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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.138 n.8 Santiago ago. 2010

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872010000800014 

Rev Med Chile 2010; 138: 1028-1039

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

 

Metabolismo energético del corazón y sus proyecciones en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Heart energy metabolism and its role in the treatment of heart failure

PABLO CASTRO1, LUIGI GABRIELLI1, HUGO VERDEJO1, DOUGLAS GREIG1, ROSEMARIE MELLADO2, ROBERTO CONCEPCIÓN3, LUIS SEPÚLVEDA4, JOSÉ LUIS VUKASOVIC5, LORENA GARCÍA6, MARCELA PIZARRO6, DEISY PIVET6, CONSTANZA CARRILLO6, FABIOLA TAPIA6, MARIO NAVARRO6, RODRIGO TRONCOSO6, FERNANDO BARAONA8, SILVANA LLEVANERAS1, CLAUDIA HERNÁNDEZ1, IVÁN GODOY1, JORGE E. JALIL1, JUAN CARLOS QUINTANA1, PILAR ORELLANA1, MARIO CHIONG6, SERGIO LAVANDERO6,7

 

1Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Hospital Clínico. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2Facultad de Química, Pontificia Universidad Católica de Chile. 3Hospital Dipreca. 4Hospital Clínico, Universidad de Chile. 5Hospital del Salvador. 6Centro FONDAP de Estudios Moleculares de la Célula, Facultad Ciencias Químicas y Farmacéuticas, Universidad de Chile. 7Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 8Hospital Sótero del Río.

Dirección para Correspondencia


It is unknown why heart failure progresses even when patients are treated with the best therapy available. Evidences suggest that heart failure progression is due to loss of neurohumoral blockade in advanced stages of the disease and to alterations in myocardial metabolism induced, in part, by this neurohumoral activation. Alterations in cardiac energy metabolism, especially those related to substrate utilization and insulin resistance, reduce the efficiency of energy production, causing a heart energy reserve deficit. These events play a basic role in heart failure progression. Therefore, modulation of cardiac metabolism has arisen as a promissory therapy in the treatment of heart failure. This review describes myocardial energy metabolism, evaluates the role of impaired energy metabolism in heart failure progression and describes new therapies for heart failure involving metabolic intervention.

(Key words: Drug therapy; Heart failure; Metabolism.)


La insuficiencia cardíaca sistólica es una patología caracterizada por un insuficiente débito cardíaco para la demanda de los tejidos y un aumento de la resistencia vascular periférica. Constituye un importante problema de salud pública y su prevalencia alcanza a 2% de los pacientes diagnosticados en Estados Unidos de Norteamérica, falleciendo 30% en el primer año1. Las cifras en Chile son coincidentes al mostrar una elevada mortalidad en estos pacientes luego del alta hospitalaria2,3. Debido al envejecimiento progresivo de nuestra población, mayor sobrevida frente a patología coronaria y mejoras en la terapia, se espera un incremento en su prevalencia y en los costos de atención asociados4-6. La etiología de la insuficiencia cardíaca es variable y en registros nacionales la etiología predominante es no isquémica (42,4%), seguida de causa isquémica (31,6%) y valvular (14,8%)1. La diferenciación entre las etiologías predominantes de insuficiencia cardíaca no es banal. En efecto, numerosos trabajos han mostrado que los pacientes con insuficiencia cardíaca no isquémica tienen mejor pronóstico y respuesta a terapia2-6, lo cual puede corresponder a diferencias en la fisiopatología de ambas formas. A modo de ejemplo, los pacientes con insuficiencia cardíaca no isquémica presentan un incremento marcado en la expresión de óxido nítrico sintasa a nivel del cardiomiocito y un incremento significativo en los niveles del factor de necrosis tisular tipo α (TNF-α) en el endotelio y músculo liso vascular7. Sin embargo, ambas formas, en estadios avanzados, comparten alteraciones estructurales y funcionales con hiperactividad simpática, niveles plasmáticos aumentados de catecolaminas que llevan a un aumento diversos péptidos del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), perpetuándose un círculo vicioso que contribuye al remodelado ventricular izquierdo, vasoconstricción y retención anormal de sodio y agua8, además alteraciones del metabolismo miocárdico que se revisarán en este documento.

A pesar del significativo avance en la terapia para la insuficiencia cardíaca, ésta continúa siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad, las cuales muchas veces exceden a la de varios cánceres9,10. Los bloqueadores del SRAA y betabloqueadores han permitido mejorar la sobrevida al disminuir los efectos deletéreos de la hiperactividad simpática y de la angiotensina II sobre el remodelado vascular y ventricular izquierdo, sin embargo, la enfermedad tiende a progresar probablemente por la pérdida en la eficacia del bloqueo neurohumoral en estadios más avanzados de la enfermedad11,12. Estos antecedentes explican por qué uno de los principales desafíos de la cardiología actual es el desarrollo de nuevos blancos terapéuticos dirigidos a los mecanismos moleculares y celulares de la insuficiencia cardíaca. Dentro de estos últimos, el metabolismo miocárdico en la insuficiencia cardíaca aparece como un mecanismo promisorio a desarrollar.

Metabolismo miocárdico

El corazón, para mantener su función contráctil, requiere un suministro continuo y abundante de energía, transformando la energía química almacenada en la glucosa, cuerpos cetónicos y ácidos grasos libres de cadena corta (AGLs) en energía mecánica, empleada en la interacción actina/miosina a nivel de las miofibrillas. El corazón sintetiza, diariamente, 70 veces su peso en ATP13, unos 30 kilogramos, transformando apenas 25% de esta producción en trabajo14. Hoy en día existe evidencia que una alteración del metabolismo energético del miocardio juega un papel clave en el desarrollo y progresión de la insuficiencia cardíaca perpetuando y acentuando la activación neurohumoral, lo que ha motivado un interés creciente en la modulación metabólica como un blanco terapéutico alternativo al bloqueo neurohumoral15,16.

Ya en 1939, Herrmann y Decherd describieron una reducción en el contenido de fosfocreatina en el miocardio insuficiente15. Varios años más tarde estas observaciones se ratificaron en pequeños estudios de biopsias que mostraron que el contenido de ATP en corazones insuficientes era casi 30% menor que el de controles normales16. El advenimiento de la espectroscopía por resonancia magnética ha permitido caracterizar la depleción energética en el corazón17. Sin embargo, tanto los estudios por biopsia como de espectroscopia no permiten evaluar la compartamentalización de este déficit energético en el interior de este órgano. Consecuentemente, y pese a la evidencia acumulada, no se ha establecido una relación causal precisa entre privación energética e insuficiencia cardíaca.

Componentes del metabolismo cardíaco

Son tres los elementos fundamentales que involucran el metabolismo cardíaco. El primero es la utilización de sustrato, consistente en la captación celular de ácidos grasos libres de cadena corta y glucosa, su metabolización por β oxidación, glicólisis y la incorporación de los metabolitos resultantes al ciclo de Krebs (Figura 1). El segundo componente es la síntesis de ATP mediante fosforilación oxidativa por la cadena respiratoria mitocondrial (Figura 1). El tercer elemento consiste en la transferencia de energía desde el ATP a la molécula "reservorio" cretina, mediante la creatina kinasa mitocondrial. La fosfocreatina es una molécula de menor tamaño que el ATP que difunde con facilidad a las miofibrillas, donde cede su fosfato al ADP para reconstituir ATP; la creatina vuelve a la mitocondria para reiniciar el ciclo (Figura 2)18,19. La fosfocreatina es una importante fuente de energía en condiciones de aumento de demanda, dado que permite generar ATP a una tasa 10 veces superior a la máxima capacidad de la fosforilación oxidativa20.


Figura 1. Metabolismo energético de los cardiomiocitos. Glucosa, lactato y ácidos grasos son la fuente primaria para la producción de energía en el corazón adulto. La principal vía metabólica de la glucosa es la glicolisis. El piruvato generado en la glicolisis es convertido a lactato o transportado a la mitocondria donde es decarboxilado y convertido a acetil-CoA. Los ácidos grasos son transportados al citoplasma y son activados a sus respectivos acil graso-CoA por la acil graso-CoA sintetasa (AGCS). El acil graso-CoA es convertido a acil graso-carnitina por la cartinina palmitoil-transferasa I (CPT I), translocada a través de la membrana interna de la mitocondria por la acil-translocasa (CAT), y entonces la acil graso-carnitina se convierte a acil graso-CoA por la carnitil palmitoil-transferasa II (CPT II). Los acil graso-CoAs intramitocondriales son degradados por β-oxidación. Los acetil-CoA provenientes de la glicolisis o la β-oxidación entran al ciclo de Krebs. Las especies reducidas NADH2 y FADH generados en el ciclo de Krebs sirven de sustrato a la cadena transportadora de electrones (CTE). Este proceso requiere oxígeno y es responsable de la generación de la gradiente de protones necesaria para la síntesis de ATP.


Figura 2. El sistema de transferencia de energía creatina kinasa-fosfocreatina. Existen diferentes isoenzimas de creatina kinasa (CK) ubicadas en diferentes compartimentos como mitocondria y citosol, en forma soluble o asociadas con sistemas generadores o consumidores de ATP. La fosfocreatina (PCr) es sintetizada a partir de creatina (Cr) por la CK mitocondrial utilizando ATP proveniente de la fosforilación oxidativa (FO), o por la CK citosólica con ATP proveniente de la glicolisis (G). La PCr es utilizada como una reserva global o local de ATP. En cardiomiocitos las isoenzimas de CK, junto con la altamente difusible PCr, son las responsables de mantener la transferencia de energía entre los centros productores (mitocondrial, glicolisis) y los centros consumidores de ATP (miofibrillas y bombas ATPasas).

Alteraciones del metabolismo cardíaco en la insuficiencia cardíaca

Los cambios en el metabolismo del corazón insuficiente se han caracterizado en estudios clínicos21,22 y modelos experimentales23-27. Estas modificaciones afectan a todos los elementos del metabolismo anteriormente mencionados y están asociados a cambios en la capacidad funcional a medida que progresa la enfermedad. Al respecto, estudios preliminares han mostrado una correlación entre las alteraciones del metabolismo de la glucosa y el deterioro sintomático en insuficiencia cardíaca28 alcanzando, en estos pacientes, una pre valencia en las alteraciones en el metabolismo de la glucosa de 46%28. En individuos con insuficiencia cardíaca avanzada (NYHA capacidad funcional IV), terapias como la resincronización se asocian a mejoría significativa en el consumo de glucosa miocárdico29,30.

En general, los cambios observados en el metabolismo miocárdico en la insuficiencia cardíaca se pueden dividir en:

a) Utilización de sustrato: El corazón fetal utiliza glucosa como su sustrato primario. Poco después del nacimiento ocurre un cambio metabólico, predominando la utilización de AGLs (60-90%)31. Los estudios de utilización de sustrato en la insuficiencia cardíaca en humanos han mostrado resultados dispares. Sin embargo, la mayoría coincide en que se incrementa levemente la utilización de AGLs en las etapas tempranas de insuficiencia cardíaca32, seguido de una marcada disminución de su utilización en etapas más avanzadas33. Los cambios en la utilización de glucosa son igualmente inconsistentes. Sin embargo, se ha descrito frecuentemente un incremento inicial en la utilización de glucosa4,35, probablemente producto de un cambio en la expresión génica hacia un patrón fetal31. En estadios avanzados de la enfermedad es habitual encontrar una menor utilización de glucosa36, asociada a la disminución de la expresión de los transportadores GLUT-4 en el cardiomiocito37 y al desarrollo de resistencia a la insulina a nivel miocárdico38,39. Sin embargo, la interpretación de estos resultados es compleja debido al significativo aumento de las concentraciones de AGLs, glucosa e insulina en la insuficiencia cardíaca, lo que dificulta discriminar entre cambios reales en las vías metabólicas del cardiomiocito y aquellos indirectos derivados del ambiente metabólico alterado32.

b) Fosforilación oxidativa: Desde el punto de vista metabólico el corazón depende principalmente de la fosforilación oxidativa, derivando de este proceso 90-95% del total del ATP empleado32. Es fácil comprender que cualquiera condición que disminuya la disponibilidad del ATP se traducirá en alteraciones en la función mecánica del cardiomiocito. En la insuficiencia cardíaca existen cambios estructurales y funcionales a nivel mitocondrial40. La producción de ATP depende de la gradiente de protones en la membrana interna mitocondrial, la cual se pierde en forma de calor por un incremento en los niveles de proteínas desacoplantes mitocondriales (UCP 2 y 3), las cuales tienen una estrecha asociación con el incremento en los niveles plasmáticos de AGLs en los pacientes con insuficiencia cardíaca41-45. Todos estos cambios se traducen en una severa pérdida de eficiencia de la fosforilación oxidativa en el miocardio insuficiente.

c) Metabolismo del fosfato: La fosfocreatina es una importante reserva de corto plazo que mantiene un alto potencial de fosforilación en condiciones de demanda aumentada. Como se mencionó anteriormente, la transferencia de un grupo fosfato desde fosfocreatina a ADP mediante la creatina kinasa genera ATP a una velocidad 10 veces superior a la máxima capacidad de la fosforilación oxidativa20. En la insuficiencia cardíaca, los niveles de ATP permanecen normales hasta estadios avanzados, llegando a reducirse entre 30 y 40%32,46,47. Sin embargo, tanto fosfocreatina como los niveles totales de creatina comienzan a disminuir desde estadios precoces de la enfermedad, lo que se acentúa en estadios avanzados (30-70%)46,48, en parte debido a una disminución en la función del transportador de creatina49. La disminución en la producción de ATP y depleción de los depósitos de fosfocreatina en la insuficiencia cardíaca disminuyen las capacidades del músculo cardíaco para responder a incrementos agudos en la demanda de energía, lo que puede contribuir a la disminución de la contractilidad y reserva inotrópica característica del miocardio insuficiente. De manera significativa, la relación fosfocreatina/ ATP, evaluada por espectroscopia de resonancia magnética, se relaciona con mortalidad50, capacidad funcional49, función sistólica51 y diastólica52.

Implicancias en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Dentro del arsenal terapéutico actualmente disponible para el manejo de la insuficiencia cardíaca existen varias familias de fármacos que pueden tener efectos indirectos en el metabolismo cardíaco53-55. La evidencia disponible hasta el momento sugiere que alteraciones en el metabolismo energético del miocardio forman parte integral del desarrollo y la progresión de la insuficiencia cardíaca. De acuerdo a lo anterior, la investigación se ha centrado en las siguientes líneas:

a) Antagonistas neurohumorales: Varios de los fármacos utilizados habitualmente en el manejo de la insuficiencia cardíaca tienen efectos metabólicos insospechados. Por ejemplo, los inhibidores de la enzima convertidora (IECAs) o antagonistas del receptor de angiotensina II tipo I disminuyen significativamente la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 o la resistencia a insulina a través de una acción protectora sobre las células β-pancreáticas56,57. El bloqueador β-adrenérgico carvedilol, ampliamente utilizado en el manejo de insuficiencia cardíaca, disminuye los niveles circulantes de AGLs, disminuye la β-oxidación e incrementa el consumo de glucosa del miocardio. Este cambio de sustrato se acompaña en una disminución significativa del consumo de O2 miocárdico y una optimización de la función ventricular55,58.

b) Incremento del metabolismo de la glucosa: Pese a sus evidentes limitaciones prácticas, el empleo de la solución glucosa-insulina-potasio se asocia a disminución de la disfunción ventricular en individuos con insuficiencia cardíaca. De la misma manera, los efectos favorables observados con el ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca dependerían de la activación de proteína kinasa dependiente de AMP (AMPK) miocárdica. AMPK es un "sensor" metabólico que estimula la glicólisis en estados de depleción de ATP59.

c) Sensibilización a la insulina: El efecto de metformina también depende, al menos en parte, de AMPK. Un estudio canadiense mostró una reducción significativa de mortalidad en pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca tratados con metformina, y no con otros hipoglicemiantes60. Sin embargo, el riesgo de acidosis en condiciones de hipodébito ha limitado su uso61,62.

d)  Modulación de los niveles de creatina y fosfocreatina: Estos aumentan al incrementar la actividad del transportador de creatina. Sin embargo, su hiperactividad es deletérea debido la compartamentalización del cardiomiocito que limita el tráfico intracelular de fosfocreatina/ creatina (PCr/Cr). Una razón PCr/Cr elevada en la periferia del retículo mitocondrial limita la síntesis de ATP y por el contrario una razón disminuida en el espacio interfibrilar se asocia a limitaciones en la capacidad contráctil. Esto, sumado a un aumento en los niveles de ADP libre genera un desequilibrio metabólico que lleva a hipertrofia y luego a insuficiencia cardíaca en modelos animales.63 Incrementos moderados en la disponibilidad de creatina, o bien estrategias para optimizar el consumo de ATP en las miofibrillas mediante sensibilizadores de calcio han sido evaluadas con resultados discretos64,65.

e) Suplementación de coenzima Q o carnitina: La administración de carnitina incrementa la glicólisis en el corazón aislado y perfundido, al incrementar los niveles de acetilcarnitina y disminuir proporcionalmente los de acetilCoA66. Sin embargo, no hay estudios en humanos. La racionalidad para suplementar coenzima Q es similar, buscando suplir alteraciones en la cadena transportadora de electrones. Aun cuando ensayos pilotos no controlados han mostrado mejoría en función ventricular67, un estudio clínico aleatorio no mostró diferencias significativas68.

f) Agonistas de receptores activados por proliferadores peroxisomales (PPAR): Varias investigaciones han evaluado si la activación de la vía PPAR disminuye la lipotoxicidad de los AGLs e incrementa su oxidación mitocondrial. Los resultados han sido dispares69 y el grado de cambio de uso de sustratos es gravitante en determinar si la respuesta es o no adaptativa. Así potencialmente, la activación crónica de PPAR podría tener efectos deletéreos debido a una mayor oxidación mitocondrial y síntesis de especies reactivas de oxígeno (ROS)70. Por ello, se requiere seguir investigando la seguridad en la administración de agonistas PPAR antes de considerar su utilización sistemática en insuficiencia cardíaca71.

Dada las limitaciones de los enfoques anteriores, la manipulación del sustrato energético se considera la opción terapéutica más viable en la insuficiencia cardíaca. Desde un punto de vista estequiométrico, la utilización de AGLs como sustrato preferencial consume 12% más de O2 por unidad de ATP que el generado vía glicólisis72. Sin embargo, numerosos estudios han mostrado que el desplazamiento metabólico hacia un estado de máxima utilización de los AGLs se asocia a incrementos de hasta 50% en el consumo de oxígeno73. Igualmente, altas concentraciones de AGLs se asocian a un deterioro de 30% de la eficiencia mecánica del miocardio73,74,. sugiriendo que la elevación de AGLs induce un efecto de "desperdicio" de oxígeno que supera ampliamente al predicho estequiométricamente.

La manipulación directa de la utilización del sustrato es posible mediante inhibidores directos de la oxidación de los AGLs o de la carnitina palmitoil transferasa 1 (CPT-1). Aunque estos compuestos tienen mecanismos de acción complejos y aún no completamente dilucidados, todos bloquean la utilización de los AGLs y promueven la utilización de glucosa32,75,76. El efecto de estas intervenciones en la insuficiencia cardíaca puede depender de la etiología o de la etapa de la enfermedad77. Sin embargo, un número creciente de estudios clínicos sugiere que la inhibición parcial de la β oxidación de los AGLs constituye una alternativa promisoria. Varios de los fármacos que modifican la utilización de sustrato son actualmente empleados como antianginosos por su capacidad de disminuir el consumo de O2. Estos son:

a) Ranolazina: Este fármaco bloquea la corriente tardía de sodio, disminuyendo en forma indirecta la captación de calcio por el intercambiador Na+/Ca2+ 78. Su administración endovenosa incrementa la fracción de eyección en perros79. En modelos animales, este fármaco es un inhibidor parcial de la β-oxidación80,81. Sin embargo, estos hallazgos han sido cuestionados en modelos experimentales de daño miocárdico por isquemia reperfusión82. Por otro lado, la prolongación del intervalo QT asociado a su uso plantea consideraciones serias de seguridad en relación al riesgo de taquicardia ventricular y muerte súbita83.

b)  Etomoxir: Este inhibidor de la CPT-184 e hipoglicemiante85 disminuye el remodelado ventricular en modelos murinos de sobrecarga ventricular86 e inhibe el desarrollo de insuficiencia cardíaca en ratas diabéticas87. En un estudio no controlado en 10 pacientes con insuficiencia cardíaca (capacidad funcional II-III de la NYHA), la administración de etomoxir por 3 meses mejoró significativamente la fracción de eyección y capacidad funcional88. Sin embargo, no existen datos de su administración prolongada.

c) Perhexilina: Este fármaco inhibe a las CPT-1 y 2 en modelos de corazón aislado89,90. En un estudio randomizado, doble ciego, la administración de perhexilina por 8 semanas incrementó la fracción de eyección en 10% y modificó significativamente la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardíaca independiente de su etiología91. Sin embargo, presenta una elevada neurohepatotoxicidad92,93.

d) Oxfenicina: Este otro inhibidor de la CPT-1 previno el remodelado ventricular e inducción de metaloproteinasas en un modelo canino de insuficiencia cardiaca inducida por marcapaso94. Sin embargo, su administración induce desarrollo de hipertrofia cardíaca en forma dosis dependiente por un mecanismo aún no precisado95.

e) Trimetazidina (TMZ): Este compuesto es un agente metabólico con eficacia antianginosa demostrada y aprobado para el tratamiento de la angina en la mayoría de los países de Europa y Asia. La trimetazidina disminuye la oxidación de ácidos grasos y estimula la utilización de glucosa por una inhibición selectiva de la 3 cetoacil de cadena larga CoA tiolasa mitocondrial (3-CAT)96 y probablemente a CPT-197, incrementado la utilización de glucosa y producción de ATP (Figura 3)98-100. Estudios recientes sugieren que trimetazidina mejora la función ventricular y calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología isquémica101-103. Los mecanismos subyacentes a este beneficio, sin embargo, no son claros104 y sus efectos sobre la mortalidad no han sido evaluados.


Figura 3. La trimetazidina inhibe la β-oxidación de ácidos grasos. La trimetazidina (diclorhidrato de 1-[2,3,4-trimetoxibencil] piperazina) es un inhibidor específico de la 3-cetoacil de cadena larga coenzima A tiolasa mitocondrial, enzima clave en la β oxidación de ácidos grasos, responsable de la fragmentación del cetoacil-CoA en acil CoA (con 2 átomos de carbono menos) y acetil CoA. CAT, carnitina acil translocasa; CPT-I, carinitina palmitoil transferasa I; CPT-II, carnitina palmitoil transferasa II; CoA, coenzima A.

En resumen, en la insuficiencia cardíaca crónica existen alteraciones metabólicas que llevan a un desbalance energético en el miocárdico caracterizado por una disminución de 20 al 30% del ATP intracelular respecto a individuos sanos y a una depleción en los depósitos de fosfocreatina46, acentuando el desequilibrio neurohumoral en todos los estadios de la enfermedad. En la etapa fetal, el corazón utiliza glucosa para obtener energía, ingresando a través de trasportadores GLUT mientras que en la etapa adulta el 70% de la energía proviene de los AGLs. En la insuficiencia cardíaca crónica, los niveles circulantes aumentados de catecolaminas incrementan los niveles plasmáticos de AGLs, los cuales son metabolizados a ácidos grasos de cadena larga acil CoA en los cardiomiocitos. Estos compuestos junto con la estimulación β adrenérgica incrementan la síntesis y actividad de proteínas desacopladoras mitocondriales de la fosforilación oxidativa, el "leak" de protones, pérdida del potencial mitocondrial y la generación de especias reactivas del oxígeno (ROS). Esto finalmente produce permeabilización de la membrana mitocondrial externa y el subsiguiente desarrollo de muerte celular por apoptosis. Finalmente, la aparición de nuevos fármacos capaces de modular estas alteraciones del metabolismo energético en la insuficiencia cardíaca podrían constituir una nueva línea de terapia en estos pacientes, y eventualmente cambiar el mal pronóstico que conlleva esta enfermedad.

 

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Trabajo financiado por Proyectos Fondecyt 1090727 (Pc), 1080436 (sl) y FONDAP 15010006 (sl)

Recibido el 7 de octubre de 2009, aceptado el 1º de junio de 2010.

Correspondencia a: Dr. Pablo Castro Departamento de enfermedades Cardiovasculares, Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Santiago. e-mail: pcastro@med.puc.cl

Dr. Cergio Lavandero. Centro FONDAP de Estudios Moleculares de la Célula, Facultad Ciencias Químicas y Farmacéuticas, Universidad de Chile Olivos 1007, Santiago 8380492. e-mail: slavander@uChile.cl

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