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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.138 n.7 Santiago jul. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010000700007 

Rev Med Chile 2010; 138: 832-840

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico en Chile. Consecuencias no intencionadas

Flour fortifcation with folic acid in Chile. Unintended consequences

 

CECILIA CASTILLO L.1, JOSEP A. TUR2, RICARDO UAUY3

1Master en Nutrición Humana y Calidad de los Climentos. Universitat de les Illes Balears. Illes Balears. España.
2
Grup de Recerca en Nutrició Comunitària i Estrès Oxidatiu, Dpt. Biologia Fonamental i Ciències de la Salut. Universitat de les Illes Balears. Illes Balears. España.
3
Unidad de Salud Pública y Nutrición, Laboratorio de Epidemiología Molecular. Instituto de Nutrición y Tecnología en Alimentos, Universidad de Chile. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


Background: High daily intake of folic acid (FA) could determine health risks in some populations. Aim: To review the Chilean FA wheat four fortifcation and to identify the existence of populations at risk. Material and Methods: We categorized the FA levels in four samples (percentil P) (2005-2008) and estimated intake of FA (mg/d) in adults from apparent bread consumption according to different levels (P20, 50 and 95) and children consumption (8-13 years) considering socioeconomic status (SES), bread/g/d intake (P20, 50 and 75) and regulated level of four fortifcation (2.2 mg FA/100 g). Daily Dietary Folate Equivalent (DFE) consumption was estimated from serum folate in adults and elderly people (both sexes). We calculated the percentage of population with FA intakes over the estimated average requirement (EAR) and maximum level (UL) pre and post-fortifcation. Results: There is great variability in FA four: 10-20% samples without FA and 10-30% with levels > 2.2 mg/100 g. Adult daily consumption (2-4 day/loaves) could determine FA intakes close to UL. Children daily bread consumption (low socioeconomic level) > P75 have intakes close to UL. Post-fortifcation estimated daily DFE from serum folate in women, men and elderly people show: 99% of women, 100% of men and the elderly people have intakes higher than EAR. Additionally 2.3% of women and 6% of men would have intakes near the UL. Conclusions: The four FA levels and serum folate levels in some populations show increased FA post-fortifcation intakes, which could lead to greater risk suggesting a revision of the fortifcation level.

(Key words: Folates, folic acid, fortifed food, risk assessment.)


En el año 1996, el Ministerio de Salud (MINSAL) de Chile desarrolló un estudio de carga enfermedad que mostraba que las malformaciones congénitas del recién nacido representaban 5,85% de la carga total de enfermedad estimada, con altos costos asociados a su manejo, tratamiento y rehabilitación1.

Durante 1997, el MINSAL invitó a diversos sectores sociales a evaluar la factibilidad de implementar la fortifcación masiva de la harina de trigo con ácido fólico (AF) como una estrategia para prevenir los defectos del tubo neural (DTN) del

recién nacido (RN). Estos alcanzaban a 16/10.000 nacidos vivos y representaban un porcentaje importante de las muertes infantiles2 constituyendo cerca de 10% de las consultas del Instituto de Rehabilitación Infantil3.

La fortifcación de la harina de trigo se estableció como obligatoria a partir de enero de 2000 (2,0-2,4 mg de AF/kg)3,4, siendo su principal objetivo aumentar la ingesta de folatos, especialmente en mujeres en edad fértil (400 mg/día) y reducir la prevalencia de los DTN5-8.

La harina de trigo fue seleccionada como vehículo para el AF porque el pan es un alimento de consumo diario en Chile9 y su adición no altera las características organolépticas del pan y derivados4. Esta intervención ha sido altamente costo-efectiva determinando una importante reducción de los DTN a través de los años (40%)10,11.

Sin embargo, la existencia de una mayor oferta de alimentos fortifcados ha generado preocupación a nivel internacional y un creciente interés por evaluar la existencia de riesgos asociados a su exceso en grupos que no se benefcian con esta intervención12.

Estudios recientes muestran que una suplementación con ácido fólico efectuada antes del desarrollo de una neoplasia suprimiría su desarrollo y progresión pero favorecería su desarrollo cuando ésta existe13-19. El cáncer de colon, así como el cáncer de mama y próstata, podrían relacionarse con ingestas elevadas de folatos, especialmente, como ácido fólico. Se describen además anemia y alteraciones neurológicas en ancianos con ingestas elevadas de folatos16,17.

La mayor ingesta de ácido fólico se produciría por niveles de fortifcación superiores a lo establecido y por mayor consumo de alimentos fortifcados o suplementos nutricionales20 que determinarían una mayor probabilidad de exceder la ingesta máxima tolerable o “upper level” (UL)12,21,22.

Considerando estos antecedentes, en este estudio se analiza la fortifcación de la harina de trigo con ácido fólico en Chile, con el objetivo de conocer la existencia de poblaciones en riesgo por ingestas excesivas de dicho nutriente.

Material y Método

Fuente de datos

La información sobre niveles de AF en harina se solicitó a la Autoridad Sanitaria: Departamento de Nutrición y Alimentos, Secretarías Regionales Ministeriales (SEREMIs) y al Instituto de Salud Pública (ISP) a través del portal Chile Transparente, vía email o telefónicamente a los jefes de sección. La información del contenido de AF en muestras de harinas fue entregada por el ISP en un CD conteniendo archivos en planillas Excel (2005-2008). La información de normas y seminarios fue entregada en documentos Word y Power Point por el Departamento de Nutrición y Alimentos.

Los antecedentes de niveles de folatos sanguíneos se recopilaron de artículos Chilenos y de información obtenida de algunos talleres efectuados en el MINSAL23-26. El consumo de pan estimado en niños fue extraído de una publicación nacional27.

Análisis de datos

La información sobre contenido de AF en harina fue categorizada en percentiles. Se estableció como población en riesgo aquellas con ingestas diarias de AF cercanas al UL (600 mg/d/niños y 1.000 mg/d/adultos)21. Se calculó la ingesta de AF proveniente del consumo aparente de pan, considerando un contenido de AF en harinas según valores de los percentiles (P) 20, 50 y 95 de cada distribución anual. Para cálculos, se consideró un pan promedio de 100 gramos conteniendo 87 gramos de harina. El aporte de AF proveniente de otros alimentos no fue incluido en el análisis.

En población infantil se estimó ingesta de AF considerando el nivel promedio establecido en la norma de harinas (2,2 mg/kg) y el consumo de pan en gramos/día proveniente de una encuesta alimentaria efectuada en la Región Metropolitana, con datos estratifcados por nivel socioeconómico (NSE), grupo de edad (8-9, 10-11 y 12-13 años), y percentiles de consumo (P25, 50 y 75)25.

Se aplicó la fórmula desarrollada por Quinlivan & Gregory para determinar la ingesta total de folatos pre y postfortifcación considerando valores de folatos sanguíneos28,29. Esta fórmula describe la relación entre folatos séricos y consumo de folatos (y = 0,0145x + 0,132 r = -0,979 p < 0,0001), siendo x = ingesta de ácido fólico e y = cambio o nivel de folatos séricos como equivalentes dietarios de folatos (EDF). Esta fórmula fue aplicada a los folatos sanguíneos provenientes de estudios Chilenos transformando nmol/L a mg/L a través de la siguiente fórmula:

Los valores promedio y la desviación estándar de la ingesta diaria de EDF obtenidos al aplicar la fórmula fueron utilizados para estimar el porcentaje de población con mayor riesgo en el período pre-fortifcación y post-fortifcación. Para efecto de cálculos, se asumió una distribución gaussiana normal de los requerimientos de folatos30. A partir de valores de ingesta de EDF y considerando los valores z de la distribución, se estimó el porcentaje de las poblaciones con mayor probabilidad de tener ingestas superiores al requerimiento promedio estimado (EAR) para folatos (320 mg/d) e ingestas cercanas al UL21. Como la ingesta de folatos naturales no es equivalente al ácido fólico y considerando que el UL está defnido para AF, éste fue convertido en EDF utilizando un factor de conversión de 1,7 (EDF = 1.000 mg x 1,7)16.

Resultados

En la Tabla 1 se observa que la mediana del contenido de AF en harinas varía de 1,9 mg/kg en el año 2005 y 1,5 mg/kg en 2007. Estos niveles representan entre 13,6 y 31% menos que lo es tablecido en la norma Chilena. Durante los años 2005, 2006 y 2007 no se detectó AF en cerca del 10% de las muestras. Por otra parte, alrededor del 30% tienen contenidos elevados (> 2,5 mg/kg). En el año 2008 la mediana de AF en harinas fue 50% menor a lo establecido (1,1 mg/kg) y más baja que los años anteriores. En este último año, 20% de las muestras no contenían AF y 10% contenía niveles elevados (> 2,6 mg/kg).

La ingesta estimada de AF proveniente del consumo aparente de pan aplicando los niveles de fortifcación encontrados en harinas y considerando los percentiles 20, 50 y 95 se muestran en la Tabla 2. Se observa que entre los años 2005 a 2007, un consumo de 2 a 3 panes diarios elaborados con harinas con niveles de AF sobre el P95 permitirían alcanzar ingestas superiores al UL. Durante el año 2008 y en correspondencia con el menor contenido de AF en harinas, el UL se alcanzaría con mayores consumos de pan.

En la Figura 1 se presenta una estimación de la ingesta de AF en niños entre 8 y 13 años según NSE considerando sólo consumo de pan (gramos/ día) según P 20,50 y 75 y asumiendo que la harina utilizada cumple con el nivel de fortifcación establecido (2,2 mg /kg). Se observa que los niños de nivel socioeconómico bajo, con consumos diarios de pan sobre P75 podrían tener ingestas cercanos al UL (600 mg/d)21.


Figura 1. Consumo aparente de ácido fólico (mg/día)* en niños de nivel socioeconómico alto y bajo según grupos de edad y percentiles de consumo de pan (gramos/día).

Las ingestas promedio de EDF y sus desviaciones estándar en distintos grupos de población fueron estimadas a partir de la ecuación de Quinlivan & Gregory28,29 y comparadas con el EAR y el UL establecidos para folatos (Tabla 3). Durante la pre-fortifcación, sólo 42,7% de las mujeres tenía ingestas superiores al EAR, aumentando a 99% en el período post-fortifcación, con ingestas promedios 3,5 veces superior al EAR y donde 2,3% tenía ingestas cercanas al UL. Los datos del estudio de ancianos24, permiten estimar que 82% presentaba ingesta de EDF superiores al EAR. En este mismo grupo se observa un aumento durante la etapa postfortifcación, encontrándose que el 100% tenía ingestas superiores al EAR. Considerando los valores de folatos séricos de un estudio desarrollado con posterioridad (año 2008)25, se puede observar que la ingesta de EDF estimada en hombres adultos era 3,2 veces superior al EAR y donde 6% tenía ingestas superiores al UL.

En la Figura 2A se representa un modelo para estimar riesgo por exceso de folatos asumiendo una distribución gaussiana del requerimiento.


Figura 2A. Modelo para estimar la ingesta de folatos (mg/día) asumiendo una distribución gaussiana del requerimiento.

En la Figura 2B se utilizan los valores estimados de EDF en mujeres presentado en la Tabla 3, para mostrar en forma gráfca, el aumento de la ingesta de folatos derivado de la fortifcación de la harina. En esta figura se puede observar el desplazamiento de la curva de ingesta hacia la derecha, mostrando el porcentaje de la población con ingestas superiores al UL (2,3%).


Figura 2B. Efecto de la fortifcación de la harina de trigo con ácido fólico en la ingesta de folatos en un grupo de mujeres (edad fértil) prefortifcación y postfortifcación.

Discusión

Los folatos cumplen funciones en la metilación biológica y en la síntesis de ácidos nucleicos que explican sus benefcios, pero también sus probables riesgos21. Los folatos de los alimentos diferen de la estructura química del AF utilizado en la fortifcación de alimentos, lo cual determina una metabolización diferente20. Algunos estudios sugieren que la reducción enzimática y la metila ción del AF durante la absorción en el intestino es dosis dependiente, saturándose los mecanismos normales de absorción sobre 200-266 mg/d y determinando la presencia de AF sin metabolizar en el suero que aumentaría cuando las dosis se repiten31,32. El mayor riesgo en salud dependería no sólo de su nivel de ingesta, sino también, de la extensión en el tiempo de su consumo. Esto ha determinado que países como Gran Bretaña posterguen la fortifcación33.

El objetivo de este estudio ha sido evaluar el caso de la fortifcación de la harina de trigo con AF en Chile y la existencia de poblaciones en riesgos por ingestas excesivas de folatos. Para esto se ha analizado el contenido de AF en muestras de harina que procesa el sistema nacional de vigilancia Chileno. En general, se observa una gran variabilidad del contenido de AF, con 10 a 20% de harinas sin AF, por otra parte se encuentra 10 a 30% de muestras con niveles superiores a la norma. Esto puede generarse por una granulometría inadecuada de la mezcla vitamínica que limita la homogeneización, por un mezclador inadecuado o por el tiempo de mezclado. Los niveles elevados pueden corresponder también a una sobredosifcación para asegurar el cumplimiento del mínimo establecido, sugiriendo la existencia de difcultades para asegurar la calidad del producto. Otros factores a considerar es el método de toma de muestras y de análisis, aún cuando la técnica ha sido adecuadamente validada34. Los niveles de AF durante el año 2008, con una mediana de 1,1 mg/kg, representan un valor 50% más bajo que lo normado y observado en años anteriores. Esto podría corresponder a una adecuación efectuada por la industria siguiendo recomendaciones entregadas en seminarios técnicos del MINSAL24. Sin embargo, la caída de la mediana en 50% sugiere la existencia de difcultades fabriles que debieran ser corregidas.

Un aspecto a analizar es la oportunidad35 en que se estableció el monitoreo de la fortifcación en Chile. Esto ocurrió cuatro años después de iniciada la fortifcación (año 2005), situación que no ha permitido conocer los niveles de AF durante los primeros años (2000-2004), limitando la identifcación de riesgos y retrasando adecuaciones o modifcaciones. Sin embargo, la fortifcación con AF en Chile se considera una intervención exitosa que cumplió con los objetivos planteados, reducir la prevalencia de RN con DTN, mostrando que aunque no se conocían los valores en harinas durante los primeros años, la fortifcación se estaba desarrollando. Datos de 9 hospitales de Santiago muestran el descenso en el número de casos con DTN (18 a 7,4/10.000 nacimientos en 1999 y 2006 respectivamente)26. Se ha descrito recientemente que el défcit de vitamina B12 sería un factor determinante de algún porcentaje de los DTN36, mostrando que una reevaluación y ajuste en los niveles de AF es posible, lo cual permitiría mantener la protección en niños, pero limitando riesgos por exceso en otros grupos.

Como la dosis, el tiempo y el momento de la suplementación13-15 son factores que determinan riesgos, se ha descrito que dependiendo del nivel de ingesta se establecería una curva de riesgos en forma de U, donde bajas dosis contribuirían al desarrollo de cáncer de colon, mientras que altas dosis (1 mg AF/día) e ingestas prolongadas (>3 años) contribuiría a mayores riesgos en portadores de lesiones neoplásicas incipientes37. Al parecer, el cáncer sobrerregularía los receptores de folatos para responder a las necesidades aumentadas de nucleótidos necesarios para la síntesis de ADN38. Por otra parte, los benefcios de una mayor ingesta para prevenir cáncer de colon se describen en sujetos sanos, consumidores de alcohol y portadores del polimorfsmo C677T en su variedad TT39,40.

Algunos estudios describen también un riesgo 5 veces mayor para deterioro neurológico y cognitivo en ancianos asociado a niveles elevados de folatos sanguíneos (> 59 nmol/L) y bajos niveles de vitamina B12 (< 148 pmol/L), demostrando la interrelación del metabolismo de los folatos con otras vitaminas16,17. Estos hallazgos sugieren la necesidad de contar probablemente, con UL diferenciados por grupo de edad y condición genética, entre otras variables, consideraciones que podrían difcultar el establecimiento de niveles adecuados y límites seguros de AF para fortifcaciones masivas.

Los datos de este estudio muestran que la ingesta de AF en adultos, estimada a través de consumo aparente de pan, podría determinar la existencia de grupos con una mayor probabilidad de riesgos por ingestas cercanas al UL. La estimación de ingesta de fólico provenientes de consumo de pan en niños de menores recursos muestra que aquellos con mayores consumos y considerando niveles de fólico en harina según la norma Chilena podrían tener ingestas excesivas, situación que debiera verifcarse en futuros estudios.

Estas estimaciones tienen sus limitaciones porque fueron realizadas considerando sólo consumo aparente de pan, aún cuando en Chile existe un consumo frecuente de otros productos fortifcados preparados con harina de trigo41 pudiendo esperarse ingestas superiores. El consumo de folatos y ácido fólico deben ser evaluados considerando la gran variabilidad del contenido de AF en harinas (Tabla 1) para limitar eventuales riesgos.

La ecuación propuesta por Quinlivan & Gregory si bien corresponde a una forma indirecta para establecer consumo de folatos y no reemplaza la determinación del consumo por encuestas o de medición de indicadores bioquímicos, resulta ser una herramienta útil para estimar la ingesta de EDF diarios y los riesgos por défcit o exceso a partir de valores de folatos séricos28,29. Esta corresponde a una regresión linear, aún cuando es esperable una curva de saturación, se basó en estudios que reportaban consumo de folatos y niveles séricos, validados con encuestas de consumo, con una alta correlación, siendo utilizada en otros estudios para estimar ingesta de folatos42. En este estudio se estima que el 85% de los ancianos durante la pre-fortifcación presentaban niveles de folatos sanguíneos sobre el EAR, niveles que podrían relacionarse con el AF aportado por un alimento fortifcado del Programa Nacional de Alimentación del Adulto Mayor43. En mujeres, donde no existía entrega de alimentos fortifcados, sólo 42% presentaba ingestas superiores al EAR justifcando la necesidad de la intervención.

Las Figuras 2A y B muestran en forma gráfca el cambio en la ingesta de folatos después de la fortifcación, destacando que ya en los primeros años de fortifcación (datos del año 2003) el 2,6% de las mujeres presentaba ingestas superiores al UL.

Otra limitación se genera por los niveles de folatos sanguíneos utilizados en el análisis que corresponden preferentemente a valores de los primeros años de fortifcación. Considerando que el consumo de harina fortifcada ha sido permanente y que un porcentaje presenta de ella presenta niveles de fortifcación sobre lo establecido, los actuales valores de folatos séricos debieran ser más altos, aumentando la probabilidad de riesgos, como muestran los datos de folatos séricos en hombres (año 2008) que permiten estimar ingestas promedio de 1044 EDF/día (Tabla 3).

Los resultados de este estudio muestran la necesidad de realizar una evaluación de riesgos integrada de esta intervención nutricional en Chile, considerando los benefcios y los riesgos. Esto permitiría adecuar el nivel de fortifcación en harinas considerando que existe un porcentaje de mujeres, niños y adultos con ingestas de ácido fólico cercanas al UL. El principio de benefcencia implicaría tomar las mejores medidas para optimizar los benefcios pero minimizando los riesgos42, reduciendo la sobreexposición innecesaria en algunos grupos, pero asegurando los benefcios en embarazadas.

 

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Recibido el 23 de marzo de 2010. aceptado el 23 de julio de 2010.

correspondencia a: Dra. Cecilia Castillo l. Clínica Avansalud. Avda. Salvador 130 2º Piso. Providencia, Santiago. Fono 56-2-3662000-3662103. e-mail: dracastillo@gmail.com

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