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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.9 Santiago sep. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009000900016 

Rev Méd Chile 2009; 137: 1248-1252

 

Docencia universitaria y psicoanálisis: Los aportes de Ignacio Matte Blanco

 

Ignacio Matte Blanco, MD, and the development of psychiatry teaching to medical students

 

Ramón Florenzano 1

1 asociación Psicoanalítica Chilena, Chile.

Correspondencia a:


Ignacio Matte Blanco had an important role in organizing the teaching of Psychiatry in medical school. In this paper we describe his training, that began as a physiologist, but turned into psychiatric and psychoanalysis in his formation in the United States and the United Kingdom during the forties. After returning to Chile, in the Chair of Psychiatry at the Faculty of Medicine of the Universidad de Chile he developed pioneering ideas about undergraduate teaching of psychiatry, that were exposed not only in Chile but to the Pan-American Health Organization. He advocated decreasing the time spent in lectures, and increase clinical practice and group dynamic experiences centered in the students. He insisted that teaching had to be focused in issues useful for general physicians and non psychiatric specialists, as well as in the need to extend the psychosocial curriculum to the internship. He also pointed to the need of increasing the humanistic formation of medical students. When Matte Blanco emigrated to Rome in 1966, his influences seemed to wane, since most of his disciples ¡eft the Clínica Psiquiátrica Universitaria, where he taught. However, since the eighties, several of his viewpoints have been included in the medical curricula of Chilean schools of medicine (Rev Méd Chile 2009; 137:1248-52).

(Key words: Education, medical; Psychiatry; Psichoanalysis)


 

Sinopsis biográfica

Ignacio Matte Blanco difundió entre los grupos cultos y profesionales de su época el punto de vista freudiano. Este artículo se refiere a un aspecto menos estudiado de su influencia: sus aportes a la docencia universitaria de psiquiatría. Nacido en 1908 en una tradicional familia santiaguiña, se graduó de Médico Cirujano en la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, donde llegó a ser Profesor Asociado de Fisiología a los 25 años. Enviado a formarse como fisiólogo a Inglaterra, viró en su interés a la psiquiatría y el psicoanálisis, entrenándose en el Instituto Británico de Psicoanálisis, con destacados analistas tales como Ernest Jones, Richard Rickman, Susanne Isaacs, James Strachey, Edward Glover, Joan Riviere y Melanie Klein. Además, estudió a Bertrand Russell, uno de los creadores de la moderna lógica matemática. Luego, en los Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.) estudió psiquiatría en las Universidades de Johns Hopkins, en Baltimore, y en Duke en Carolina del Norte. En Nueva York profundizó en sus estudios matemáticos, asistiendo al seminario semanal de matemáticas del profesor Courand, en la Universidad de Columbia. Al volver a Chile, fue nombrado Profesor de Psiquiatría en la Universidad de Chile, donde promovió la construcción de la Clínica Psiquiátrica de esa Universidad. A mediados de la década de I960 emigró a Roma, donde continuó ejerciendo como psicoanalista y enseñando en la Escuela de Postgrado de la Universidad Católica de Roma, ciudad donde falleció en 1989- Entre sus libros publicados están "Lo psíquico y la naturaleza humana: Hacia un planteamiento experimental', "Estudios de psicología dinámica", "El Inconsciente como Conjuntos Infinitos" y " Thinking, Feeling and Being1,4. Entre los estudiosos de Matte se encuentran Eric Rayner5 y Juan Francisco Jordán.

Aportes de Matte a la docencia universitaria

Al volver a Chile, Matte se dedicó a reformar la enseñanza de la psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, abogando por disminuir la docencia centrada en clases magistrales y aumentar la participación de los estudiantes, sea a través de actividades prácticas y ejercicios vivenciales". Sus razones para aumentar la cantidad de horas docentes de psiquiatría y salud mental durante la formación médica, fueron la elevada incidencia de trastornos psiquiátricos, así como la frecuencia de aspectos psiquiátricos en casos médico-quirúrgicos; la desproporción existente entre el tiempo entregado en el cunículo a la enseñanza de los aspectos somáticos y a los aspectos psicológicos de la medicina; el hecho de que la enseñanza de aspectos psicosociales consume mucho tiempo, no sólo por la cantidad de conocimiento acumulado, sino porque esta enseñanza requiere modificar actitudes y entregar destrezas diversas a las habitualmente utilizadas en la enseñanza de los aspectos más físicos o mecánicos de la medicina. Matte señaló la necesidad de abrir la educación médica a perspectivas psicosociales, humanistas y espirituales, cruciales para comprender la naturaleza humana, más allá de un excesivo énfasis en los aspectos mecánicos y físico-químicos, que han tendido a predominar en la formación de profesionales de la medicina. Señala que eso ha llevado a que:

"no infrecuentemente el médico se vea como un científico ignorante de filosofía, religión, arte y aun de ciencias que no se centran en aquello que puede ser oído o tocado'. Por ello aboga por integrar en la formación médica los aspectos más "esencialmente humanos", y señala que la enseñanza de la psiquiatría puede cumplir este papel, re-introduciendo lo humano en la formación del médico. El médico debe ser capaz de sentir las necesidades de sus pacientes, colocándose en una posición afectiva frente a ellos, y de colocarse en "una posición abierta y tolerante frente a lo humanó', sintiéndose cómodo no sólo en el teneno de lo sensorial, palpable y mensurable, sino en las áreas difíciles de aprehender, de los procesos de pensamiento y de emociones que pueden ser experimentadas como vagas o inasibles.

Un segundo punto que subrayó Matte fue el de las diferencias entre la formación del médico general en el pregrado y la del especialista en psiquiatría, en el postgrado. Criticaba que se enseñaba al primero lo mismo que al segundo, sólo con diferencias en la cantidad de tiempo docente, y con el mismo tipo de destrezas impartidas. El médico general debiera saber manejar una psicosis aguda, sin centrarse tanto en el diagnóstico diferencial fino del tipo de psicosis. Debiera reconocer la necesidad de evitar al paciente la auto o hetero-agresión y cuándo es prudente observar o derivar al nivel especializado, y administrar tratamientos medicamentosos u otros de primera necesidad. Para Matte el entrenamiento del médico general debe hacerse en servicios médicos o quirúrgicos más que en unidades psiquiátricas especializadas, subrayando que las disciplinas quirúrgicas deben conocer los cuadros psiquiátricos propios de la preparación de la cirugía, así como las consecuencias mentales de los postoperatorios prolongados o complicados. Matte fue un predecesor de la importancia de las Unidades de Enlace Psiquiátrico desa-nolladas a lo largo de la segunda mitad del siglo7.

Matte reconoció que su propuesta podía parecer excesivamente ambiciosa, requiriendo gran cantidad de recursos docentes. La resume en cinco objetivos generales: 1. Alcanzar un conocimiento adecuado del hombre como persona, de sus necesidades y conflictos en su relación con el medio ambiente, lo que debiera incluir saber aplicar los conceptos en casos individuales; 2. Adquirir las actitudes requeridas para tratar los conflictos de los pacientes y sus familiares, así como las necesidades y problemas ligados a la enfermedad; 3- Reconocer ios aspectos psiquiátricos de cualquier enfermedad, especialmente las denominadas psicosomáticas, así como de los principales cuadros psiquiátricos, con énfasis particular en las neurosis y las psicosis incipientes; 4. Implementar procedimientos terapéuticos simples en diagnósticos manejables por el médico general, especialmente en alcoholismo, y psicoterapias básicas, así como saber distinguir los casos que deben ser derivados al especialista; 5. Desarrollar destrezas básicas para hacer promoción de la salud mental.

Para Matte, al enseñar psiquiatría y salud mental hay que modificar la estructura mental de los médicos: sus necesidades y conflictos pueden ser un obstáculo en su capacidad de ayudar a sus pacientes. Es básico obtener un balance mental adecuado, lo que requiere de intervenciones que homologa a las psicoterapias.

Propuso modificar la metodología docente tradicional con las siguientes actividades:

1.    Clases magistrales, (a) clínicas, en las que un estudiante entrevista un paciente, desarrollando destrezas de observación y diagnóstico diferencial; (b) teórico-clínicas, con exposiciones acerca de la teoría del cuadro clínico observado; (c) clases teóricas, donde un tema específico es tratado en forma conceptual. Más que repetir lo que dicen los textos, el profesor muestra su experiencia clínica acumulada y hace una puesta al día del manejo de situaciones clínicas paradigmáticas. Para Matte este tipo de docencia es altamente motivadora para los estudiantes, sirviendo de modelos de identificación los profesores más antiguos en el equipo docente, pero no debería tomar más de 30% del tiempo asignado al programa total.

2.    Seminarios clínicos. Estos deberían ir más allá de la clásica visita de sala, para llegar a un seminario en el cual el estudiante presenta el caso clínico a un docente. En esas sesiones se puede revisar el diagnóstico diferencial, los marcos conceptuales teóricos, el manejo farmacológico o psicosocial, la actitud de los profesionales y del personal hacia el paciente, etc.

3.    Seminarios teóricos. Estos dan información sobre temas axiales: son más provechosos si son preparados de antemano, a partir de una bibliografía ad-hoc, presentados y aclaradas las dudas con los docentes.

4.   Symposia. Los estudiantes de medicina sólo tienen tiempo para leer los libros de texto

básicos. Matte recomendaba preparar cada semestre temas elegidos por los docentes, con una bibliografía más amplia, dejando tiempo para la presentación del simposio por grupos de tres a cinco estudiantes, y discusión.

5.    Trabajo clínico individual, que es el tipo de experiencia más central, lo que implica el estudio y tratamiento de los casos. Para ello es necesaria la docencia en pequeños grupos. Matte sugiere que en las primeras semanas el alumno vea a los pacientes con un ayudante, para aprender los elementos esenciales de la historia clínica y examen mental, así como las actitudes conectas en la entrevista.

6.    Psicoterapia grupal. Según Matte, el médico, para comprender adecuadamente a sus pacientes, debe conocerse a sí mismo. El objetivo de la psicoterapia grupal fue conocer los propios conflictos para que éstos no interfieran en sus relaciones con pacientes o con colegas, reconocer la operación de los diversos mecanismos de defensa y el funcionamiento psicológico de los pacientes bajo el estrés gatillado por la enfermedad somática y adquirir nociones de psicología de grupos así como de liderazgo grupal. Esperaba que en la medida que mejorara la comprensión de los aspectos psicológicos en la formación médica, se encontraría menos resistencia entre los estudiantes. Para no hacer esta terapia compulsiva, se daba la posibilidad de elegir entre ella y seminarios de casos supervisados, en las cuales una psicoterapia más prolongada era presentada sesión a sesión. Se hacía un estudio cuidadoso de la psicodinámica del caso, de las relaciones entre paciente y terapeuta, y de las reacciones de este último. Para Matte, esta actividad es el método más apropiado para la enseñanza práctica de psicopatología, con la ventaja agregada de que mejoraba la salud mental de los estudiantes. El programa propuesto por Matte, incluye en los cuatro años del currículo materias que se detallan en un anexo (disponible por solicitud al autor de este manuscrito).

Desarrollos posteriores a la partida de Matte Blanco

Al partir Matte Blanco a Roma, en 1966, fue reemplazado en la Clínica Psiquiátrica Universitaria por el Dr. Armando Roa Rebolledo, distinguido neuropsiquiatra de orientación fenomenológica y más bien distante del psicoanálisis. Estos cambios implicaron que la mayoría de los psicoanalistas dejaron la docencia universitaria directa, y pasaron a la docencia del psicoanálisis en el Instituto de la Asociación Psicoanalítica Chilena. Otros discípulos de Matte pasaron a hacer docencia en otras Universidades, o en las nuevas sedes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. En el primer caso se encontró el Dr. Fernando Oyarzún Peña, que se desplazó a Valdivia, donde formó el Instituto de Psiquiatría de la Universidad Austral de Chile. En la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile hicieron clases los Drs. Carlos Núñez Saavedra y José Antonio Infante. En el segundo caso está el Dr. Hernán Davanzo, quien junto a los Drs. Jorge Thomas, Ramón Florenzano y Mario Gomberoff formaron la Unidad Docente de Psiquiatría del Hospital del Salvador, al reunirse con el antiguo Servicio de Medicina Psicosomática. Estos grupos se preocuparon de implementar la reforma sugerida por Matte en el currículo médico, obteniendo importantes modificaciones cuniculares, entre las que podemos mencionar:

Talleres de Relaciones Humanas, derivados de la sugerencia inicial de Matte de hacer psicoterapia de grupo a los estudiantes de medicina. Esta propuesta tiene el problema ético de colocar una intervención terapéutica en el programa, y camuflarla como docencia, al utilizar el nombre de "actividad de grupo". Los Drs. Ramón Ganzaraín y Hernán Davanzo, ambos experimentados terapeutas grupales, trabajando en conjunto con el Prof. Edward Bridge, de la Oficina Sanitaria Panamericana, diseñaron otra modalidad adaptada del National Training Laboratories (NTL), en Washington D.C. El psicoanalista argentino Enrique Pichón Riviere también desarrolló su propia clasificación de "grupos operativos" o "grupos de tarea", con objetivos bien definidos externamente. A partir de estas conceptualizaciones, primero en la Universidad de Chile y luego en diversas universidades latinoamericanas, se formaron numerosas generaciones de estudiantes en dinámicas grupales8. En la década de 1980, en la Facultad de Medicina Oriente de la Universidad de Chile, el Dr. William G. Hollister de la Universidad de Carolina del Norte, Ramón Florenzano, Macarena Valdés y otros docentes implementaron un Taller de Destrezas de Ayuda, derivado del Relationship Building Workshop diseñado por Hollister y ampliamente utilizado tanto en Estados Unidos de Norteamérica (EE.UU.) como en la Universidad de Puerto Rico. Este Taller (TDA), en versiones modificadas, ha sido aplicado en la formación de los estudiantes de esa Sede de la Universidad de Chile, así como en la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción.

•    Docencia integrada con otras disciplinas. La idea de Matte Blanco de colocar temas psicosociales se ha hecho real a través de introducir módulos de integración horizontal. Por ejemplo, en el ciclo básico se ha enseñado el tema del estrés y sus consecuencias en fisiología, así como los aspectos clínicos de las fármacodependencias en Farmacología. En el ciclo preclínico, con un financiamiento de FONDECYT, entre 1996 y 1998 un grupo de Escuelas de Medicina, incluidas las de la Universidad de los Andes, de Concepción, y la sede Oriente de la Universidad de Chile, desarrolló un proyecto para cambiar la enseñanza de técnicas de entrevista en los cursos de Semiología. Esta intervención fue positivamente evaluada por los estudiantes, y la enseñanza del proceso de entrevista se ha generalizado en muchas Facultades de Medicina del país9.

•    Docencia extendida de Psiquiatría en la etapa clínica de la formación. En este tema ha habido avances y retrocesos. El Profesor Armando Roa también abogó activamente por ampliar la enseñanza de la Psiquiatría dentro del currículo médico. A fines de la década de 1980, el Decano Patricio Donoso Letelier, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, nombró una comisión de Profesores Titulares para revisar esta enseñanza y surgió un Programa común para la enseñanza de psiquiatría en el Pregrado, que proponía considerar a la Psiquiatría una disciplina axial en la enseñanza médica, junto a la Medicina, Pediatría, Cirugía y Gíneco-Obstetricia. Esta comisión propuso aumentar la extensión a lo largo de la cañera, introduciendo cursos de Psicología Médica en el ciclo básico, Semiología en el preclínico, Psicopatología y Psiquiatría en el clínico, y Salud Mental en el internado. Durante la década de 1990 se introdujeron cursos de Psicología Médica en 2e año, de elementos de Semiología Psiquiátrica en 3e- En la Universidad de Chile, en la reforma curricular de la década de 2000, se retrotrajo la situación a la enseñanza previamente impartida, concentrando la psiquiatría en un bloque compacto en un semestre del 5e año de Medicina, tratándola nuevamente como una de las especialidades menores. Sin embargo, el plan sugerido fue desanollado en otras Facultades de Medicina, como las de la Universidad de Concepción, y en algunas de las nuevas Escuelas. Por ejemplo, en la Universidad de los Andes existe un curso de Psicología Médica en 2° un módulo de Semiología Psiquiátrica en 3e, dos años de Psiquiatría durante las Clínicas (Psiquiatría I en 4e, Psiquiatría II en 5e) y un internado opcional de psiquiatría durante los internados. • Docencia de aspectos de salud mental. Ija. sugerencia del Profesor Matte era introducir la enseñanza de temas ligados al alcoholismo, muy prevalente en Chile, y los programas existentes para tratarlo. Este tema fue tomado en forma muy activa por uno de sus primeros ayudantes, el Profesor Juan Marconi. Al producirse la formación de nuevas sedes de la Facultad de Medicina, el Dr. Marconi con un grupo de colaboradores, entre ellos los Drs. Alfredo Pemjean y Alberto Minoletti, desarrollaron un activo programa en la Sede Sur, en el Hospital Barros Luco, no sólo centrado en el tratamiento del alcoholismo, sino proponiendo un innovador sistema de Psiquiatría Comunitaria10. Este programa ha servido de base al actual Programa Nacional de Psiquiatría y Salud Mental del Ministerio de Salud11. En otras sedes la enseñanza de la Salud Mental se ha dado, como lo sugirió Matte, muy ligada a la Salud Pública (como en la Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile). • Internado en Psiquiatría. Este se ha implementado progresivamente como una posibilidad en diversas Facultades de Medicina, sea en forma opcional (como en la Universidad Católica o de los Andes), u obligatoria (como recientemente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile).

El legado de Ignacio Matte Blanco ha inspirado, en forma consciente a veces y otras inscons-cientemente, a numerosas generaciones de educadores médicos y de psiquiatría. Su influencia se extiende hoy día más allá de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, a la cual dedicó mucha de su energía mientras estuvo en Chile. Por una parte, como se ha mostrado en esta reseña histórica, los curricula de pregrado de muchas de las Facultades hoy existentes han incorporado sus puntos de vista, y por otra sus ideas han influido a muchos psicoanalistas y neurocientíficos.

Referencias

1.    Matte Bianco I. Lo psíquico y la naturaleza humana: Hacia un planteamiento experimental, Ediciones de la Universidad de Chile, Santiago de Chile, 1954.        [ Links ]

2.    Matte Blanco I. Estudios de psicología dinámica, Ediciones de la Universidad de Chile, 1955.        [ Links ]

3.    Matte Blanco I. The Unconscious as Infinite sets. Londres, Duckworth, 1975.        [ Links ]

4.    Matte Blanco I. Thinking, Feeling and Being. Londres, Routledge, 1988.        [ Links ]

5.    Rayner E. Unconscious logic: An Introduction to Matte Blancos Biologic and Its Uses. Routledge, Londres, 1995.        [ Links ]

6.    Matte Blanco I. The Place of Psychiatry and mental health in medicine and in the medical curriculum. En: World Health Organization Public Health Papers # 9: Teaching of Psychiatry and Mental Health. WHO, Ginebra, 1961.        [ Links ]

7.    Haring C, Florenzano R, Fasani R, Salas P, Matta F, Ruiz Tagle A. Psiquiatría de Enlace e interconsultoría psiquiátrica en un Hospital General: 25 años después. RevPsiq Clin 2006, 43: 14-21.        [ Links ]

8.    Davanzo H. A Method of Teaching Reparative Psychotherapy to Medical Students. / Med Education, 1965; 40: 8, 785.        [ Links ]

9.    Florenzano R, Altuzarra R, Carvajal C, Weil K, Dorr A, Fullerton C et al. Mejorando la calidad de la enseñanza de entrevista clínica: evaluación de una intervención en estudiantes de medicina. Rev Méd Chile 2000; 128: 294-300.        [ Links ]

10.  Florenzano R. Docencia de Aspectos Psicosociales en la Carrera de Medicina. Cuadernos Médico-Sociales 1984; 25: 163-9.        [ Links ]

11.  Sepúlveda R, Gómez A, Florenzano R, Minoletti A. Programa Académico Referencial para la Formación de Especialistas en Psiquiatría. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Santiago de Chile, 2003.        [ Links ]

 Recibido el 14 de enero, 2009- Aceptado el 25 de marzo, 2009.


Correspondencia:

Dr. Ramón Florenzano U. Av. Plaza 700, Las Condes; Fono: 203 7158. E mail: rflorenzano@gmail.com

 

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