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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.138 n.8 Santiago ago. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010000800001 

Rev Med Chile 2010; 138: 941-950

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Valor predictivo de la historia clínica y oximetría nocturna en la pesquisa de pacientes con apneas obstructivas del sueño

Predictive value of clinical features and nocturnal oximetry for the detection of obstructive sleep apnea syndrome

 

FERNANDO SALDÍAS P., JORGE JORQUERA A., ORLANDO DÍAZ P.

Departamento de Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Dirección para Correspondencia


Background: Obstructive sleep apnea syndrome (OSA) is an important cause of morbidity and mortality in adults. Aim: To evaluate the diagnostic value of clinical features and oximetric data to screen for obstructive sleep apnea before performing polysomnograpy or respiratory polygraphy. Material and Methods: We studied 328 consecutive adult patients referred for snoring or excessive daytime sleepiness to a sleep clinic in whom a standardized questionnaire and the Sleepiness Epworth Scale were performed and body mass index (BMI), cervical circumference (CC), and nocturnal oximetry were measured. Results: Fifty three percent (n = 173) had evidence of clinically significant OSA (apnea/hypopnea index (AHI) > 15 events/h). Patients with OSA were more likely to be male, obese (BMI 26 kg/m2), smokers, to have a thick neck (CC > 41 cm), and to have a significant greater prevalence of relative reported apneas and excessive daytime sleepiness, as determined by Epworth scale. Male gender (Odds ratio (OR): 4.00; 95% confidence intervals (CI): 1.59-10.0, p = 0.003), BMI 26 kg/m2 (OR: 3.68; 95%CI: 1.59-8.49, p = 0.002), smoking (OR: 2.29; 95% CI: 1.17-4.47, p = 0.015), Epworth index > 13 (OR: 2.65; 95% CI: 1.35-5.23, p = 0.005) and duration of symptoms over 2 years (OR: 2.35; 95% CI: 1.20-4.58, p = 0.012) were significant independent predictors of OSA. In nocturnal oximetry, the lowest SpO2 (SpO2 min) and the length of registries below 90% (CT-90) were independent predictors of OSA and both correlated significantly with AHI (r = -0.49 and r = 0.46 respectively, p < 0.001). Conclusions: No single factor was usefully predictive of obstructive sleep apnea. However, combining clinical features and oximetry data may be appropriate to detect clinically significant OSA patients.

(Key words: Oximetry; Polysomnography; Sleep apnea, obstructive.)


El síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAHOS) afecta el 2 a 4% de la población adulta1, ocasionando morbilidad respiratoria, neuropsiquiátrica y cardiovascular significativa2. Un tercio de la población adulta ronca ocasionalmente y se estima que 35 a 64% de los roncadores habituales son portadores de SAHOS3,4. El riesgo de complicaciones se triplica en los roncadores con somnolencia diurna excesiva5. La polisomnografía (PSG) es considerada el método de referencia en el diagnóstico de esta condición, pero es un examen laborioso, requiere equipamiento complejo, de costo elevado, que no se encuentra disponible en la mayoría de los hospitales6. En Estados Unidos, se estima que el 93% de las mujeres y 82% de los varones con SAHOS moderado grave permanecen sin diagnóstico, y las dificultades de acceso a los métodos diagnósticos han impedido resolver este grave problema de salud pública7. Por esta razón, se han validado métodos simplificados de diagnóstico que no incluyen las variables neurofisiológicas, entre ellos se encuentra la poligrafía respiratoria (PR) que ha sido ampliamente aceptada como método diagnóstico en grupos seleccionados, disminuyendo los costos y facilitando el acceso al estudio diagnóstico8. Además, se ha propuesto la oximetría nocturna como método alternativo simple, económico y accesible, en el apoyo diagnóstico y selección de pacientes con sospecha de apneas obstructivas del sueño, que podría en algunos centros disminuir las largas listas de espera existentes y en otros, poder realizar una adecuada selección de los pacientes para tomar una decisión diagnóstica e incluso terapéutica9.

En la práctica clínica, la decisión de tratar a los pacientes con SAHOS suele estar basada en la magnitud de los síntomas, presencia de comorbilidad cardiovascular y gravedad de los eventos respiratorios (índice de apneas hipopneas, desaturación y microdespertares nocturnos), ya que estos pacientes se benefician del tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y reducen su riesgo cardiovascular10,11. La evaluación sistemática de población oligosintomática y bajo riesgo no se recomendaría, especialmente sujetos sanos sin comorbilidad cardiovascular. Con el propósito de identificar la población de riesgo y focalizar los recursos diagnósticos, se han diseñado y empleado cuestionarios de síntomas que evalúan la magnitud del ronquido, reporte de apneas nocturnas y somnolencia diurna excesiva, hallazgos del examen físico (índice de masa corporal [IMC], perímetro cervical, circunferencia abdominal) y de la oximetría nocturna (SpO2 mínima, CT-90, ID-4%) para la pesquisa de pacientes con SAHOS12-18. La sensibilidad y especificidad de los métodos de "screening" para la pesquisa de pacientes con SAHOS ha sido variable, lo cual puede deberse a diferencias de diseño de los estudios, tamaño muestral y evaluación de poblaciones específicas19,20. En el medio nacional no existen estudios que hayan evaluado este problema. El propósito de este estudio es evaluar en nuestro medio la utilidad de la evaluación clínica y oximetría digital nocturna en la pesquisa y manejo de pacientes con sospecha de SAHOS.

Pacientes y Método

Se evaluaron en forma prospectiva los pacientes adultos atendidos en el Centro de Trastornos Respiratorios del Sueño, de la Universidad Católica de Chile, por ronquido intenso y/o somnolencia diurna excesiva entre enero y diciembre de 2004. Antes de realizar el estudio diagnóstico, se aplicó una encuesta estandarizada de síntomas, con el propósito de evaluar el horario de sueño, grado de somnolencia diurna, ronquido, apneas presenciadas, inquietud psicomotora nocturna, insomnio, sofocación nocturna, nicturia, cefalea matinal, boca seca al despertar, pérdida de memoria y deterioro cognitivo. Se consignaron los datos sociodemográficos, comorbilidades, peso, talla y circunferencia cervical medida a nivel de la membrana cricotiroidea. Se evaluó la magnitud de la somnolencia diurna con la escala de Epworth21. Se practicó el estudio diagnóstico (polisomnografía o poligrafía respiratoria) y simultáneamente fue realizada una oximetría digital nocturna. El análisis del estudio polisomnográfico y la poligrafía respiratoria fue realizado manualmente por un médico especialista en enfermedades respiratorias o neurología con experiencia en el diagnóstico de trastornos respiratorios del sueño, quienes desconocían los antecedentes clínicos de los enfermos y el resultado de la oximetría nocturna. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución y los pacientes firmaron el acta de consentimiento informado previo a su incorporación.

Polisomnografía

El estudio fue realizado a 67 pacientes en el Centro del Sueño con un equipo Alice 3 (Healthdyne Technologies, Ga, EE.UU.), siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Americana de Trastornos del Sueño (ASDA)22. En todos los pacientes se monitorizaron: a) Variables neurofisiológicas: electroencefalograma con ocho canales, electrooculograma y electromiograma del mentón; b) Variables respiratorias: flujo aéreo oronasal mediante cánula nasal y termistor, movimientos toracoabdominales y saturación de oxígeno (SpO2) con un oxímetro de pulso digital. Además, se registró electrocardiograma, posición corporal, magnitud del ronquido y movimientos de las extremidades inferiores mediante electrodos en la cara anterior de las piernas. El registro fue analizado manualmente por un médico entrenado, quien realizó la etapificación de las diferentes etapas del sueño, caracterizó los eventos respiratorios y microdespertares, magnitud del ronquido, cambios posturales y movimientos de extremidades inferiores. Las etapas del sueño fueron analizadas de acuerdo al sistema propuesto por Rechtschaffen y Kales23. El análisis del estudio se realizó de acuerdo a las normas de la ASDA empleando las siguientes definiciones22: a) Apnea obstructiva: ausencia del flujo oronasal en presencia de movimientos tóraco abdominales de más de 10 segundos de duración; b) Hipopneas: reducción del flujo aéreo en más de 30% por un período superior a 10 segundos asociado a caída de la SpO2 de 4% o presencia de microdespertares; c) Microdespertar: aparición de onda alfa de 3 y 15 segundos de duración23. El índice de apnea hipopnea (IA/H) se determinó dividiendo el número total de eventos respiratorios por el tiempo total de sueño. El diagnóstico de SAHOS clínicamente significativo fue confirmado por un IA/H mayor de quince eventos por hora de sueño13-17 y se definió el SAHOS grave por un IA/H mayor de 30 eventos/ hora de sueño.

Poligrafía respiratoria

El estudio diagnóstico fue realizado en 261 pacientes con el equipo NightWatch System (Healthdyne, Ga, EE.UU.) que fue validado por Ancoli Israel y cols, en 199724. En el estudio se evaluaron las mismas variables descritas en la PSG con excepción de las variables neurofisiológicas. El análisis del estudio se realizó de acuerdo a las normas de la ASDA empleando las mismas definiciones que en el estudio polisomnográfico. El índice de apnea hipopnea se determino dividiendo el número total de eventos respiratorios por el tiempo total de registro22.

Oximetría nocturna

La oximetría digital nocturna fue realizada con un equipo Ohmeda Biox 3700 (Ohmeda, Louisville CO, EE.UU.) que permite registrar la saturación de oxígeno y frecuencia cardíaca cada 12 segundos durante ocho horas, independiente del registro oximétrico asociado a los exámenes antes descritos. El registro fue analizado por uno de los investigadores (FS) en forma independiente al estudio diagnóstico. Se midió la SpO2 basal, SpO2 media, SpO2 mínima, se contabilizó el número de caídas de la saturación mayor de 4% y se calculó el índice de desaturación de 4% (ID-4%), y se cuantificó el porcentaje de la noche que la SpO2 permanecía bajo 80 y 90% (CT-80 y CT-90).

Análisis estadístico

Los resultados fueron expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables medidas en escala numérica y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de Chi cuadrado y test exacto de Fisher, y las variables continuas con la prueba t de Student. Para ello se utilizaron los programas Epi Info 6.0 (CDC, Atlanta) y SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago). Las variables clínicas y oximétricas predictoras de SAHOS fueron sometidas a análisis univariado y multivariado en un modelo de regresión logística (modalidad stepwise) que permite el control simultáneo de múltiples factores. Los parámetros que no agregaron valor predictivo fueron eliminados del modelo. Se calcularon los odds ratio e intervalos de confianza (IC) para el 95%. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p < 0,05.

Se emplearon las curvas receptor operador (ROC curves) para establecer la sensibilidad y especificidad de las variables clínicas continuas. El análisis de regresión logística nos permitió desarrollar un modelo predictivo de SAHOS basado en las variables clínicas. En el modelo, la presencia o ausencia de la condición es la variable dependiente y la probabilidad de presentar la enfermedad se cuantifica mediante la siguiente fórmula: p = ey/ (1 + ey), donde: p= probabilidad de SAHOS, y = constante + X1 * Variable1 + X2 * Variable2 +… Xn * Variable n. El análisis de regresión logística fue repetido en los pacientes con SAHOS grave (IA/H mayor de 30 eventos/hora).

Resultados

Se evaluaron 328 pacientes adultos con historia de ronquido intenso y/o somnolencia diurna excesiva en el Centro del Sueño, la edad promedio fue 52 ± 13 años (rango: 16-85), 82% eran varones, 76% eran obesos (IMC > 25 kg/m2), 28% fumadores activos y 53% tenían un IA/H mayor de 15 eventos/h. En las Tablas 1 y 2 se describen las características clínicas y la oximetría nocturna de los pacientes con SAHOS (IA/H: 44,8 ± 22,2) y el grupo control (IA/H: 4,7±4,4). Los pacientes con diagnóstico de SAHOS eran de mayor edad (54 ± 13 vs 50 ± 14 años, p = 0,006)), predominio masculino (92 vs 70%, p < 0,001), tenían mayor IMC (p < 0,02), perímetro cervical (p < 0,001) y somnolencia diurna excesiva objetivada por la escala de Epworth (13 ± 6 vs 11 ± 4 puntos, p < 0,001). Las comorbilidades fueron similares en ambos grupos.

Características clínicas

Las variables clínicas asociadas al diagnóstico de SAHOS fueron edad mayor de 45 años (OR: 1,97, p = 0,006), sexo masculino (OR: 5,19, p < 0,001), IMC ≥ 26 kg/m2 (OR: 3,18, p < 0,001), circunferencia cervical > 41 cm (OR: 3,72, p < 0,001), historia de tabaquismo (OR: 1,86, p < 0,02), duración de los síntomas más de dos años (OR: 2,48, p < 0,001), apneas presenciadas (OR: 2,73, p < 0,001), somnolencia diurna excesiva (OR: 1,82, p = 0,062) e índice de Epworth mayor de 13 puntos (OR: 2,03, p < 0,006) (Tabla 3).

Las variables antropométricas se correlacionaron con el índice de apneas-hipopneas: peso (r= 0,24, IC 95%: 0,14-0,35, p < 0,001), IMC (r = 0,18, IC 95%: 0,07-0,29, p < 0,002), circunferencia cervical (r = 0,39, IC 95%: 0,28-0,48, p < 0,001). El índice de Epworth también se correlacionó con el IA/H (r = 0,24, IC 95%: 0,12-0,34, p < 0,001).

Oximetría nocturna

Los índices obtenidos de la oximetría nocturna asociados al diagnóstico de SAHOS fueron SpO2 basal ≤ 93% (OR: 1,86, p = 0,03), SpO2 media ≤ 91% (OR: 3,53, p<0,001), SpO2 mínima ≤ 82% (OR: 4,76, p < 0,001), CT-90 >15% (OR: 4,46, p < 0,001), CT-80 ≥ 2% (OR: 5,87, p < 0,001) y el ID-4% >12 eventos/hora (OR: 3,81, p < 0,001) (Tabla 3). En el análisis multivariado fueron predictores independientes de SAHOS la SpO2 mínima ≤ 82% (OR: 2,62, IC95%: 1,23-5,54, p < 0,02) y CT-90 > 15% (OR: 3,92, IC95%: 1,82-8,40, p < 0,001).

Los siguientes índices oximétricos se correlacionaron con el índice de apneas-hipopneas: SpO2 media (r = -0,45, IC 95%: -0,54 a -0,35, p < 0,001), SpO2 mínima (r = -0,49, IC 95%: -0,57 a -0,40, p < 0,001), CT-90 (r = 0,46, IC 95%: 0,36-0,55, p < 0,001) e ID-4% (r = 0,44, IC 95%: 0,32-0,54, p < 0,001).

Modelo predictivo

La sensibilidad y especificidad de las principales variables clínicas y oximétricas asociadas al diagnóstico de SAHOS se exponen en la Tabla 4. En el análisis de regresión logística, las variables clínicas independientes que aportaron al modelo predictivo fueron sexo masculino (OR; 4,00, p = 0,003), IMC ≥ 26 kg/m2 (OR: 3,68, p = 0,002), índice de Epworth > 13 puntos (OR: 2,65, p = 0,005), historia de tabaquismo (OR: 2,29, p = 0,015) y duración de los síntomas > 2 años (OR: 2,35, p = 0,012) (Tabla 5). La probabilidad de un individuo que consulta por ronquido intenso y/o somnolencia diurna excesiva de tener SAHOS (IA/H > 15 eventos/h) estaría determinada por la siguiente fórmula: p = ey/(1+ey), donde y= -3,332 + 1,389*Sexo + 1,302*IMC + 0,976*Epworth + 0,83*Tabaquismo + 0,853*Duración de los síntomas. Nótese que la presencia de las variables dicotómicas descritas en la Tabla 5 tiene un valor de 1 y la ausencia un valor de 0. El resultado del análisis multivariado fue similar en la pesquisa de pacientes con SAHOS grave (IA/H > 30 eventos/hora). En otras palabras, un individuo con las cinco variables clínicas descritas tendría un 88% de probabilidad de tener SAHOS.

 

Discusión

Los principales hallazgos del presente estudio son: a) Las variables clínicas y oximétricas aisladas tuvieron baja sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de SAHOS en población de riesgo evaluada en un Centro del Sueño; b) Las variables clínicas combinadas en un modelo matemático permitirían aumentar el valor predictivo de SAHOS, especialmente asociado a los índices oximétricos.

En nuestro estudio, el diagnóstico de SAHOS clínicamente significativo fue definido por un IA/H > 15 eventos/hora12-17, ya que en este grupo aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares y neuropsiquiátricas10,11, y se ha demostrado que se beneficiarían del tratamiento con CPAP, lo cual es avalado por las guías internacionales25. De hecho, el objetivo de los predictores clínicos es pesquisar a la población de riesgo que se beneficia de tratamiento19,20.

Los principales predictores clínicos de SAHOS fueron: edad > 45 años, sexo masculino, IMC ≥ 26 kg/m2, circunferencia cervical > 41 cm, historia de tabaquismo, duración de los síntomas más de 2 años, reporte de apneas por testigos y somnolencia diurna excesiva objetivada por la escala de Epworth. Estos hallazgos coinciden con los principales predictores clínicos de SAHOS descritos en la literatura, donde destaca la mayor prevalencia en varones y mujer postmenopáusica, obesidad, cuello grueso (CC ≥ 43 cm en varones y ≥ 40 cm en mujeres), historia de ronquido intenso, apneas presenciadas y somnolencia diurna excesiva12-17,19-21. En nuestro estudio, las variables antropométricas (IMC, circunferencia cervical) y la escala de Epworth permitieron predecir los eventos obstructivos en pacientes con sospecha de apneas del sueño14,16,17,26,27. Además, este trabajo confirma la importancia del tabaquismo como factor de riesgo independiente de SAHOS28.

La historia de ronquido intenso y somnolencia diurna excesiva autoreportada no siempre permite diferenciar a los pacientes con sospecha clínica de SAHOS13,29. La somnolencia es confundida por el paciente con fatigabilidad, cansancio y síntomas relacionados a trastornos del ánimo; además, este síntoma es más frecuente en los roncadores habituales sin SAHOS comparado con la población general30 y la somnolencia auto reportada no sería una medición objetiva de esta condición fisiológica31. En nuestro estudio no fue factible obtener la información del compañero de dormitorio, ya que el cuestionario fue administrado el mismo día que el paciente acudió a realizarse la PSG o PR. Sin embargo, esto no constituyó una gran limitación, considerando que el cuestionario realizado al compañero de pieza sólo aumenta marginalmente el valor predictivo de apneas del sueño15.

Se han evaluado varios índices oximétricos en la pesquisa de pacientes con SAHOS, con sensibilidad y especificidad variable que fluctúan entre 40 y 100%9,17,32. En nuestro estudio, el IA/H se correlacionó significativamente con la SpO2 media, SpO2 mínima, CT-90, CT-80 e ID-4%. Similar a lo descrito por otros autores, los criterios oximétricos fueron mejores predictores de SAHOS que las variables clínicas, con excepción de la circunferencia cervical (ver áreas bajo la curva en Tabla 4)17-20.

Se ha cuestionado la utilidad de la oximetría nocturna en la pesquisa de pacientes con SAHOS. Sin embargo, Deegan y cols, evaluaron el valor predictivo del cuadro clínico en 250 pacientes consecutivos referidos a una clínica de sueño y encontraron que los hallazgos clínicos y oximétricos permitieron establecer el diagnóstico en un tercio de los pacientes, los cuales no habrían requerido polisomnografía33. La sensibilidad y especificidad de la oximetría nocturna en la pesquisa de pacientes con SAHOS varía ampliamente en la literatura (Tabla 6)34-44, dependiendo de las características de la población examinada, criterios diagnósticos empleados (índice de desaturación, análisis de la morfología de la curva de SpO2, CT-90, criterios de SpO2 media y mínima) y gravedad de la enfermedad (IA/H > 10 ó 15).

El valor diagnóstico de los criterios clínicos y oximétricos aislados fue sólo moderado y no permitiría utilizarlos como herramienta de tamizaje en población de riesgo. Mientras que la combinación de variables clínicas (edad, sexo, IMC, CC, índice de Epworth) y oximétricas (SpO2 mínima, CT-90) y el desarrollo de modelos matemáticos podrían ser de utilidad en la pesquisa de pacientes portadores de SAHOS clínicamente significativo, destinando los recursos diagnósticos y terapéuticos, siempre escasos, a la evaluación y manejo de los pacientes de riesgo elevado12-20.

En conclusión, las variables clínicas y oximétricas individuales no permiten establecer con certeza el diagnóstico de SAHOS clínicamente significativo. En cambio, la combinación de variables clínicas y oximétricas podrían ser de utilidad en la pesquisa de población de riesgo y ayudar a orientar los recursos diagnósticos a aquellos pacientes que se beneficiarían de tratamiento.

 

Referencias

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Recibido el 17 de diciembre de 2009, aceptado el 14 de julio de 2010.

Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías Peñafiel. Departamento de enfermedades respiratorias Pontificia Universidad Católica de Chile. Teléfonos: (562) 6331541 -(562) 3543242 FaX: (562) 6335255 Marcoleta 350, Santiago, Chile. E -mail: fsaldias@med.puc.cl

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