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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.4 Santiago abr. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000400012 

Rev Méd Chile 2009; 137: 537-541

CASOS CLÍNICOS

 

Una nueva modalidad diagnóstica para la detección de tumores neuroendocrinos con 68Ga-DOTATATE PET/CT. Caso clínico

Detection of neuroendocrine tumors by positron emission tomography-computed tomography with 68Ga-DOTATATE. Report of one case

 

Horacio Amaral1, Rossana Pruzzo1, Francisca Redondo1, M. Cecilia Gil2, Alejandra Pizarro1, Hernán de la Fuente3, Jean M. Butte3 y T.M. Irene Coudeu1

1Centro de Medicina Nuclear y PET/CT Fundación Arturo López Pérez (FALP), 2CGM Nuclear y 3Servicio de Cirugía FALP y Clínica Santa María, Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


We report a 74-year-old maie with liver metastases from a neuroendocrine tumor (NET) of unknown origin. Conventionai imaging studies with ultrasound, computed tomography coionoscopy and Positron emission tomography-computed tomography (PET/CT) with 18Flúor odeoxyglucose did not identify the site of orígin of the primary tumor. The patient was submitted for a PET/CT sean with a new radiopharmaceuticai, the somatostatin anaiogue 68Ga-DOTATATE. This new technique demostrated increased focal uptake at the ileocecal valve. This lesión and other two liver metastases were surgically removed. The histopathology and immunohistochemistry analysis confirmed the diagnosis of NET (carcinoid). This case illustrates the advantages of the PET/CT sean with 68Ga-DOTATATE.

(Key words:6SGa-DOTATATE; Neuroendocrine tumors; Tomography emission computed)


Los tumores neuroendocrinos (TNE) se caracterizan por presentar sobreexpresión de receptores de somatostatina (SST) en su superficie celular. La SST es un pequeño péptido regulador, producido principalmente por la hipófisis, con efecto inhibidor de la hormona de crecimiento con una vida media fisiológica de sólo un par de minutos. Debido a esta última particularidad se han desarrollado diversos péptidos análogos de la SST que mantienen su afinidad por los receptores respectivos, pero con vida media fisiológica prolongada permitiendo su uso tanto con fines diagnósticos1 como terapéuticos2-4. La mayoría de dichos análogos están constituidos por una cadena de 5 u 8 aminoácidos conocidos como pentreotidos u octreotidos. Existen 5 subtipos conocidos de receptores de SST (ss1-ss5), los TNE tienen mayor expresión principalmente de los receptores sst2.

La incorporación de la "tomografía por emisión de positrones" (PET por su sigla en inglés) representa un importante avance en el campo de las imágenes médicas, especialmente en oncología, por entregar información de tipo metabólica o molecular9. Cuando a ella se le incorpora en el mismo aparato un tomógrafo computado multi-corte (CT), se obtienen simultáneamente imágenes funcionales y anatómicas fusionadas conocidas como PET/CT. Con ello se logra sumar en una sola imagen las ventajas del comportamiento molecular expresadas en PET y la fina estructura anatómica revelada por el CT. El radio-fármaco emisor de positrones más utilizado a la fecha es la 18Flúor-deoxi-glucosa (18FDG) que representa el grado del metabolismo glucídico en los diversos tejidos. Sin embargo, la sensibilidad de 18FDG-PET en los TNE depende de su grado de diferenciación. En los más diferenciados su rendimiento es limitado debido a su escasa actividad metabólica10,11.

Con el reciente resurgimiento de generadores de Germanio-68/Galio-68 (68Ge/ 68Ga) basados en la larga vida media del padre (Ge) de 270,95 días es posible contar localmente con uno de estos aparatos para producir diariamente 68Ga12-14. Recientemente se ha incorporado uno de estos generadores en nuestro país (Cyclotron Co., Rusia) permitiendo la disponibilidad permanente de este radioisótopo emisor de positrones con una vida media de sólo 68 minutos lo que origina una muy baja dosis de radiación a los pacientes. Las características de este radionucleido permiten una adecuada marcación estable a través de un procedimiento radioquímlco simple de péptidos análogos de la SST, tal como DOTA0-Tyr3-octreotate (DOTATATE)15. Una vez que el radiofármaco es inyectado al paciente éste se fija específicamente en las células que presentan sobreexpresión de receptores de SST como ocurre con los TNE y sus metástasis.

Hasta donde sabemos, nuestro centro es el primero en Latinoamérica en incorporar esta novel tecnología de imágenes moleculares PET/CT para identificar específicamente tumores con sobreexpresión de receptores de SST.

A continuación presentamos el caso clínico de un paciente portador de un tumor neuroendocrino metastásico donde el nuevo examen PET/CT con 68Ga-DOTATATE permitió detectar el tumor primario desconocido y efectuar una adecuada etapifica-ción, modificando la conducta terapéutica.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 74 años sin antecedentes médicos o familiares de importancia. Consultó en servicio de urgencia en septiembre de 2007 por dolor abdominal en hipocondrio derecho, afebril, sin vómitos ni alteraciones del tránsito intestinal. El examen físico no fue concluyente por lo que se solicitaron exámenes de laboratorio e imágenes. En los análisis destacaba una proteína C reactiva de 7,2 mg/dL, leucocitos 8.080/mm3 con 67,8% de neutrófilos y amilasemia normal. Una ecotomografía demostró una lesión sólido-quística compleja de alrededor de 5 cm en el lóbulo izquierdo del hígado. La tomografía computada de abdomen reveló una probable colecistitis aguda y una lesión focal hepática sospechosa de absceso. Se efectuó colecistectomía y biopsia de la lesión hepática. No se identifican otras lesiones abdominales durante la exploración quirúrgica. El estudio anatomopatológico demuestra una metástasis hepática de tumor neuroendocrino con inmunohistoquímica concordante.

Se solicitó un PET/CT con 18FDG de cuerpo entero el que mostró sólo captación fisiológica en diversos órganos sin observarse un incremento significativo del metabolismo glucídico de la metástasis del lóbulo izquierdo del hígado en comparación con el resto del parénquima hepático (Figura 1). Una colonoscopia en búsqueda del tumor de origen fue catalogada como normal.

Tres meses más tarde se realizó un examen PET/CT utilizando el nuevo radiofármaco 68Ga-DOTATATE (CGM Nuclear, Santiago-Chile) recientemente incorporado a nuestro centro. El control de calidad del producto reveló una pureza radioquímica superior al 99%. Se inyectaron por vía e.v. 111 MBq (3 mCi) del radiotrazador. Cincuenta minutos más tarde se registraron imágenes PET/ CT 3D de cuerpo entero en un aparato Biograph 6 HiRez P3D (Siemens Medical Systems, USA). El examen mostró, además de la intensa captación del radiofármaco en la metástasis del lóbulo hepático izquierdo (Figura 2) y un segundo foco de sobreexpresión de receptores de SST situado en un asa de íleon distal en la región de la válvula ileocecal altamente sugerente de corresponder al tumor primario (Figura 3). No se encontraron otros focos patológicos.


 


El paciente fue sometido a una nueva cirugía mediante laparotomía subcostal identificándose un nodulo de 16 mm en el íleon terminal, vecino a la válvula ileocecal, sin extensión regional macroscópica. Se efectúa resección del íleon terminal, ciego y apéndice cecal mediante laparotomía subcostal ampliada. En el mismo acto se extirpa la metástasis hepática mediante hepatectomía izquierda. Como hallazgos intraoperatorio se identifica una segunda metástasis de 8 mm del segmento VII del hígado la que se reseca en cuña. La anatomía patológica confirmó un carcinoma neuroendocrino de bajo grado del íleon terminal de 16 mm que infiltraba el espesor de la pared y con penetración linfovascular, 6 linfonodos regionales sin tumor y 2 metástasis hepáticas de carcinoma neuroendocrino de también de bajo grado, la ya conocida de 4,1 cm y otra de 0,8 cm.

DISCUSIÓN

La cintigrafía planar o SPECT con 111In-[DTPA0-D-Phe1-Octreotido ha demostrado tener gran eficacia en el diagnóstico, etapificación y seguimiento de TNE, con rendimiento superior a la resonancia magnética, tomografía computada y a las determinaciones de cromogranina A en plasma. Sin embargo, la resolución y calidad de las imágenes está limitada por las condiciones inherentes a la propia técnica16. A ello se agrega su costo elevado y disponibilidad restringida por la necesidad de importar el radiofármaco para cada paciente. Tal como lo demuestra este caso la nueva tecnología PET/CT con 68Ga-DOTATATE17-19, fue claramente superior al resto de las imágenes practicadas entregando información clínicamente relevante no detectada previamente. Este examen permitió identificar la localización del tumor de origen en la región ileocecal lo que no había ocurrido con ninguno de los otros exámenes tales como tomo-grafía computada con medio de contraste oral y endovenoso y colonoscopía. Como era de esperar en este caso el PET/CT con 18FDG no aportó información útil debido al bajo metabolismo glucídico de estos tumores.

Los hallazgos del examen PET/CT con 68Ga-DOTATATE permitieron cambiar la conducta clínica indicándose una resección parcial del intestino delgado y de las metástasis hepáticas. Como ya es sabido este tipo de tumores presenta una mala respuesta a la quimioradioterapia, siendo la cirugía la mejor herramienta terapéutica con intención curativa. En el caso de enfermedad inoperable o diseminada hoy en día la mejor opción disponible es la terapia sistémica con los mismos péptidos análogos de la SST marcados 90Y o 177Lu20,21 los que por su emisión de partículas 8 entregan altas dosis de radiación selectiva en los sitios con sobreexpresión de receptores de SST.

En conclusión, el uso de la tecnología PET/CT con 68Ga-DOTATATE presenta ventajas sobre los exámenes convencionales al mostrar en una sola imagen de fusión la sobreexpresión local de receptores de somatostatina. Las imágenes PET/ CT obtenidas con esta técnica son claramente de mejor resolución, menor costo y de disponibilidad permanente en comparación con la cintigrafía SPECT con 111In-Octreotide. Por lo tanto, el estudio con imágenes PET/CT con 68Ga-DOTATATE debería ser la técnica de elección para el diagnóstico, etapificación, re-etapificación y control de tratamiento de los tumores neuroendocrino. Adicionalmente esta técnica permite identificar aquellos pacientes con enfermedad metastásica residual de TNE que se beneficiarían con tratamiento sistémico con péptidos radiactivos.

 

REFERENCIAS

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Recibido el 26 de junio, 2008. Aceptado el 10 de octubre, 2008.

Correspondencia a: Dr. Horacio Amaral. Centro de Medicina Nuclear y PET/CT Fundación Arturo López Pérez. Av. Rancagua 878, 7500921. Providencia. Santiago, Chile. Teléfono: (569) 92303510. Fax: (562) 2101346. E mail: amaralh@falp.org

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