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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.1 Santiago ene. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000100012 

Rev Méd Chile 2009; 137: 83-87

CASOS CLÍNICOS

 

Tumor de colisión. Metástasis de adenocarcinoma y linfoma folicular en un mismo ganglio linfático

Colusion tumor consisting in a metastatic adenocarcinoma ano follicular lymphoma in the same lymph node. Report of one case

 

Jorge García1, Joaquín Campos2, Ihab Abdulkader3, Luis León1, Rafael López1.

Servicios de 1Oncología Médica, 2Medicina Interna y 3Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela. España.

Dirección para correspondencia


Colusion tumors are defined as the simultaneous presence of two adjacent but histologically distinct tumor types artsing in the same organ or site. The occurrence of these tumors is rare. We report a 52 year-old woman with a colusion tumor consisting of metastatic adenocarcinoma and follicular lymphoma present in the same lymph node, excised from the left supraclavicular space. The patient died four weeks after the diagnosis was made.

(Key words: Adenocarcinoma; Lymphoma, follicular; Neoplasms, multiple primary)


La aparición de varias neoplasias primarias en un mismo individuo está bien descrita1. Sin embargo, la presencia simultánea de dos neoplasias de diferente estirpe histológica afectando a un mismo órgano o tejido (tumor de colisión) es un hecho infrecuente. Presentamos un caso de metástasis de adenocarcinoma y linfoma folicular afectando a un ganglio linfático.

CASO CLÍNICO

Una mujer de 52 años con antecedentes de hernia discal, hipertensión arterial y síndrome ansioso-depresivo acudió al Servicio de Urgencias de nuestro centro por dolor torácico y disnea de instauración brusca. En la exploración física destacaba la presencia de una adenopatía supraclavicular izquierda de 1,5 cm, disminución del murmullo pulmonar en hemitórax derecho y tumefacción, eritema y dolor a la palpación en la extremidad inferior izquierda con signo de Homans positivo. La gasometría arterial basal era pH 7,41, pC02 33 mmHg y p02 64 mmHg. La analítica de sangre mostraba anemia normocítica normocroma, siendo el resto de parámetros normales. En la radiografía de tórax presentaba un derrame pleural derecho de moderada cuantía y en el electrocardiograma taquicardia sinusal. Una ecografía-Doppler de miembros inferiores reveló una trombosis venosa fémoro-poplítea izquierda y ante la sospecha de trombo-embolismo pulmonar se realizó una tomografía computarizada (TC) helicoidal torácica, confirmando la presencia de múltiples defectos de perfusión en ambas arterias pulmonares, con obstrucción completa de la arteria pulmonar descendente derecha, así como adenopatías mediastínicas, derrame pleural y pericárdico. Con los diagnósticos de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar de probable origen neoplásico, se inició tratamiento anticoagulante y la paciente ingresó en Medicina Interna para completar el estudio. Un ecocardiograma transtorácico reveló una hipertrofia ventricular izquierda con buena función sistólica, insuficiencia tricuspídea y una presión sistólica en arteria pulmonar de 50 mmHg, así como derrame pericárdico moderado. El proteinograma y las hormonas tiroideas eran normales. Los marcadores tumorales en sangre periférica presentaban los siguientes valores: Beta 2-microglobulina 3,84 mg/L, AFP 0,8 UI/mL, CEA 27,5 ng/mL, CA 19,9 264 U/mL, CA 125-11 313 U/mL. Una TC abdómino-pélvica evidenció la presencia de múltiples adenopatías retroperitoneales, retrocrurales bilaterales y mese-téricas sugestivas de metástasis ganglionares o linfoma, así como trombosis de las venas ilíaca y femoral izquierdas. La endoscopia digestiva alta, la colonoscopia y el estudio mamográfico resultaron normales. Se realizó una biopsia de la adenopatía supraclavicular izquierda cuyo estudio anatomopatológico demostró metástasis ganglionares de un adenocarcinoma. El estudio inmunohistoquímico evidenció positividad para citoqueratinas (CK) (clones AE1-AE3, CAM 5,2 y CK7), CA 125, CA 19,9 y negatividad para vimentina, TTF1, CK20, HCG, AFP, S100, HBM45 y ALK1, indicando un probable origen pancreático, conjuntamente con la presencia simultánea de un linfoma folicular inmuno-rreactivo para CD20, BCL2 y CD10 (Figuras 1 y 2). El estado general de la paciente empeoró progresivamente sin que pudiera iniciarse tratamiento quimioterápico y desarrollando una insuficiencia respiratoria refractaria, falleciendo a las cuatro semanas del diagnóstico. Se solicitó necropsia que no fue concedida por la familia.


 

DISCUSIÓN

La aparición de múltiples neoplasias primarias en un mismo individuo es un hecho aceptado y relativamente frecuente . Estas neoplasias pueden ser del mismo tipo histológico o de tipos diferentes y pueden aparecer simultáneamente o bien separadas en el tiempo. En este último caso, se habla de neoplasias sincrónicas (diagnosticadas dentro de un intervalo de seis meses) o metacrónicas (diagnosticadas con un intervalo superior a seis meses). La aparición de dos neoplasias histológicamente diferentes afectando a un mismo tejido u órgano se denomina tumor de colisión2. Desde el punto de vista anatomopatológico, estos tumores se caracterizan porque las dos poblaciones celulares neoplásicas chocan una con otra (colisionan), sin que existan zonas de transición entre ambas3. Para explicar este fenómeno se han propuesto varias teorías que incluyen la proliferación simultánea de dos líneas celulares diferentes, un origen común a partir de una célula precursora pluripotencial que se diferenciaría en dos componentes o bien el desarrollo casual de dos tumores no relacionados. La predisposición genética, la edad avanzada, la exposición a carcinógenos ambientales, los tratamientos previos con radioterapia o quimioterapia y la inmunosupresión, entre otros, son factores que aumentan el riesgo de desarrollar tumores y podrían estar implicados en la patogenia de los tumores de colisión4.


Dentro de las neoplasias primarias múltiples, la asociación de carcinoma y linfoma en un mismo paciente es frecuente1. Los dos tumores pueden aparecer en un mismo órgano o bien en localizaciones distintas. En estos casos, los linfomas suelen ser de bajo grado (linfoma folicular, leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas o linfoma MALT) mientras que las neoplasias epiteliales malignas implicadas con mayor frecuencia son los carcinomas epidermoides, los adenocarcinomas y los melanomas5-15.

Por otro lado, la coexistencia de un carcinoma y un linfoma afectando a un mismo ganglio linfático, como en el caso que presentamos, es rara4,16-29. La revisión de la literatura demuestra que la neoplasia primaria en estos casos también suele ser un linfoma de bajo grado (linfoma folicular o leucemia linfática crónica/linfoma linfocítico de células pequeñas) que generalmente ha sido diagnosticado años antes de que aparezca la neoplasia epitelial. Con menos frecuencia se han descrito linfomas de alto grado (linfoma del manto, leucemia prolinfocítica y linfoma de células T)27-29. Probablemente el curso relativamente indolente de los linfomas de bajo grado garantiza una expectativa de vida suficiente para que se desarrolle una segunda neoplasia de tipo epitelial28. En nuestro caso, tanto la morfología como el inmunofenotipo de las lesiones permitieron excluir la posibilidad de una neoplasia con diferenciación dual.

Las asociaciones de estas neoplasias podrían representar más que una simple coincidencia y reflejarían factores etiológicos ocultos subyacentes o algún trastorno inmunitario, como ocurre en los casos asociados con leucemia linfática crónica30. En casos de cáncer de mama asociado a linfoma se han implicado como predisponentes la mutación Ilq22-q23 en el gen ATM y la infección por virus Epstein-Barr25,31. También se ha propuesto que algunos tipos de carcinoma podrían favorecer la degeneración linfomatosa del tejido linfoide asociado a mucosas, de manera análoga al efecto de Helicobacter pylori sobre el desarrollo del linfoma-MALT gástrico32. Los modelos experimentales de diseminación tumoral sugieren que el desarrollo de metástasis depende de complejas interacciones entre las células tumorales y el microambiente a nivel del órgano diana33. Las células del estroma, la matriz extracelular, factores de crecimiento, moléculas de adhesión y citoquinas intervienen de forma crítica en la consolidación del foco metastásico. Las células neoplásicas linfoides podrían favorecer la adhesión de células neoplásicas de otra estirpe al disminuir localmente las concentraciones del factor de necrosis tumoral e interleuquinas, aunque otros estudios indican que la proliferación de las células neoplásicas linfoides obstruiría los sinusoides linfáticos impidiendo el asentamiento de las células de carcinoma4,17,34.

El tratamiento de los pacientes con múltiples neoplasias primarias plantea un verdadero desafío para el clínico, dado que el comportamiento biológico de estos tumores es difícil de predecir. En general, cuando una de las neoplasias es un linfoma de bajo grado que no precisa de un abordaje agresivo, el tratamiento puede orientarse hacia la segunda neoplasia. Si ambas neoplasias son de alto grado es necesario un análisis del comportamiento biológico de cada neoplasia y puede plantearse un esquema terapéutico que cubra ambas neoplasias después de valorar cuidadosamente la toxicidad resultante .

En resumen, la posibilidad de un tumor de colisión, aunque infrecuente, debe tenerse en cuenta por sus importantes implicaciones terapéuticas. En aquellos casos de metástasis ganglionares con apariencia histológica polimorfa es importante considerar la posibilidad de un tumor de colisión en su diagnóstico diferencial. La identificación de una segunda neoplasia puede obligar a modificar la estrategia terapéutica, además de representar un impacto negativo sobre la supervivencia. En estos casos, los estudios inmunohisto-químicos son de una inestimable ayuda para corroborar los hallazgos citomorfológicos.

 

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Recibido el 14 de diciembre, 2007. Aceptado el 5 de junio, 2008.

Correspondencia a: Dr. Joaquín Campos Franco. Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario. 15706 Santiago de Compostela. España. Teléfono: +34 981 950 522. Fax: +34 981 950 501. E mail: xkampos@gmail.com

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