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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.137 n.12 Santiago dic. 2009

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872009001200010 

Rev Méd Chile 2009; 137: 1607-1612

CASOS CLÍNICOS

 

Hiponatremia sintomática como forma de presentación clínica de un macroadenoma hipofisiario. Comunicación de tres casos

Hyponatremia associated to pituitary adenomas. Report of three patients

 

Jorge Vega1,2,5, Helmuth Goecke1,2,5, Alejandra Carrasco1,2, Daniela Jensen1, Cristián Avilés1, Francisca Brusco1,3, Renato González1,3, Mario Santamarina4.

1Servicio de Medicina, 2Secciones de Nefrología, 3Endocrinología y 4Servicio de Radiología, Hospital Naval A. Nef. Viña del Mar, Chile. 5Departamento de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso. Valparaíso, Chile

Dirección para correspondencia


Severe hyponatremia occurring as the presenting feature of hypopituitarism secondary to pituitary adenomas is rare. We report three patients with this condition: Two elderly males (74 and 78 year-old) presenting with impaired consciousness and low plasma sodium after an episode of diarrhea and a 56-year-old male presenting with impaired consciousness after an episode of vomiting. All had clinical features of hypopituitarism and pituitary adenomas were found on imaging studies. Two were subjected to a trans sphenoidal resection of the adenoma.

(Key words: Hyponatremia; Hypopituitarism; Pituitary neoplasms)


La hiponatremia (HNA) como forma de presentación de un hipopituitarismo (HPT) ha sido comunicada en diversas situaciones clínicas, pero infrecuentemente como primera manifestación de un tumor hipofisario (TH)1-18. El objetivo de esta comunicación fue conocer la frecuencia y características clínicas de esta forma de presentación de los THs.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre los años 1990 y 2008 se diagnosticaron 77 THs y en 3 (3,9%) la HNA fue su primera manifestación clínica. Se registraron los datos demográficos, síntomas y signos consignados en la admisión, medicamentos, exámenes de ingreso e imágenes. Posteriormente, se registraron diariamente estos parámetros, líquidos administrados, diuresis y drogas utilizadas hasta el alta, como la evolución hasta marzo de 2009.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Hombre, 74 años. No ingería medicamentos. Fue hospitalizado por alteración de conciencia después de una diarrea autolimitada. Estaba confuso, bradlpsíqulco, hlpotónico, pálido y no había vello axilar. Existía HNA severa (113 mmol/L) con uremia: 23,5 mg/dl, creatlninemia: 0,80 mg/dl, uricemia: 2,2 mg/dl y glicemia 109 mg/dl. No reciblosueros el día de ingreso. Al día siguiente, la concentración de sodio en orina: 136 mmol/L, cloro: 121 mmol/L y potasio: 32,4 mmol/L. Recibió 1L de solución salina (SS) 0,9%. Al tercer día la natremla fue 112 mmol/L. Se planteó un síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). Se administró 2 L de SS al 0,9%. Al cuarto día la natremla era 113 mmol/L y el paciente continuaba bradipsíqulco. Se apreció atrofia de genitales y ausencia de vello pubiano, planteándose un HPT. Se administró hidrocortisona 100 mg c/8 h. Al día siguiente la natremia fue 122 mmol/L y la conciencia normal. Administrando cortisol oral, 20 mg (AM) y 10 mg (PM), la natremia se normalizó al sexto día (137 mmol/L). Al relnterrogarlo, el paciente relató disfunción sexual por años, bochornos y reducción de la visión. La evaluación hormonal mostró hipogonadismo hipogonadotrófico, compromiso somatotropo y niveles de cortisol y hormonas tiroideas bajas para una situación de estrés médico, sugerentes de insuficiencia suprarrenal y tiroidea secundarias (Tabla 1). Un scanner mostró un macroadenoma hipofisiario (Figura 1). Se evidenció hemianopsia bitemporal.



 

Fue sometido a una resección parcial del tumor por vía trans-esfenoidal. Egresó con suplementación de cortisol, tiroxina y testosterona. Posterior a la cirugía no ha presentado nuevos episodios de HNA.

Caso 2. Hombre de 78 años, en tratamiento con nltrendiplno, atorvastatina y aspirina. Consultó en el servicio de urgencia (SU) porque desde hacía un mes presentaba astenia, adinamia, anorexla, fatigabilidad y leve cefalea. Había sufrido una diarrea autolimitada hacía una semana. Al examen presentaba bradlpsiqula, ginecomastla, ausencia de vello axilar y escaso en pubis. Había HNA marcada (119 mmol/1) en ausencia de azotemia (uremia: 14 mg/dl, creatininemia: 1,0 mg/dl), hlpergllcemla y signos clínicos de déficit o exceso de volumen extracelular. En orina sodio: 127 mmol/L, cloro: 135 mmol/L y potasio: 37,1 mmol/ L. Se administró 1,5 L de SS 0,9%. Al día siguiente, la natremla persistió baja: 127 mmol/L, planteándose un SIADH o HPT. Se evaluó las funciones tiroidea, suprarrenal e hipofisiaria. Al 3er día se prescribió prednisona 30 mg/día. En los 2 días siguientes, se normalizó la conciencia y la natremia fue 134 mmol/L. Reinterrogado, refirió disfunción eréctil, alejamiento de la afeitada, ginecomastia y caída del vello axilar y pubiano. Las determinaciones hormonales revelaron hipo-cortisolismo, hipotiroidismo, hipogonadismo e hiperprolactinemia (Tabla 1). La RNM evidenció un TH con compresión del quiasma óptico (Figura 2). Al alta se indicó suplementación de cortisol, tiroxina y testosterona, programándose cirugía electiva. Durante el seguimiento la natremia ha permanecido normal.


 

Caso 3. Hombre, 56 años, con antecedentes de alcoholismo detenido, vitíligo y glaucoma. Utilizaba timolol. Tres semanas antes del ingreso sufrió una bronquitis aguda prescribiéndose cotrimoxazol. Posteriormente, apareció dolor abdominal, anorexia, y vómitos que lo llevaron al SU. Estaba confuso y bradipsíquico. Existía HNA marcada (108 mmol/L) en ausencia de hiperglicemia o azotemia (uremia: 30 mg/ di, creatininemia: 1,0 mg/dl). En orina la concentración de sodio: 53 mmol/L, cloro: 64,3 mmol/L y potasio: 9,1 mmol/L. Se sospechó HNA por déficit de volumen extracelular y se administró SS 0,9% con glucosa 5%. La diuresis fue 5,5 L en 14 horas con balance negativo de 2 L. Al día siguiente, la conciencia había mejorado, pero la natremia persistía baja: 124 mmol/L. Se plantearon SIADH, hlpotiroidismo e HPT. El scanner mostró un TH con expansión supraselar, erosión de silla turca y ocupación parcial de la cisterna. El campo visual fue normal, la concentración de T3 claramente disminuida frente a una TSH normal y la de cortisol baja para una situación de estrés (Tabla 1). En los días siguientes reciblosS al 1,5% y dieta con sal, normalizando la natremia a los 4 días de su ingreso. La esposa relató que desde hacía un mes el paciente presentaba alteraciones conductuales y labilidad emocional. El paciente refirió disminución de la libido hasta perder completamente el deseo sexual. Egresó a las dos semanas con una natremia normal perdiéndose de los controles. Diecinueve meses después fue intervenido por vía transesfenoidal. En el postoperatorio se demostró hipocortisolismo e hiperprolactinemia, prescribiéndose cortisol. Posteriormente no ha presentado HNA.

 

DISCUSIÓN

 

Las etiologías de la HNA se clasifican según el estado del volumen extracelular (VEC). Las asociadas a un VEC clínicamente normal comprenden a las secundarias a SIADH, drogas, náuseas persistentes, dolor crónico y deficiencias endocrinas (hipopituitarismo e hipotiroidismo)19.

El hipotiroidismo primario rara vez se asocia a HNA y cuando lo hace, generalmente ocurre en sujetos añosos que cumplen criterios de coma mixedematoso20. La causa principal es un defecto en la excreción de agua por una alteración en la perfusión renal y caída en la velocidad de filtración glomerular secundaria a los efectos del déficit de la hormona tiroidea en el gasto cardíaco y en la resistencia vascular periférica21. Ello origina un estímulo para la secreción de la ADH por activación de barorreceptores22. Cuando la HNA acompaña al HPT usualmente ésta es una manifestación de la insuficiencia suprarrenal secundaria más que del hipotiroidismo secundario coexistente.

Aunque los TH's son una causa común de hipopituitarismo, la HNA sintomática rara vez es su motivo de presentación clínica6,7. La HNA se ha observado asociada a adenomas, craneofarin-giomas, prolactinomas, quistes, schwanomas, me-ningiomas, aneurismas, carcinoma nasofaríngeo y metástasis de carcinomas8,12,16-18,23-28.

La HNA asociada a TH's mayoritariamente se ha descrito en mayores de 70 años. La capacidad secretora de la pituitaria es menor en ellos, especialmente cuando es comprimida por un tumor grande6,14. También, la liberación de ADH frente a estímulos fisiológicos y farmacológicos es mayor en individuos añosos29. En nuestra serie 2 de los 3 pacientes fueron mayores de 70 años y la causa de la HNA fue un HPT originado en un macroadenoma hipofisiario. En ellos se evidenció un déficit de hormonas pituitarias (Tabla 1) y su sustitución hizo que la HNA se resolviera en pocos días. En el tercer paciente, es probable que un déficit de VEC haya sido causante de la HNA, ya que se normalizó con SS sin sustitución hormonal. No es descartable que haya existido un déficit de glucocorticoides, dada la dificultad en normalizar la natremia con SS hipertónica. No se efectuó test de estimulación con ACTH o hipoglicemia inducida por insulina, por lo que no puede descartarse que haya existido un daño del eje ACTH-adrenal.

Alrededor de 30% de los TH's son del tipo no secretor , como en los pacientes de esta serie. Usualmente crecen lentamente y comprometen estructuras vecinas. Cuando afectan la función, la hormona de crecimiento (GH) es la primera comprometida. Posteriormente le siguen las gona-dotrofinas, ACTH y TSH30. La prolactina (PRL) y la hormona antidiurética (ADH) permanecen sin afectarse o están aumentadas. Los primeros síntomas de deficiencia hormonal (gonadotrofinas) son amenorrea y en los hombres, disminución de la energía, reducción de la libido y potencia sexual por déficit de testosterona . En esta serie, todos presentaban disfunción sexual y uno de ellos atrofia de genitales. En una serie de 28 pacientes con HPT e HNA recolectados durante 19 años (6 TH's), el signo clínico más frecuente fue la ausencia o escasez de vello axilar y pubiano18, como ocurrió en 2 de nuestros enfermos.

La deficiencia de ACTH a menudo es asintomática y sólo se desenmascara en presencia de estrés o drogas18. Los 3 pacientes de esta serie presentaron HNA después de cuadros digestivos o infección bronquial. Es probable que en ellos se haya descompensado una deficiencia crónica de glucocorticoides por el estrés originado por estos trastornos o que los síntomas digestivos hayan sido la manifestación inicial de la insuficiencia suprarrenal. Cuando el adenoma se extiende a la región supraselar, pueden aparecer alteraciones visuales, lo que ocurrlosólo en 1 de nuestros 3 pacientes. Esto ha hecho especular a algunos autores que la HNA severa es muy infrecuente como forma de presentación de los tumores no funcionantes porque es una manifestación clínica muy tardía7. En ocasiones, los episodios de HNA han sido recurrentes, previo al diagnóstico del TH15,18.

El mecanismo de producción de la HNA en el HPT es la secreción exagerada de hormona antidiurética (ADH), cumpliéndose casi todos los criterios diagnósticos de un SIADH salvo la indemnidad de las funciones tiroideas y suprarrenal8. Esto permite diferenciar a las hiponatremlas originadas en SIADH de las causadas por un HPT. La uricemia baja se debe a la expansión de volumen que origina una excreción aumentada de ácido úrico en la orina. En esta serie los 3 pacientes tuvieron sodio urinario inapropiadamente elevado para la severidad de la HNA y en 2 de ellos el aporte de SS no corrigió el trastorno. El cortisol endógeno ejerce un efecto inhibidor tónico sobre la secreción de ADH18. En la deficiencia de glucocorti-coides hay una liberación de ADH no supresible a pesar de la hipo-osmolalidad existente29.

En estudios experimentales, la deficiencia de cortisol se relaciona con aumento de la liberación de ADH. Los antagonistas de ADH revierten casi completamente la incapacidad de excretar agua y el reemplazo de los glucocorticoides, rápidamente incrementa su excreción. La ADH parece co-secretarse con el factor liberador de corticotropina (CRF) por las células del núcleo paraventricular. Así, los glucocorticoides producen retroalimentación negativa tanto en la liberación de CRF como de ADH31-33. El mARN y proteínas de los canales de agua (aquaporina-2) están sobre-expresados en ratas deficientes en corticoides. El aporte de hidrocortisona corrige el defecto en la excreción de agua y normaliza los niveles de ADH y la expresión renal de mARN de aquaporina 234.

La mayoría de los pacientes con HNA asociada a HPT tienen una excreción aumentada de aquaporina-2, que es reflejo de la acción de ADH en el túbulo colector y ella cae al administrar hidrocortisona18,34. En 2 de nuestros pacientes, los glucocorticoides incrementaron la diuresis y normalizaron la natremia en 5-6 días.

En suma, el HPT debe ser considerado en las HNA de etiología no explicada. Los hallazgos clínicos y bioquímicos son indistinguibles de un SIADH, sin embargo su tratamiento es diferente. Los corticoides la revierten en pocos días.

 

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Recibido el 3 de junio, 2009. Aceptado el 27 de octubre, 2009.

Correspondencia a:Dr. Jorge Vega, 5 Norte 1035, Vina del Mar, Chile. Fono: 56-32-2974237. Fax: 56-32-2970050. E mail: jvegastieb@gmail.com

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