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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.10 Santiago out. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009001000013 

Rev Méd Chile 2009; 137: 1363-1366

Casos Clínicos

 

Uso del dispositivo de asistencia respiratoria Novalung® como puente a trasplante pulmonar: Caso clínico

Bridge to lung transplantation with a novel pumpless lung assist device. Report of one case

 

Patricio Fernández1, Pablo Muñoz2, Danilo Fischer2, Felipe Méndez2, Matías Florenzano2,3, Sergio Valdés2,3, María Teresa Parada3, Mauricio Fica4, Patricio Rodríguez4, Rodrigo Díaz5, Jorge Rufs5.

1Becado de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
2
Centro de Pacientes Críticos,
3Departamento de Medicina Interna,
4Unidad de Cirugía Torácica,
5Departamento de Anestesiología, Clínica Las Condes. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Devices such as Novalung® can be used as a bridge to lung transplantation while waiting for a suitable donor. We report a 50 year-old male with a terminal pulmonary fibrosis and candidate for lung transplantation. He was admitted to the hospital due to a severe deterioration of his respiratory condition, with the presence of severe respiratory acidosis despite conventional invasive respiratory support. Respiratory support with Novalung® was started, resulting in a progressive reduction ofpCOz that became normal ten hours after the installation of the device. Five days later a successful lung transplantation wasperformed.

(Key words: Lung assist device; Lung transplantation; Respiratory distress syndrome, adult).


 

El trasplante pulmonar representa el tratamiento estándar para pacientes seleccionados portadores de falla pulmonar avanzada y con expectativa de vida menor a 2 años1. El número de trasplantes pulmonares realizados en el mundo entero aumenta cada año, sin embargo, la lista de pacientes en espera de un donante también aumenta en forma significativa lo que dificulta las posibilidades de contar con donantes en forma expedita2. Es así, como el porcentaje de pacientes que fallecen durante el primer año en lista de espera se estima en 20%, aumentando a 40% durante el segundo año3.

En Chile, la técnica de trasplante pulmonar exclusivo se inició en abril de 1999- Durante el año 2007 se realizaron 7 trasplantes pulmonares, 5 de los cuales se realizaron en nuestro centro4.

Se estima que aproximadamente 25% de los pacientes en lista de espera de trasplante pulmonar requieren ventilación mecánica en algún momento, ya sea invasiva o no invasiva, y que algunos de ellos cursarán con hipercapnia y acidosis refractaria, a pesar de otorgarles un óptimo soporte ventilatorio convencional5.

Hasta hace unos años la única alternativa para estos pacientes era el uso de la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) la cual es aplicable por cortos periodos de tiempo, con importantes y frecuentes efectos colaterales, con una mortalidad perioperatoria superior a 60% y una sobrevida al año igual o menor a 40% ,7.

Debido a esto, muchos programas consideran el uso de ECMO, así como de ventilación mecánica, como una contraindicación para el trasplante pulmonar.

El dispositivo de asistencia respiratoria extracorpórea sin bomba Novalung®, es un sistema sencillo, de baja tasa de complicaciones, que emplea una membrana de oxigenación de baja resistencia a base de polimetilpentene con recubrimiento de heparina. Instalado en arteria y vena femoral, es capaz de remover dióxido de carbono y mejorar marginalmen-te la oxigenación. Cuenta con certificación CE 2003 como dispositivo de intercambio gaseoso extracorpó-reo para permitir ventilación mecánica protectora y como rescate en pacientes hipercápnicos refractarios. Su utilidad se ha demostrado en casos de trauma torácico, neumonías graves, síndromes de distrés respiratorio agudo y otras patologías con excelentes resultados. El año 2006 Fischer publicó el primer reporte de 12 casos del uso de Novalung® como puente para trasplante pulmonar con una sobrevida de 80% al año posterior al mismo3.

El objetivo del presente reporte es comunicar el primer caso en nuestro país de la utilización de Novalung® en un paciente en lista de espera para trasplante pulmonar, que cursó con hipercapnia severa y acidosis respiratoria refractaria a las medidas de soporte ventilatorio convencional.

Paciente y método

Paciente de sexo masculino, 50 años, fumador de 15 paquetes/año, portador de una fibrosis pulmonar idiopática tipo neumonía intersticial usual diagnosticada el año 2000, sin otros antecedentes mórbidos. Desde noviembre del año 2006 inició disnea progresiva y rápido aumento de los requerimientos de oxígeno, requiriendo oxigenoterapia domiciliaria, refractario a tratamiento esteroidal. En abril de 2007 requirió apoyo con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y se trasladó a Clínica Las Condes para realizar trasplante pulmonar.

Al ingreso presentó una relación de presión parcial de oxígeno disuelto en plasma (Pa02)/fracción de oxígeno inspirado (FI02) (PAFI) de 239, pH 7,41, PaC02 41,8, Pa02 119,7, FI02 0,5, con apoyo permanente de VMNI.

La insuficiencia respiratoria progresó hasta que en el undécimo día de hospitalización se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos para intubación y conexión a ventilación mecánica invasiva con deterioro gasométrico evidente: PAFI 105 con Fi02 de 100%, pH 6,9 y pC02 165.

Se ventiló en modalidad volumen control regulada por presión (VCRP) con programación que aseguró presión meseta inferior a 30 cm H20, no logrando corregir la acidosis severa a pesar de sedorrelajación profunda.

Se decidió instalación del dispositivo de asistencia respiratoria extracorpórea Novalung® (Novalung GmbH, Lotzenácker 3, Hechingen, Alemania) como se detalla en la Figura 1. Para esto se realizó cebado con solución fisiológica de la membrana y líneas. El paciente se heparinizó con 5.000 U de heparina endovenosa. La canulación arterial se realizó en una de las dos zonas inguinales con una cánula 15 Fr que viene incorporada a un set de punción percutánea (Novaport® vascular Access) (Figura 1). La canulación venosa se hizo en la ingle contralateral con una cánula Novaport® de 17 Fr. Una vez instaladas las cánulas se conectó el sistema de intercambio gaseoso y se liberó lentamente la pinza arterial para observar la hemodinamia del enfermo y el comportamiento del sistema. El flujo de gases frescos se inició a 1 litro por minuto (lpm) (FÍ02 1,0) y los incrementos (1 lpm) se realizaron cada 20 min con disminución simultánea del volumen minuto, cuidando no producir una caída brusca de la PaC02. Para esto se efectuó control horario de gases en sangre arterial durante las primeras 24 h y luego cada 24 h.


Resultados

El beneficio se observa precozmente con la corrección de la acidosis descrita. Se confirma un descenso significativo de la pC02, que ya se evidencia a las tres horas de instalación. PAFI 94,8, pH 7,48, pC02 42,5, p02 66,4.

Los cambios en el pH y la presión parcial de C02 se muestran en el gráfico adjunto (Figura 2).


Cinco días posterior a la instalación de Novalung® se realizó trasplante bipulmonar de donante cadáver, retirando ambas cánulas del dispositivo en forma individual después de la desconexión de la circulación extracorpórea y previo al traslado del paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos. No se documentó complicación alguna atribuible a la terapia descrita.

Discusión

Se presenta el caso de un paciente adulto, sexo masculino, que cursó con hipercapnia severa refractaria a soporte ventilatorio en espera de trasplante pulmonar, en el cual se utilizó en forma exitosa el sistema de asistencia ventilatoria sin bomba Novalung® como puente al trasplante.

Este tipo de paciente requiere de un sistema de intercambio gaseoso extracorpóreo, siendo hasta hace pocos años ECMO la única opción de tratamiento, la cual se ha asociado a una gran incidencia de complicaciones atribuibles principalmente al sistema de bomba extracorpórea, del cual prescinde Novalung®3,8.

En la Tabla 1 adjunta se enumeran las principales diferencias entre ambos sistemas9.


El sistema de oxigenación y remoción de dióxido de carbono sin bomba extracorpórea (Novalung®) es un sistema de bajo flujo compuesto por una membrana proteica a través de la cual difunde parte del gasto cardíaco, conectada a la arteria femoral mediante una cánula aferente y a la vena femoral contralateral a través de una cánula eferente. Al no contar con una bomba extracorpórea, el flujo sanguíneo depende principalmente del mantenimiento de presiones arteriales adecuadas.

Estudios recientes postulan que la capacidad de este sistema de separar ventilación de oxigenación permite efectuar estrategias de ventilación protectoras y por lo tanto prevenir la injuria pulmonar asociada a ventilación mecánica, lo cual es un factor cada vez más reconocido de falla pulmonar10,11.

En el caso analizado, el soporte de intercambio gaseoso se mantuvo durante 5 días, no presentando complicaciones ni requiriendo el cambio del dispositivo. En experiencias publicadas previamente en pacientes que esperaban trasplante pulmonar, el tiempo de soporte superó los 30 días, no evidenciándose un aumento significativo de complicaciones, contrario a lo observado con ECMO12.

En Chile, se mantiene una actividad más bien marginal en lo que a trasplante pulmonar se refiere, esto debido no sólo a la escasez de donantes, sino también por la falta de herramientas terapéuticas que nos permitan sostener al paciente en lista de espera y que no tengan un efecto negativo en los resultados postoperatorios13.

Desde este punto de vista se hace imprescindible contar con una alternativa eficaz de soporte del receptor en espera de la resolución quirúrgica definitiva.

El uso de Novalung® permite rescatar pacientes refractariamente hipercápnicos, con compromiso vital secundario y así sostener de manera poco invasiva al receptor como puente a trasplante, siendo los resultados postoperatorios comunicados muy auspiciosos.

Si bien este es un dispositivo de reciente introducción a nivel mundial por lo que los resultados deben ser confirmados por estudios posteriores, estamos frente a un instrumento que puede cambiar la aproximación terapéutica y el pronóstico de nuestros pacientes en espera de un trasplante pulmonar.

Referencias

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Correspondencia a: Dr. Pablo Muñoz D. Centro Pacientes Críticos, Clínica Las Condes. Av. Lo Fontencilla 441. Las Condes. Santiago. Teléfono: 2105913. Fax: 2105260. E mail: pablomd@gmail.com

Recibido el 1 de diciembre, 2008. Aceptado el 24 de agosto, 2009.

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