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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.9 Santiago sep. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000900009 

Rev Méd Chile 2009; 137: 1197-1200

 

Tumor del estroma gastrointestinal (GIST) en una paciente con neurofibromatosis tipo 1

 

Gastrointestinal stromal tumor (GIST) in a patient with neurofibromatosis type 1. Report of one case

 

Marcelo A Beltrán1,2, Carlos Barría3, Mario A Contrerasa, Christian S Wilson3, Karina S Cruces1b.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses. El estudio fue financiado por los autores.

1Servicio de Cirugía, Hospital de La Serena, La Serena, Chile. 2Unidad de Emergencias, Hospital de La Serena, La Serena, Chile. 3HISTOMED, La Serena, Chile.

aInterno, Escuela de Medicina, Universidad Católica del Norte, Chile

bEnfermera Universitaria

Correspondencia a:


Neurofibromatosis Type 1 (NF1) is an autosomic dominant condition affecting the central nervous systema and presenting a disposition towards development of gastrointestinal stromal tumors (GIST). We report a 38year-old female patient with neurofibromatosis type 1 that required emergency surgery due to a perforated GIST originating in the fourth duodenal portion. The GIST, and the fourth duodenal portion, were excised and a primary duodenum-jejunal anastomosis was performed. The pathological study showed a partially necrotic solid-cystic tumor with 1 to 2 mitoses per 50-high-power fields. The cells stained positively to CD 117, CD34 and Desmin, and were negative to S-100, Vimentin, and Smooth Muscle a-Actin. The patient is currently asymptomatic and under follow-up during the last 11 months after surgery (Rev Méd Chile 2009; 137:1197-200).

(Key words: Gastrointestinal stromal tumors; Neurofibromatosis 1; Protein kinase inhitors)


 

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1), o enfermedad de von Recklinghausen, es una condición autosómica dominante que afecta al sistema nervioso central. Actualmente se le reconoce como el defecto de un solo gen que compromete múltiples órganos y sistemas, entre ellos el sistema gastrointestinal, y que tiene una particular predisposición hacia la formación de tumores específicos, muchas veces malignos1,2. Los tumores cutáneos característicos de la NF1, se presentan como neurofibro-mas discretos, pequeños y benignos en la dermis de más de 95% de los pacientes, y como neurofi-bromas plexiformes que afectan porciones de los nervios periféricos e infiltran los tejidos circundantes y tienen el potencial de desarrollar tumores malignos de la vaina nerviosa periférica entre 2% y 16% de los casos1-3. Otros tumores que pueden producirse en pacientes con NF1 son los gliomas de la vía óptica, astrocitomas, feocromocitomas, leucemia mieloide juvenil crónica y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST)1'3,4. Los GIST en pacientes con NF1, a diferencia de los GIST en pacientes sin NF1, se desarrollan principalmente en el intestino delgado, son múltiples y pueden asociarse a otros tumores digestivos3,4. El riesgo de los pacientes con NF1 de desarrollar un GIST es elevado (7%). El mecanismo molecular por el cual se producen estos tumores en pacientes con NF1 no ha sido completamente esclarecido pero es diferente al de los GIST esporádicos que se producen en pacientes sin NF1, debido a que implica no sólo mutaciones del gen KIT (c-kif) y del PDGFRA, sino también la inactivación de la neurofibromina y la recombinación mitótica que resulta en la reducción de la homozigosis y pérdida de la heterozigosis de una línea celular germinal, lo que en ausencia de mutaciones del c-kit y del PDGFRA constituye un mecanismo alternativo para la formación de los GISTs4-5. Las implicancias de la NF1 para el cirujano han sido ampliamente discutidas", sin embargo la asociación de los GIST con NF17-9 y con otros tumores intraabdominales como los feocromoci-tomas10,11, constituyen un problema recientemente descrito.

Caso clínico

Mujer de 38 años con historia de NF1 que se manifestó en la infancia con abundantes efélides en todo el cuerpo, región axilar e inguinal y neurofibro-mas discretos. La paciente se presentó en la Unidad de Emergencia del Hospital de La Serena con un cuadro clínico de 7 días de evolución con intenso dolor abdominal, inicialmente epigástrico y posteriormente difuso. Ingresó en shock séptico y mala condición general. Después de estabilización hemodi-námica se decidió su intervención quirúrgica con el diagnóstico de abdomen agudo de origen no precisado y peritonitis secundaria. No se realizó ningún estudio radiológico debido a que nuestro hospital no cuenta con radiólogo de turno y tampoco ecografía o tomografía de urgencia. El abordaje del abdomen se realizó a través de una laparotomía mediana. Se aspiraron 3 litros de exudado purulento y en la exploración se evidenció un tumor quístico de 15 cm de diámetro que se originaba en la A- porción del duodeno, perforado, adherido al colon sigmoides y cubierto de epiplón mayor (Figura 1). El tumor fue resecado en bloque con el epiplón y la A- porción del duodeno. El tránsito intestinal se reconstituyó mediante anastomosis término-terminal entre la 3a porción del duodeno y el yeyuno. La evolución postoperatoria fue tórpida, con complicaciones: infección del sitio quirúrgico superficial, íleo intestinal prolongado y neumonía nosocomial. Después de 37 días de hospitalización fue dada de alta en buenas condiciones. El estudio histológico demostró un tumor sólido-quísti-co, parcialmente necrótico y con bajo índice mitótico (1 a 2 mitosis por 50 campos de aumento mayor). Se observaron células epiteloides (Figura 1A) y fusiformes (Figura 1B), positivas para CD117 (Figura 1C), CD34 y desmina. La reacción inmunohistoquímica fue negativa para S100, vimentina y acüna-a de músculo liso. El tamaño del tumor y el cuadro clínico de presentación (necrosis y perforación), constituyen indicaciones para terapia con imatinib por lo que fue derivada al Comité Oncológico Regional para iniciar tratamiento pertinente. La paciente se encuentra asintomática y en seguimiento hace 11 meses.Figura 2

Discusión

Es sabido que los pacientes con NF1 tienen alto riesgo de desarrollar GISTs4,12. La asociación entre GIST y NF1 no es incidental, numerosos estudios genéticos y moleculares han establecido una estrecha relación entre ambas patologías4,5,7sugiriendo su inclusión dentro del espectro clínico de la NF14,11. Algunas características de los GIST que se presentan en pacientes con NF1 los hacen sutilmente diferentes de los GIST que se desarrollan en pacientes sin NF1. Entre ellas destaca el predominio del yeyuno e íleon como sitios de desarrollo del tumor y la presencia de múltiples tumores en el asa de intestino comprometida, algunos de los cuales pueden ser benignos y otros malignos7-9. Estas características no son frecuentes en GIST que se desarrollan incidentalmente en otros pacientes, los que habitualmente son únicos y predominantemente gástricos8,13,15. Una característica de los GIST en pacientes con NF1 es la presentación de múltiples tumores en el íleon8,9, lo cual se atribuye al origen del GIST en el plexo mientérico, sin una causa específica claramente establecida8,1. Aproximadamente 25% de los pacientes con NF1 presentan compromiso del sistema gastrointestinal. Los tumores que se desarrollan con mayor frecuencia en estos pacientes son los GIST, siendo sintomáticos entre 5% y 7% de los casos8. La presentación clínica de los GIST en NF1 es similar a la presentación clínica en otros pacientes: ulceración, hemorragia digestiva, masa palpable, obstrucción intestinal, vólvulo, intususcepción y perforación8,9,12,15. Nuestra paciente se presentó con un cuadro de urgencia por un GIST duodenal perforado, la cual constituye una presentación conocida y frecuente de los tumores del intestino delgado independientemente de si son GIST u otro tipo de tumor, como los adenocarcinomas o linfornas intestinales17.

Figura 1. GIST duodenal, necrótico y perforado cubierto de epiplón y pared del colon sigmoides, los GIST quísticos del duodeno son raros.

Figura 2. A) Microfotografía en la que se observa algunas áreas del tumor con predominio de células epiteloides (HE 40x). B) En otras áreas el predominio fue de células fusiformes (HE 40x). C) Se observaron áreas del tumor con un patrón celular mixto sin predominio de un tipo celular sobre otro (CD117 40x).

En el estudio radiológico de los GIST la tomografía abdominal computarizada demuestra claramente la lesión y permite planificar la estrategia quirúrgica. Otros estudios que pueden ser de utilidad son la ecografía abdominal y la resonancia magnética18. En nuestro caso no fue posible realizarlos para planificar la cirugía. Los GIST del duodeno son raros y su tratamiento quirúrgico aún es controversial. Tradicionalmente se propone la pancreatoduodenectomía para el tratamiento de los GIST de la segunda, tercera o cuarta porción del duodeno19. Recientemente se han descrito resecciones segmentarias del duodeno como tratamiento efectivo de los GIST duodenales, con buenos resultados19-22. En nuestro caso el GIST localizado en la cuarta porción del duodeno se trató mediante resección segmentaria con márgenes negativos y anastomosis primaria entre duodeno y yeyuno.

Debido al tamaño del tumor y a la necrosis y perforación asociada, esta paciente se encuentra en riesgo de recurrencia tumoral por lo que fue derivada para tratamiento con imatinib. La terapia con imatinib se encuentra claramente establecida en GISTs metastáticos, en recurrencias y en casos de perforación tumoral23,24, como la que presentó nuestra paciente. Aún es controversial la indicación de imatinib en tumores malignos con riesgo elevado de recurrencia. Los GIST son parte del espectro de tumores que los pacientes afectados por NFl se encuentran en riesgo de desarrollar. Su comportamiento biológico, estudio, tratamiento y pronóstico son similares a los GIST que se desarrollan incidentalmente en pacientes sin NFl.

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Recibido el 9 de enero, 2009- Aceptado el 1 de julio, 2009.


Correspondencia:

Dr. Marcelo A Beltrán. Manuel Antonio Caro 2629, Casilla 912, La Serena, IV Región, Chile. E mail: beltran_01@yahoo.com

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