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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.138 n.4 Santiago abr. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010000400004 

Rev Med Chile 2010; 138: 413-420

Artículo de Investigación

 

Operación de Ross en Chile

Ross operation in Chile

 

EDUARDO TURNER G.1, RODRIGO MUÑOZ C.1, MIGUEL CUMSILLE G.a, SEBASTIÁN ITURRA U.1, PABLO STRODTHOFF R.b, NICOLÁS ULZURRÚN T.b, JUAN RODRÍGUEZ A.b

1Servicio de Cirugía Cardiovascular, Instituto Nacional del Tórax, Santiago, Chile.
a
Bioestadístico.
b
Internos de Medicina, Universidad de los Andes.

Dirección para correspondencia


Background: Donald Ross introduced the pulmonary autografit for aortic valve replacement with reconstruction of the right ventricular outfow tract with a homografit. Despite its advantages over conventional valve prostheses, the Ross Operation is performed in a minority of patients who need an aortic valve replacement throughout the world. Aim: To report the operative and long term results of a series of patients subjected to Ross operation in Chile. Patients and Methods: Between 1996 and 2006, 131 patients aged 35 ± 11 years (62% males) were subjected to an aortic root replacement with a pulmonary autografit and reconstruction of the right ventricular outfow tract with a pulmonary homografit. Seventy percent had congenital valve disease. Associated procedures were done in 39%. Patients were followed for a mean of 56 ± 30 months. Results: Operative mortality was 2.3%. Two patients had the autografits replaced intraoperatively because of tears in the proximal suture line and one within a month of the operation after suffering autografit endocarditis. At last follow up all patients are in functional class 1 or 2. Autografit reoperations were done in two patients who developed dilation with valve regurgitation (both had aortic regurgitation as primary indication for aortic valve replacement). Three patients required reoperation for pulmonary homografit dysfunction. Another three patients had uneventful pregnancies with normal newborns. Actuarial freedom from any reoperation at 10 years is 93%. Conclusions: The Ross Operation has low operative morbidity and mortality with excellent long term results. Reoperations have been rare within 10 years of follow up both for the autografit or the homografit.

Key words: Aortic valve; Thoracic surgery; Transplantation, autologous.


En el año 1967, el cirujano sudafricano Donald Ross realizó el primer reemplazo valvular aórtico utilizando la válvula pulmonar del paciente (autoinjerto) y reemplazando esta última con un homoinjerto pulmonar1 (Figura 1). Previamente, el mismo Ross había iniciado el uso de homoinjertos valvulares aórticos2. Sin embargo, en algunos de los pacientes más jóvenes observó un deterioro precoz de las válvulas injertadas que hacía necesario el reemplazo del homoinjerto3,4. Ross consideró que la vitalidad y ausencia de inmunogenicidad del autoinjerto pulmonar aumentarían significativamente la durabilidad de la válvula. Además, esperaba que el homoinjerto pulmonar utilizado para reconstruir la continuidad entre el tracto de salida del ventrículo derecho y la arteria pulmonar, duraría más que en el lado izquierdo por estar sometido a un sistema de presiones más bajas5.


Figura 1. esquema de operación de Ross.

La "operación de Ross" o autoinjerto pulmonar posee una serie de ventajas: durabilidad, hemodinamia normal, ausencia de complicaciones tromboembólicas sin necesitar tratamiento anticoagulante y resistencia a las infecciones. Estos benefcios comparados con la necesidad de utilizar tratamiento anticoagulante, riesgo de tromboembolismo en el caso de las prótesis mecánicas, y escasa durabilidad de las válvulas biológicas en pacientes jóvenes6 hacen que la operación de Ross sea el procedimiento de elección en este grupo de pacientes7. Cuarenta años después, y a pesar de los buenos resultados obtenidos, esta operación es realizada en pocos centros en donde se realiza cirugía cardiovascular. El objetivo de este artículo es reportar los resultados operatorios precoces y el seguimiento a 10 años de un grupo de pacientes con la operación de Ross en Chile.

Pacientes y Métodos

Durante el período comprendido desde julio de 1996 hasta julio de 2006, a 131 pacientes (61,6% hombres; edad promedio 35 ± 10,7 años) se les efectuó la operación de Ross. Las características de los pacientes, tipos de lesiones valvulares, capacidad funcional, y tipo de cirugía (electiva o urgencia) están descritas en la Tabla 1. Los pacientes fueron evaluados por el cirujano a cargo, quien propuso la cirugía y discutió su indicación con el paciente o su familiar a cargo en el caso de menores de edad. Todas las cirugías fueron realizadas en 5 hospitales de la Región Metropolitana, 76% (n = 99) de ellas en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Instituto Nacional del Tórax (INT). La información clínica y peri-operatoria fue obtenida a partir la fcha clínica y de la base de datos de seguimiento prospectivo diseñada para este estudio. El resto de la información fue complementada con datos obtenidos a partir de las fchas clínicas y por medio de contacto directo con los pacientes o sus familiares. Los datos de defunción fueron obtenidos del Registro Civil de Chile.


Técnica operatoria

Todas las operaciones fueron realizadas con circulación extracorpórea (CEC), hipotermia moderada y administración de aprotinina. La protección miocárdica usada inicialmente fue cardioplegia sanguínea tibia retrógrada y contínua8. Luego se cambió progresivamente a cardioplegia sanguínea tibia intermitente anterógrada suplementada por vía retrógrada para optimizar la protección del ventrículo derecho.

En todos los pacientes se hizo un reemplazo de la raíz aórtica (Figura 1): la aorta nativa se secciona en la unión sino-tubular, se reseca el seno de Valsalva posterior y los ostia coronarios son separados y movilizados. Los velos valvulares también se resecan. La raíz es reconstruida con el autoinjerto pulmonar que se sutura directamente al annulus aórtico. Los ostia coronarios son reimplantados a los senos de Valsalva del autoinjerto y el extremo distal de este es anastomosado a la aorta ascendente nativa o un tubo de poliéster en los casos en que se necesita reemplazar la aorta ascendente. La continuidad entre el tracto de salida del ventrículo derecho con la arteria pulmonar es reestablecida con un homoinjerto pulmonar criopreservado o preservado a 4 °C según disponibilidad.

El tiempo promedio de oclusión aórtica fue 125 ± 24,3 minutos (rango: 90-199) y el de circulación extracorpórea 159 ± 32 minutos (rango: 109-324). En 39% (52/131) de los pacientes se realizaron procedimientos asociados (Tabla 2). El manejo postoperatorio de los pacientes incluyó el uso de 100 mg de aspirina y beta bloquea-dores. Previo al alta se realizó un ecocardiograma de superfcie.



Seguimiento

El control postoperatorio, clínico y ecocardio-gráfco, fue realizado en el hospital de origen, con el médico tratante o en ambos, al menos una vez al año. Las complicaciones relacionadas con las válvulas implantadas fueron clasifcadas de acuerdo a normas internacionales9. El seguimiento de los pacientes fue fnalizado en julio de 2007.

Estadística: Las variables continuas están expresadas como promedios y desviación estándar. Las variables categóricas se expresan como porcentaje. La sobrevida libre complicaciones valvulares postoperatoria se realizó utilizando el método de Kaplan-Meier. El análisis estadístico fue realizado utilizando el sofitware SPSS (versión 15.0 para Windows, Inc., Chicago, IL). Los gráfcos fueron realizados utilizando el sofitware Graphpad Prism (versión 5.0 para Windows, Graphpad Sofitware, Inc).

Resultados

Mortalidad y morbilidad perioperatoria

La mortalidad operatoria fue de 2,3% (3/131). El primer caso correspondió a un hombre de 29 años que sufrió una falla hepática aguda masiva que se hizo manifesta a las pocas horas de terminada la operación y cuya causa no pudo ser determinada. La segunda muerte ocurrió en un hombre de 41 años. Su evolución postoperatoria fue sin incidentes. Al momento del alta, el eco-cardiograma demostró un derrame pericárdico moderado sin compromiso hemodinámico. Dos semanas después el paciente falleció en un lugar alejado sin que se pudieran obtener datos confiables de lo ocurrido. El tercer caso fue una mujer obesa de 22 años a quien en la infancia se le había hecho una comisurotomía aórtica abierta y más tarde reparación de una coartación aórtica. La operación fue complicada y tuvo un tiempo de oclusión aórtica prolongado (199 minutos). La protección miocárdica fue sólo con cardioplegia retrógrada continua. La paciente falleció debido a falla ventricular derecha irreversible, consecuencia de protección miocárdica insufciente.

Cinco pacientes (3,8%) presentaron complicaciones graves después de descontinuar la CEC. De estos, tres sufrieron isquemia del ventrículo derecho solucionándose con puentes venosos entre la aorta y la coronaria derecha y evolucionando después sin incidentes ni evidencias de infarto pe-rioperatorio. Los otros dos pacientes presentaron sangrado de la sutura proximal del autoinjerto que no se pudo controlar y fue necesario reemplazar el autoinjerto con una prótesis de raíz aórtica porcina "stentless". Uno de estos pacientes requirió de un marcapaso defnitivo en el postoperatorio.

Las complicaciones postoperatorias están detalladas en la Tabla 3. Sólo se destaca el caso de un paciente que sufrió una endocarditis del auto-injerto poco antes del mes de la operación y que se complicó con una comunicación interventricular y embolia cerebral. Fue reoperado realizándose un reemplazo del autoinjerto con un homoinjerto aórtico, cierre de la comunicación interventricular y resección de vegetaciones de la válvula tricúspide. Su evolución posterior fue sin incidentes recuperándose ad integrum de su défcit neurológico.

Seguimiento alejado

El seguimiento de los 128 pacientes restantes fue de 94% con una media de 56 ± 30 meses (rango: 6-125). En este grupo de pacientes no existieron defunciones por lo tanto la sobrevida de esta serie de pacientes a julio de 2007 fue de 98% (128/131). Todos los pacientes están en capacidad funcional 1 ó 2. Tres mujeres han tenido embarazos sin complicaciones y partos con recién nacidos normales.

Reoperaciones

En total, siete pacientes (5,4%) debieron ser reoperados por complicaciones relacionadas con el autoinjerto u homoinjerto (Tabla 4). En ambos la indicación quirúrgica original había sido insufciencia aórtica y no se habían asociado técnicas para reducir el annulus ni la aorta ascendente.


Cuatro (3,1%) pacientes fueron reoperados por disfunción del homoinjerto pulmonar. Dos de ellos desarrollaron obstrucción del conducto con velos valvulares indemnes durante el primer año postoperatorio. Ambos casos fueron mujeres. En las dos se amplió el conducto con parches de pericardio bovino reduciendo la obstrucción signifcativamente. En una de ellas la obstrucción del conducto reapareció y fue necesario reoperarla seis meses más tarde implantándosele una prótesis porcina y reampliando el conducto de forma más extensa. En el tercer caso se detectó insufciencia progresiva a los pocos meses que se asoció con una dilatación del ventrículo derecho que obligó a reoperarla e implantar otro homoinjerto. El cuarto paciente fue reoperado por endocarditis no controlada con tratamiento antibiótico a los 5 años de la operación. Todos los pacientes evolucionaron sin complicaciones precoces ni tardías.

Al cierre del seguimiento, 96,1% (123/128) de los pacientes estaban libres de reoperación en el autoinjerto (incluye los dos pacientes a quienes se les reemplazó el autoinjerto en la misma operación) y 96,8% (124/128) de reoperación del homoinjerto pulmonar (Figura 2).


Figura 2. libertad de reoperación.

Discusión

La implementación de la Operación de Ross en nuestro medio se puede hacer con resultados operatorios satisfactorios y comparables a los reportados para el reemplazo valvular aórtico con prótesis convencionales11. El número de pacientes presentados en esta serie nos permite analizar los problemas de la curva de aprendizaje. A nuestro juicio dos aspectos son fundamentales: 1) experiencia en cirugía de raíz aórtica y 2) protección miocárdica durante el procedimiento.

La experiencia en cirugía de raíz aórtica se consigue con la evolución desde el reemplazo valvular protésico "simple" hasta la ejecución progresiva de procedimientos más complejos en la raíz aórtica.

El segundo, la protección miocárdica, tiene que ver una estrategia quirúrgica adecuada a este tipo de operación. La cardioplegia administrada sólo por vía retrógrada y en forma continua, usada en la fase inicial de la serie, fue parte de una tendencia popularizada a comienzos de la década del 9012 que probó tener varias desventajas. Las más importantes: protección insufciente del ventrículo derecho13, interferencia con la continuidad de la operación por la presencia de la sangre en el campo operatorio, desplazamiento del catéter de seno coronario haciendo que la solución de cardioplegia no llegue a las coronarias, e hiperka-lemia producida por la mayor cantidad de potasio usada. La estrategia actual en base a cardioplegia

sanguínea intermitente administrada en forma preferente por vía anterógrada, suplementada por vía retrógrada asegura su distribución uniforme en las coronarias y permite revisar la hemostasia en forma exhaustiva en la raíz aórtica y parte posterior del ventrículo derecho.

Además existen otros factores que explican los buenos resultados operatorios: selección de pacientes predominantemente jóvenes y ausencia de morbilidad asociada.

Para justificar la implementación de una técnica compleja como la operación de Ross, es necesario que los resultados a largo plazo sean mejores que las alternativas actualmente utilizadas en la mayoría de los reemplazos valvulares aórticos en el mundo: las prótesis mecánicas y "biológicas".

Las prótesis mecánicas necesitan tratamiento anticoagulante crónico, lo que implica limitaciones en el estilo y calidad de vida además del control periódico. Esto asociado al riesgo de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas14. En países en vías de desarrollo, estas complicaciones son más frecuentes y graves15,16.

Las prótesis biológicas en pacientes jóvenes tienen una vida útil limitada, debiéndose reoperar por lo menos 50% de los pacientes menores de 50 años a los 10 años de la cirugía. Esto fue demostrado convincentemente décadas pasadas17,18, de manera que hoy en día se indican principalmente en pacientes mayores de 60 a 65 años en quienes la necesidad de reoperación es probablemente menor que la expectativa de vida. Actualmente algunos grupos incentivan el uso de estas prótesis, especialmente las de pericardio bovino fabricada por Edwards basándose en dos ideas: 1) el riesgo de una reoperación es similar al de la primera, y 2) la prótesis en cuestión tiene una durabilidad mayor que las de porcino (producidas por la misma y otras compañías)19,20. Sin embargo, en estas publicaciones existen serios confictos de intereses entre los autores y las compañías que fabrican las prótesis. Este tipo de situaciones ha obligado a las principales revistas científcas a tomar medidas para transparentar esa relación21-23. Datos actuales muestran que la durabilidad entre las prótesis biológicas de pericardio de bovino y válvulas aórticas porcinas son comparables24-27. Por último, el embarazo, factor importante en pacientes jóvenes, acelera la degeneración de estas prótesis28. Con respecto al bajo riesgo de reoperación, sólo es válido para la primera reoperación, aumentando para las siguientes intervenciones29.

El reemplazo valvular "convencional" utilizando prótesis biológica o mecánica es un procedimiento relativamente simple que lo convierte en la opción más popular pero puede dejar lesiones residuales importantes: obstrucción signifcativa en pacientes con anillo aórtico pequeño30 o una raíz aórtica y aorta ascendente dilatada con riesgo de rotura o disección futura31. Estos problemas se suelen hacer evidentes en la evolución alejada y requieren de reoperaciones con mayor riesgo32.

Los resultados a largo plazo observados en esta serie de pacientes confrman las ventajas de la operación de Ross sobre las prótesis mecánicas y biológicas33: excelente calidad de vida sin necesidad de tratamiento anticoagulante ni limitaciones físicas y riesgo de reoperación muy bajo. Sólo dos de nuestros pacientes han sido reoperados por disfunción del autoinjerto en el seguimiento alejado. Este problema es más frecuente en pacientes que al momento de la cirugía presentan insufciencia aórtica con annulus y raíz aórtica dilatada34-37. Seleccionar pacientes sin esta patología, reducir el annulus, reemplazar la aorta ascendente nativa38 y un control estricto de la presión arterial39 en el postoperatorio inmediato probablemente minimicen su aparición.

La otra válvula en riesgo en la operación de Ross es el homoinjerto pulmonar usado para reemplazar el autoinjerto. En esta serie 4 pacientes (3,1%) debieron ser reoperados por disfunción del homoinjerto. Dos de ellos desarrollaron una estenosis difusa del conducto con velos normales y se presentaron durante los primeros 24 meses. La disfunción precoz es poco frecuente y ocurre generalmente durante los primeros 24 meses40. El uso de antiinfamatorios e inmunosupresores ha sido inefcaz en la prevención de esta complicación41. En la mayoría de los pacientes el homoinjerto funciona sin problemas por un período prolongado. En adultos la durabilidad del homoinjerto es proporcional a la edad del recipiente. Podría esperarse que pacientes comparativamente mayores no requieran reemplazo del homoinjerto pulmonar en cuyo caso la operación de Ross sería la operación defnitiva42.

La durabilidad de los homoinjertos pulmonares podría aumentar con el uso de técnicas de ingeniería tisular destinadas a eliminar el componente celular preservando el estroma y repoblando el homoinjerto con células endoteliales del receptor43. Las prótesis "stentless" porcinas o las de vena yugular bovina son otras alternativas (estas sólo disponibles en tamaños relativamente pequeños). En ambas los estudios disponibles tienen un número reducido de pacientes y con poco seguimiento, por lo que su rol en la reconstrucción de la continuidad entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar todavía no está defnido44,45.

Este trabajo tiene limitaciones, 10 años es todavía insufciente para evaluar largo plazo en cirugía valvular y la ausencia de estudio seriado con imágenes proporcionaría información más precoz y detallada de las válvulas implantadas.

 

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Recibido el 9 de septiembre de 2009, aceptado el 22 marzo de 2010.

Correspondencia a: Dr. Eduardo Turner, Servicio de Cirugía Cardiovascular, Instituto Nacional del T órax. J. M. Infante 717, Providencia, Chile. e-mail: eturnerxxx@gmail.com

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