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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.139 n.1 Santiago ene. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000100018 

Rev Med Chile 2011; 139: 126-127

CARTAS AL EDITOR

 

Artritis séptica por Pseudomonas aeruginosa de la articulación temporomandibular en un paciente joven sin otitis externa maligna

Pseudomonas aeruginosa septic arthritis ofthe temporomandibular joint in ayoung patient without malignant otitis externa

 

Dirección para correspondencia


 

Sr. Editor: La artritis séptica de la articulación temporo-mandibular (ATM) es una entidad poco frecuente. La ATM puede afectarse como consecuencia de la extensión de un proceso séptico local1,4 o secundariamente a la diseminación hema-tógena de una infección sistémica5. Los gérmenes implicados con más frecuencia son Staphylococcus aureus y Streptococcus species5. Cuando el germen causal es la Pseudomonas aeruginosa la artritis suele ser secundaria a una otitis externa maligna (OEM)1,2. Presentamos un caso de artritis de la ATM por Pseudomonas aeruginosa en un paciente sin evidencia de OEM.

Se trata de un varón de 32 años que consultó por un cuadro de 3 días de evolución, con fiebre y otalgia derecha, sobre todo con la masticación. Entre sus antecedentes destacaba la historia de diabetes mellitus secundaria a una duodeno-pancreatectomía y esplenectomía, tras una pancreatitis aguda complicada 7 años antes. Un mes antes del ingreso había sufrido una fractura de la tibia derecha que se trató de manera conservadora. Tras la retirada de la férula de yeso presentó úlceras necróticas en la pierna. En la exploración física el paciente se encontraba febril, con dolor a la palpación sobre el trago y mastoides derechos y trismos. La movilización de la articulación temporomandibular derecha le producía intenso dolor y provocaba la salida de un exudado espumoso por el conducto auditivo externo (CAE). En el CAE no había tejido de granulación y se observaba rotura de la cápsula de la ATM, con salida de líquido sinovial hacia el CAE.

La analítica mostró leucocitosis con desviación izquierda. En el estudio mediante TC se observó pequeñas burbujas de gas en torno a la ATM derecha, sin masa de partes blandas periarticular y ocupación de la mastoides y parte de la caja del tímpano del lado derecho. En un estudio posterior con TC de alta resolución se confirmó un trayecto irregular transversal al peñasco, que se extendía desde la región mastoidea comunicando a ésta con el exterior y que se acompañada de ocupación

de la caja timpánica y de las celdillas mastoideas, con destrucción ósea. En el aspirado del líquido sinovial de la ATM y en el exudado de la úlcera cutánea pretibial se aisló Pseudomonas aeruginosa, con un patrón de alta sensibilidad. Se realizó lavado quirúrgico de la ATM y tratamiento antibiótico con piperacilina-tazobactan durante 4 semanas, con evolución favorable.

La ATM puede afectarse por siembra hemató-gena5 o a través de la extensión de un foco séptico local como la cavidad oral o el oído14. La sinovial de la articulación está muy vascularizada y no tiene una membrana limitante, por lo que es muy vulnerable a afectarse a través de la primera vía5. Entre los factores predisponentes para el desarrollo de artritis de la ATM se encuentran: los traumatismos, la enfermedad articular previa, las quemaduras5 y las situaciones de inmunodepresión como la diabetes3, la artritis reumatoide, el alcoholismo y el tratamiento con esteroides5.

El diagnóstico se basa en la suma de datos clínicos, radiológicos y microbiológicos. Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por fiebre y dolor local, sobre todo con los movimientos de la mandíbula3,4. También puede presentar eritema preauricular, adenopatías locales, trismus y desviación contralateral de la mandíbula4. Las técnicas de imagen de elección son la TC y la resonancia nuclear magnética (RNM), que permiten ver cambios en la articulación más precozmente que la radiografía convencional5. Para identificar el microorganismo causal es importante el aspirado del contenido articular y la tinción Gram del mismo, que puede ser positivo hasta en 75% de los casos5. Los hemocultivos son menos sensibles y sólo en 40% de los casos serán positivos5. Recientemente se ha comunicado la detección de gérmenes inhabituales en pacientes intervenidos de patología de esta articulación, entre ellos la Pseudomonas, si bien no queda claro el papel patogénico de los mismos6. Cuando el microorganismo causal es la Pseudomonas aeruginosa la artritis suele ser secundaria a la extensión de una OEM1,2. En esta situación la ATM suele afectarse de después de muchas recurrencias de una otitis externa. Habitualmente se trata de pacientes ancianos diabéticos, con una otitis externa crónica con mala respuesta al tratamiento antibiótico1. En la exploración destaca la aparición de un tejido de granulación en el suelo del CAE que invade lentamente los tejidos blandos adyacentes, células mastoideas y hueso temporal,

pudiendo extenderse a través de la base del cráneo. En la literatura hemos encontrado nueve casos de artritis de la ATM por Pseudomonas, todos en pacientes diabéticos mayores (edad media de 69 años) con otitis externa maligna conocida1,2. En todos estos casos, excepto en uno, la clínica de afectación articular apareció meses o incluso un año tras el inicio de la otitis1,2. El paciente que presentamos era también diabético, pero a diferencia de los anteriores, la clínica era de muy corta evolución y en el CAE no había tejido de granulación. La coincidencia con úlceras cutáneas infectadas por el mismo germen y lo agudo del cuadro sugieren un origen bacteriémico.

El tratamiento de elección consiste en realizar un drenaje del contenido articular, unido a tratamiento antibiótico4,5. El objetivo del tratamiento es evitar la anquilosis de la articulación y la extensión de la infección a estructuras adyacentes (VIII-XII pares craneales, trombosis de la yugular, osteomielitis de la base del cráneo)4,5.

Carmen Martínez-Rey1,
Montserrat Rodríguez-Framil2
.
Servicio de Medicina Interna,
1Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.
2Hospital da Barbanza. A Coruña, España.

Referencias

1. Mardinger O, Rosen D, Minkow B, Tulzinsky Z, Ophir D, Hirshberg A. Temporomandibular joint involvement in malignant external otitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 398-403.        [ Links ]

2. Midwinter KI, Gilí KS, Spencer JA, Fraser ID. Osteomyelitis of the temporomandibular joint in patients with otitis externa. J Laryngol Otol 1999; 113: 451-3.        [ Links ]

3. Winslow CP, Dichard A, McGuire KA. Osteomyelitis of the temporomandibular joint. Am J Otolaryngol 2001; 22: 142-5.        [ Links ]

4. Hekkenberq R J, Piedade L, Mock D, Baker G, Freeman JL. Septic arthritis of the temporomandibular joint. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 120: 780-2.        [ Links ]

5. Goldshmidt MJ, Butterfield KJ, Goracy ES, Goldberg MH. Streptococcal infection of the temporomandibular joint of hematogenous origin: a case report and contemporary therapy. J Oral Maxillo fac Surg 2002; 60: 1347-53.        [ Links ]

6. Sun W, Dong L, Kaneyama K, Takegami T, Segami N. Bacterial diversity in synovial fluids of patients with TMD determined by cloning and sequencing analysis of the 16S ribosomal RNA gene. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: 566-71.        [ Links ]

Correspondencia a: Montserrat Rodríguez-Framil.
Servicio de Medicina Interna. Hospital da Barbanza. Oleiros. Ribeira. 15993 A Coruña, España.
E-mail: mrodfra@yahoo.es

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