estudios de susceptibilidad no están estandarizados, si bien se ha descrito resistencia a penicilina, cefalosporinas y trimetoprin-sulfametoxazol .

En la actualidad, el uso del PCR universal con amplificación del gen que codifica para el 16S rRNA en el diagnóstico microbiológico, permite la identificación del agente a partir de cultivos o directamente de las muestras. En este ultimo caso la literatura lo recomienda para el diagnóstico de infecciones osteoarticulares16. Fenollar y cols17 estudiaron 518 pacientes con sospecha de infección osteoarticular en que simultáneamente se les realizó cultivo y PCR Universal. La sensibilidad del PCR universal fue de 92% y la especificidad fue de 99%.

La radiografía simple muestra imágenes radiolúcidas intraóseas, principalmente a nivel del 5o metatarsiano y falanges del hallux 17, pero pueden presentarse en cualquier hueso. También pueden encontrarse imágenes condensantes como periostitis18.

En la RM puede presentarse como una masa plantar heterogénea que involucra la fascia plantar, semejante al fibroma plantar2, o con un compromiso difuso de todos los tejidos del pie. El compromiso óseo muestra aumento de señal en T2 y disminución en TI. Una lesión característica es la presencia de zonas ovoideas de 3 a 10 mm con baja señal en TI y T25.

El manejo de los actinomicetomas es de carácter médico (remisión de 86,7% en pacientes tratados sólo con manejo médico), en cambio los eumicetomas requieren, además, manejo quirúrgico6.

Se han descrito diferentes antibióticos como efectivos para el tratamiento del actinomicetoma, entre ellos sulfonamidas, estreptomicina, dapsona9. Sulfametoxazol y trimetoprin son las drogas de elección. En caso de alergia se puede usar eritromicina, gentamicina o vibramicina19,20. Estudios in vitro avalan el uso de quinolonas y oxazolidinonas en casos de Actinomadura madurae resistente10.

La tasa de recurrencia de los eumicetomas es alta, no así la de los actinomicetomas21.

El paciente no presentó abscesos o úlceras inicialmente pero sí hubo compromiso progresivo de todos los tejidos del pie. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico fue de 10 años, y éste se pudo realizar sólo por un alto índice de sospecha, fundamentado en los exámenes radiológicos.

Esta enfermedad infecciosa es de baja prevalencia en climas templados como el de Chile, por lo que hay que tener un alto índice de sospecha en infecciones crónicas en los pies que no responden a un tratamiento habitual. El uso de PCR universal directamente de la muestra para el diagnóstico puede ser fundamental en la confirmación etiológica.

 

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Recibido el 7 de diciembre, 2007. Aceptado el 17 de marzo, 2008.

Trabajo que no recibió financiamiento externo.

Correspondencia a: Dr. Jorge Filippi N. Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Santiago, Chile. Fono: 3546846. Fax: 3546847. E mail: jfilippi@med.puc.cl

 

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