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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.138 n.1 Santiago ene. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010000100001 

RevMed Chile 2010; 138: 7-14

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Nacimiento anómalo de las arterias coronarias en 10.000 pacientes adultos sometidos a coronariografía

Coronary artery origin anomalies. Analysis of 10.000 coronary angiographies

 

HÉCTOR UGALDE, ALFREDO RAMÍREZ, DIEGO UGALDEa, ERIC FARÍASb, ANA MARÍA SILVAb

Laboratorio de hemodinamia. Departamento Cardiovascular. Hospital Clínico Universidad de Chile.
a Alumno de medicina.
b Tecnólogo médico.

Dirección para correspondencia


Background: Between 0.3 and 1.3% of coronary arteries, have anomalous origins. Circumflex artery has the higher frequency of anomalies. Aim: To study the frequency of congenital anomalous origins of coronary arteries among adult patients subjected to a coronary angiography. Material and Methods: Analysis of reports of 10,000 coronary angiographies performed in a clinical hospital. Patients with congenital heart disease were excluded. Results: One hundred twenty nine patients (1.3%), aged 59 ± 12years (70% males) had congenital anomalies in the origin of coronary arteries. The most common anomaly was the origin of right coronary artery from the left coronary sinus in 75%, followed from the origin of circumflex artery from the right side in 20%o. No association between origin anomalies and atherosclerosis or aortic valve disease, was observed. Conclusions: In this series of patients, origin anomalies of coronary arteries were not associated with aortic valve disease or atherosclerosis, differing from other published reports. Right coronary artery had the highest frequency of anomalies.

Key words: Coronary angiography; Coronary vessel anomalies.


La presencia de anomalías congénitas en el nacimiento de las arterias coronarias es un hecho reconocido desde largo tiempo. Al inicio se le daba poca importancia, pero con el avance del conocimiento se han reconocido como causa de síntomas isquémicos y de muerte súbita (MS), especialmente en jóvenes y deportistas1-3. Diferentes estudios muestran que en 0,3 a 1,3% de las coronariografías se observa el nacimiento anómalo de alguna arteria coronaria (AC). La más frecuentemente descrita es el nacimiento de la arteria circunfleja (ACX) desde el seno coronariano derecho (SCD)4,5, sin embargo, algunas publicaciones plantean que más común sería la AC derecha (ACD) naciendo desde el seno coronario izquierdo (SO)6,7. Igualmente se ha planteado que la presencia de una AC con un nacimiento anómalo se asocia a mayor grado de ateroesclerosis8,9 y que ocurre en forma más frecuente en portadores de valvulopatía aórtica10,11. En Chile, sólo existen reportes de casos aislados12, lo que motivó la realización de este estudio. Objetivo: Conocer la incidencia de las anomalías congénitas en el nacimiento de las arterias coronarias en pacientes adultos sometidos a coronariografía. Describir sus características clínicas y angiográ-ficas. Buscar factores asociados a su presencia y determinar si se asocian o no a mayor riesgo de ateroesclerosis y mayor frecuencia de valvulopatía aórtica. Finalmente, comparar estos resultados con las experiencias internacionales.

Material y Método

Los pacientes de este estudio provienen de un registro consecutivo de 10.000 pacientes adultos consecutivos a los cuales se les efectuó una angiografía coronaria en el Centro Cardiovascular del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Para ser incluido, el paciente (P) debe presentar al menos una arteria con nacimiento anómalo, arteria cuyo origen o nacimiento debe encontrarse fuera del lugar anatómico habitual13. En particular en nuestro registro sólo consideraremos anomalía coronaria a aquella arteria que nazca en un ostium diferente del normal, la cual llamaremos arteria coronaria anómala (ACA), hallazgo que debe ser corroborado por la opinión de un segundo cardiólogo intervencional. Se excluyeron del estudio todos los P con cardiopatía congénita asociada, pues en ellos la presencia de ACA es más frecuente13. En los P con ACA se describen sus características clínicas y angiográficas, relacionadas con la anomalía encontrada, así como con las posibles lesiones ateroescleróticas asociadas. Estos resultados se comparan con los datos de la literatura así como con aquellos P que no presentan ACA, en particular se revisan las posibles diferencias en cuanto a presencia de enfermedad ateroesclerótica y valvulopatía aórtica entre ambos grupos. Para la comparación se utiliza prueba de chi cuadrado para variables discontinuas y de t de student para las variables continuas, con un p < 0,05 como significativo.

Resultados

El registro se inició en enero de 1992 y terminó en septiembre de 2006, registrándose los datos de 10.000 P. En este grupo se encontraron 129 P (1,29%) en los cuales se encontró al menos una ACA: ellos comprenden el grupo objetivo del estudio y los 9.871 restantes sin ACA , el grupo de comparación. Sus características generales se muestran en la Tabla 1, entre los pacientes con ACA la edad media era de 58,8 años, con predominio del sexo masculino, entre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) fueron más frecuentes la hipertensión arterial y el tabaquismo. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos. El motivo más frecuente de estudio fue una probable enfermedad coronaria, sea infarto al miocardio (IAM), angina estable (AE) o inestable (AI) (Tabla 1), 4,9% de los P presentaba valvulopatía aórtica. No hubo diferencias en cuanto al motivo del estudio. En la Tabla 2 se puede apreciar las anomalías encontradas, la ACA más frecuente fue la ACD naciendo desde el lado izquierdo, la mayoría originada en el SCI; dos ejemplos se ven en la Figura 1. Sigue en frecuencia la ACX naciendo principalmente desde el SCD (Figura 2) y después se encuentra al tronco izquierdo (TCI) naciendo desde el SCD (Figura 3). Un paciente presentó más de una anomalía, lo que determina un total de 130 ACA . En cuanto a la presencia de enfermedad ateroesclerótica, (Tabla 3) cerca de 40% de los P no presentaba lesiones significativas (menos de 50% de obstrucción). Entre los con enfermedad significativa fue más frecuente la enfermedad de uno o dos vasos, sin que existieran diferencias en el grado de enfermedad coronaria entre los grupos. Si dirigidamente analizamos sólo las ACA comparadas con las que no lo son (Tabla 4), vemos que existió una diferencia significativa a favor de tener menos lesión coronaria en las ACA totales, así como en la ACD anómala. En la evolución hospitalaria, el tratamiento seguido se basó en la enfermedad ateroesclerótica encontrada y la patología por la cual fueron estudiados los pacientes, sin diferencias según la existencia o no de ACA . En sólo un paciente la presencia de ACA condicionó el tratamiento a seguir que consistió en cirugía de by-pass coronario debido a la presencia de un TCI de nacimiento anómalo de trayecto intraarterial y síntomas de tipo isquémicos.














Discusión

La presencia de anomalías en las arterias coronarias es un fenómeno poco conocido y estudiado, al cual no se le ha considerado de relevancia, como lo demuestra la escasa información que aparece en los textos clásicos de cardiología14 y de angiografía15. Ya desde su definición existen dudas. En forma operacional aceptamos el postulado de Angelini13, quien define anomalía coronaria a la presencia de una alteración que ocurre en menos del 1% de la población. En base a esto, se describen los diferentes tipos de anomalías en las AC. Entre ellas tenemos alteraciones en el origen o nacimiento, en la estructura (como hipoplasias o aneurismas), en el trayecto (puentes musculares), el lugar de drenaje (fístulas) y otras13. Pero son las primeras, es decir las anomalías en el nacimiento, las que han adquirido mayor connotación por su relación demostrada con la ocurrencia de MS, especialmente en jóvenes sometidos a estrés deportivo, en los cuales hasta 20% de los casos de MS se han adjudicado a estas anomalías1,2,3,7, lo cual especialmente ocurre con la presencia de origen anómalo del TCI en el SCD y de la ACD en el SCI, en particular cuando estas arterias realizan parte de su trayecto entre la arteria aorta y la arteria pulmonar (trayecto interarterial).

La ocurrencia de ACA básicamente puede provocar tres problemas. El primero, como ya se mencionó, es la posibilidad de provocar MS, especialmente en situaciones de estrés físico. La razón por la cual puede ocurrir este evento es hasta ahora discutida. Se han planteado varias posibles explicaciones para este hecho, pero dada la falta de estudios en el tema y la nula posibilidad de replicar estas alteraciones en animales, aún no está claro cuál es lo más probable. Los planteamientos más aceptados son la compresión arterial en el estrés en aquellas anomalías que involucran un trayecto interarterial, esto provocaría estrechez dinámica del lumen del vaso, lo cual podría provocar isquemia y las consecuencias que ésta puede inducir16,17. Otra posibilidad es un trayecto intramural en la pared de la aorta, esencialmente en la primera porción de la arteria, y esto podría provocar el mismo efecto compresivo con las mismas consecuencias16,18. La tercera posibilidad planteada es un nacimiento con excesiva angulación inicial, y esto se acentuaría ante situaciones de estrés y podría provocar también un fenómeno compresivo y la consecuente isquemia16,19. Otras hipótesis son la predisposición de estas arterias a desarrollar fenómenos vasoespásticos secundarios a daño endotelial en la zona del trayecto anómalo20 y, por último, se ha postulado una probable intu-suscepción de la parte proximal de la ACA en la aorta16. Todos los mecanismos expuestos podrían producir isquemia aguda o crónica, generando los elementos para la ocurrencia de arritmias potencialmente letales20. Un segundo problema es la probabilidad de provocar daño arterial con consecuencias en el territorio irrigado por la arteria al ser sometido un paciente con ACA no reconocida a cirugía, sea de by-pass coronario o valvular7,21 o, más raramente, en caso de cierre de foramen oval22. El tercer problema es la mayor dificultad técnica que involucra la cateterización de una ACA , lo que puede conducir a mayor uso de medio de contraste, radiación ionizante e incluso a inadecuado diagnóstico por no reconocerla ACA con la eventual necesidad de repetir el estudio7. Este estudio muestra que 1,29% de nuestros pacientes presentan al menos una ACA . Este porcentaje es semejante a los encontrados en los principales registros internacionales (Tabla 5). Cuando comparamos a los P con ACA con los que no presentan ACA podemos ver que no existen diferencias en las características generales de los grupos ni en los motivos por los cuales fueron estudiados. Al buscar dirigidamente alguna asociación con valvulopatía aórtica, vemos que en ambos grupos esta valvulopatia ocurre con igual frecuencia, es decir, en nuestros P no existiría mayor frecuencia de ACA en los portadores de valvulopatia aórtica sometidos a angiografía como ha sido sugerido10,11,23. En relación a la posible asociación de ACA con mayor incidencia de enfermedad coronaria, tema en discusión5,9, nuestros P con ACA tienen, en general, el mismo nivel de ateroesclerosis que los pacientes sin ACA , y si comparamos sólo las ACA , con las no ACA vemos que las arterias anómalas en total tienen menor riesgo de presentar enfermedad ateroesclerótica, es decir, nuestros P con ACA tienen similar o menos ateroesclerosis que los sin ACA . Al analizar las ACA encontradas, se observa que en nuestra población predomina el origen anómalo de la ACD, lo cual difiere con un número importante de estudios en que la ACX es la ACA más frecuentemente encontrada4,5,8,9,27. Sin embargo, existen otros estudios en que la ACD6,7,26 aparece como más frecuente. Se ha postulado que existirían diferencias étnicas que podrían explicar estas discrepancias, pues la mayor parte de los estudios en que la ACX es predominante se realizaron en población anglosajona, pero en el último tiempo se ha publicado algún estudio en población similar en que la ACD es la anomalía predominante7, igualmente, algunos estudios de otras poblaciones en que la ACX aparece como la arteria anómala más frecuente5,25,28. Otra posible explicación para estos hallazgos es que la ACX anómala es de fácil diagnóstico, pues normalmente nace desde el TCI (Figura 3A) junto a la ADA y su ausencia es fácilmente reconocible (Figura 3B). Además, cuando es anómala habitualmente nace desde el tronco de la ACD o muy próximo a ella y se visualiza sin dificultad (Figura 3C, 3D). En cambio, en el nacimiento anómalo de la ACD desde el lado izquierdo, primero hay que pensar que es anómala si es que no se la encuentra en su sitio habitual (Figura 2B), pudiendo ocurrir que el operador la considere ocluida y no la busque o piense que está en otro sitio y no la encuentre por la dificultad para su cateterización. Ambas condiciones pueden minimizar el número de ACD anómalas detectadas. Pensamos que no son aún descartables diferencias de origen étnico, pero el elemento de falta de diagnóstico de la anomalía de la ACD nos parece una probabilidad a considerar. Otro elemento importante en las ACA es el trayecto que sigue la arteria desde el seno opuesto hacia su territorio de irrigación. En caso de la ACD se han descrito varios trayectos, siendo más frecuente el interarterial4,5, en la ACX lo casi inevitable es un trayecto posterior a la aorta y en caso del TCI también existen varias posibilidades, siendo los trayectos anterior e interarterial los más comunes4,5. Definir cuál es el trayecto seguido por la arteria en un sistema visual plano, bidimensional como es la angiografía no es fácil, existen algunos métodos que nos ayudan30,31, útiles, pero no 100% exactos. Intentar determinar el trayecto es importante, pues en especial los trayectos interarteriales son los que se han definido como de mayor riesgo de MS. Existen exámenes alternativos útiles como la eco cardiografía convencional32,33 o transesofágica34 y otros más recientes como el angioTAC coronario35 o la resonancia nuclear magnética cardíaca36 que permiten definir con exactitud el origen y el trayecto de cada coronaria, pues tienen la ventaja de obtener imágenes tridimensionales, pero tienen un costo alto y también algún riesgo por el uso de radiación y medio de contraste, por lo cual no están siempre indicados. En nuestro registro, no se buscó determinar el trayecto seguido por las ACA . La mayoría de los informes de estos procedimientos, aunque consignan el hecho de existir una ACA , no intentan definir el trayecto de esta arteria. Este hecho nos muestra el poco interés que determina este hallazgo, considerado por muchos sólo eso, un hallazgo angiográfico. Esta conducta la creemos incorrecta, pues existen suficientes antecedentes como para considerar la presencia de una ACA como un problema para los pacientes. Se debería intentar siempre definir cuál es el trayecto seguido por la ACA y así entregar a los P y a sus médicos recomendaciones, e incluso plantear tratamientos más definitivos, como angioplastía coronaria37,38 o cirugía de by-pass39,40 pues a pesar de que estos P están en edad adulta, no podemos asegurar que no puedan presentar MS o algún otro evento asociado a isquemia miocárdica al ser sometidos a un estrés hemodinámico.


En conclusión, este primer registro de anomalías en el nacimiento de las arterias coronarias en nuestro país muestra que este hecho ocurre en una frecuencia similar a lo descrito en la literatura, que la principal anomalía encontrada es el nacimiento de la ACD desde el lado izquierdo, lo cual es discordante con la mayoría de lo publicado, que los pacientes con ACA no son diferentes a los que no las tienen y que la presencia de ACA en nuestro medio no se asocia a enfermedad valvular aórtica ni a mayor grado de ateroesclerosis. Esperamos que el presentar estos datos logre motivar a reconocer este problema, así como también esperamos motivar a los investigadores clínicos de nuestro país a obtener y presentar datos que muestren nuestra propia realidad, y así basaronuestras conductas en la realidad de nuestra población.

 

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Recibido el 8 de junio de 2009, aceptado el 26 de noviembre de 2009.

Correspondencia a: Héctor Ugalde R ugaldehector@gmail.com Fono: 2759606-9780356. Dirección: Helsby 8801-C La Reina