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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.139 no.3 Santiago mar. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000300011 

Rev Med Chile 2011; 139: 353-356

CASOS CLÍNICOS

 

Casos clínicos: ecocardiografía transesofágica y monitorización hemodinámica en cirugía no cardiaca

Trans-esophageal echocardiography in non-cardiac surgery. Report of four illustrating cases

 

Verónica Mertz K., Mario Concha P.

División de Anestesiología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

Dirección para correspondencia


Transesophageal echocardiography can assess ventricular filling ana contraction ana detect motility disturbances secondary to ischemia. In non-cardiac surgery it can be extremely helpful to monitor complexpatients. We report a 69-year-old mole subjected to a hepatic lobectomy, a 59-year-old mole with hepatorenal syndrome, a 52-year-old femóle subjected to a gastric bypass, and a 54-year-old mole subjected to a thyroidectomy. In these four cases, left ventricular motility and preload were evaluated with transesophageal echocardiography, and itwas ofgreat aid in decision-making during anesthesia.

Key words: Anesthesia, general; Echocardiography, transesophageal; General surgery.


 

El uso de ecocardiografía transesofágica (ETE) ha sido ampliamente recomendado en cirugía cardiaca y de aorta torácica1. En cirugía no cardiaca su uso es limitado, existiendo consenso de su utilidad en situaciones de compromiso hemodinámico severo cuyo origen no es posible identificar con los medios diagnósticos habituales2. Probablemente una mayor utilización haría evidente los beneficios en otras situaciones. Desafortunadamente, la disponibilidad de ecocardiógrafo, y de un operador entrenado limitan su utilización fuera del ámbito de la cirugía cardiaca. Reportamos cuatro pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, en los cuales la ETE entregó información no detectable por otros medios, y que fue considerada relevante para una favorable evolución.

Caso 1

Paciente de 69 años, en que se realizó lobectomía hepática. Se monitorizó con electrocardiografía, línea arterial, presión venosa central (PVC), sonda urinaria y ETE. La cirugía se desarrolló sin incidentes. Terminada la resección y con hemostasia satisfactoria, presentó progresiva disminución de la presión arterial (PA) hasta 50 mmHg de presión sistólica, con frecuencia cardiaca (FC) 80 por minuto, PVC 4 mmHg, Sat 02 99%, y C02 espirado 30. La ETE mostraba llenado y motilidad ventricular izquierda normales y no se visualizó paso de material embólico a través de cavidades derechas o evidencias de sobrecarga de estas. Se postuló una anafilaxis, iniciándose tratamiento con 300 mg de hidrocortisona, aporte de volumen, adrenalina 0,25 y 0,5 mg endovenoso, y luego una infusión hasta 0,3 mg/kg/min, sin obtener efectos sobre PA y FC. Se agregó noradrenalina hasta 3 mg/kg/min, sin lograr respuesta. Simultáneamente se instaló catéter de arteria pulmonar (CAP) que mostró una presión de arteria pulmonar (PAP) de 22/10 mmHg, presión de capilar pulmonar (PCP) 8 mmHg, índice cardiaco (IC) 5,4 L/m2 y resistencia vascular sistémica indexada (RVSI) de 155 dinas*segundo/cm5/m2. Terminada la cirugía se trasladó a tratamiento intensivo donde se apreció gradual recuperación de PA y disminución de los requerimientos de neosinefrina y adrenalina. Se extubó a las 4 horas sin problemas.

Caso 2

Paciente de 59 años, candidato a trasplante hepático. Presentó un síndrome hepatorenal que motivó un importante aporte de volumen y furosemida, sin obtener respuesta diurética. A las 24 horas de esto se encontró donante. En ese momento el paciente estaba soporoso, con escasa respuesta a estímulos verbales, PA 110/60, FC 115 por minuto, frecuencia respiratoria 35x'. Un ecocardiograma de superficie mostró buena función ventricular global, dilatación de las cuatro cavidades y presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP) de 50 mmHg. En pabellón, se intubó e instaló sonda para ETE y CAP que mostró una PVC de 25 mmHg, PCP 26 mm Hg, RVSI de 987 dinas*segundo/cm5/m2. El IC y PSAP medidas por CAP y ETE fueron respectivamente 4,7 y 5,3 1/ m2, y 49/32 y 48. El volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo indexado (VFDVII) fue 98 ml/m2 (valor normal: 35-75 ml/m2). Se aportaron fluidos de manera muy restringida, observándose durante todo el procedimiento buena concordancia entre los valores de IC y PSAP medidos con CAP y ETE. Al término de la cirugía la PVC era 14 mmHg, PCP 19 mmHg, PAP 33/22 e IC 5,1/ m2. El ETE mostraba una PSAP de 32, IC de 5 1/ m2,y VFDVI67ml/m2.

Caso 3

Paciente de 52 años, hipertensa, obesa mórbida, planificada para bypass gástrico. Durante la inducción anestésica, sin haber modificaciones de PA o FC, presentó alteración del segmento ST sugerente de isquemia. La ETE no mostró alteraciones de la motilidad ventricular global ni segmentaria. Se decide realizar la cirugía, la cual transcurre sin incidentes. Post operatorio sin problemas, dada de alta al tercer día.

Caso 4

Paciente de 54 años, hipertenso y tabáquico, programado para tiroidectomía total. Inducción anestésica sin alteraciones hemodinámicas, pero con modificación de onda T y segmento ST sugerente de isquemia. La ETE no mostraba alteraciones de la motilidad ventricular. Se decide suspender y realizar coronariografía que fue normal.

Discusión

La recomendación del American College of Cardiology y de la American Heart Association, referentes a la utilización de la ETE en cirugía no cardiaca, dice que hay una indicación tipo Ha (Beneficio>>Riesgo) siendo razonable utilizarla en situaciones de alteración hemodinámica severa, persistente y de causa no precisada. Aun cuando el nivel de evidencia de esta recomendación es C, es decir basada en una experiencia limitada, no se trata de una recomendación débil, dado el alto grado de consenso clínico al respecto2. En nuestra práctica, además de utilizarla en esta situación, la incorporamos como monitorización de pacientes con patología cardiaca severa, o de cirugía en la que se esperan cambios importantes del volumen intravascular. Esto es concordante con la reciente actualización de las recomendaciones1.

En el intraoperatorio, la evaluación del llenado y función ventricular, y el diagnóstico de isquemia miocárdica, pueden ser erróneamente interpretados o no detectados con la monitorización habitual. Los casos reportados ejemplifican estas situaciones. En todos, la información obtenida fue considerada importante para la toma de decisiones, permitiendo definir conductas que, a excepción del paciente del caso 4, resultaron adecuadas, evitando medidas terapéuticas innecesarias, o la realización de exámenes caros y no exentos de riesgo.

La hipovolemia como causa de compromiso hemodinámico durante cirugía intraabdominal no es siempre fácil de descartar. La medición de las presiones de llenado cardiaco habitualmente utilizadas para guiar la reposición de volumen, puede verse afectada por alteraciones de la distensibilidad de la pared ventricular, aumentos de la presión intratorácica o disfunción ventricular, factores que limitan y cuestionan la utilidad de estas mediciones310. En el paciente del caso 1, y en el contexto de una resección hepática, es planteable el desarrollo de hipovolemia que pudiera haber sido insuficientemente corregida. Otras posibilidades diagnósticas que expliquen el deterioro hemodinámico observado son disfunción miocárdica y embolia pulmonar, esta última poco probable dado el resto de los hallazgos. Ninguna de estas posibilidades es descartable con seguridad con la monitorización habitual. La visualización de condiciones normales de llenado y contracción ventricular, la ausencia de signos de sobrecarga o dilatación de cavidades derechas, y la no visualización de fenómenos embólicos, permite eliminar estas posibilidades, y reafirma la hipótesis de una severa disminución de RVSI, que fue confirmada por el CAP. Los hallazgos ecocardiográficos mencionados permitieron mantener e intensificar una terapia dirigida a aumentar la RVSI, evitar aportes excesivos de volumen frente a un cuadro de hipovolemia relativa, y evitó realizar otros exámenes diagnósticos, que considerando la evolución no aportaban a la solución del problema. En el caso 2, si bien las presiones de llenado sugieren un volumen ventricular aumentado, la magnitud de la sobrecarga circulatoria pulmonar, la posibilidad de cambios rápidos e importantes del volumen intravascular, y principalmente la posibilidad de guiar la reposición de volumen justifican la utilización de la ETE. La posibilidad de la presencia de várices esofágicas no contraindica el uso de la ETE en trasplante hepático, habiendo sido incorporada como monitorización habitual por muchos grupos. La ETE puede cuantificar el volumen ventricular y medir débito cardiaco. Como se observó en este caso, existe buena correlación con la termo dilución11-14. Esto, sin embargo, requiere un operador entrenado. Dada la velocidad de los cambios en el intraoperatorio, una evaluación cualitativa parecería suficiente para evaluar la función cardiaca. Esto además requiere grados de entrenamiento relativamente fáciles de alcanzar15.

El diagnóstico y corrección de la isquemia miocárdica durante el intraoperatorio es un hecho con implicancias pronosticas. La motilidad segmentaria de la pared ventricular no es fácil de evaluar, pero posee una alta sensibilidad16. Estudios humanos y animales muestran que la disminución del flujo coronario se acompaña rápidamente de aparición de alteraciones de esta, que preceden la aparición de alteraciones electrocardiográficas16-18. En cirugía aórtica y coronaria, la aparición de nuevas áreas de alteración de la motilidad ventricular se asoció a una mayor incidencia de infarto miocárdico en el postoperatorio19,20. La motilidad puede evaluarse visualizando una imagen transgástrica en eje corto, la cual es relativamente sencilla de obtener y sería la más indicada para el intraoperatorio ya que refleja la distribución de las tres arterias coronarias principales. En el paciente 3, la normalidad en la motilidad ventricular en las distintas proyecciones permitió decidir realizar la cirugía, evitando postergaciones innecesarias, o realización de estudio adicional.

Nuestra experiencia con ETE en cirugía no cardiaca nos ha permitido evidenciar problemas frente a los cuales la monitorización habitual podría no ser suficiente para determinar el origen del deterioro de la situación hemodinámica, lo cual puede llevarnos a tomar decisiones que determinan mayor costo, retraso, e incluso deterioro de la condición del paciente. Por esto creemos importante incorporar la ETE como una herramienta diagnóstica en cirugía no cardiaca, ya que permite un diagnóstico más precoz y preciso de la alteración hemodinámica y su posible causa. Debe enfatizarse que, una incorrecta realización del examen o interpretación de las imágenes, puede determinar complicaciones graves, por lo que al igual como fue con la electrocardiografía, el apoyo cardiológico en el entrenamiento de otros especialistas que requieran el uso de esta técnica resulta indispensable.

Referencias

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Recibido el 31 de agosto de 2010, aceptado el 28 de diciembre de 2010.

Correspondencia: Dr. Mario Concha R Marcoleta 367. Tercer piso. División de Anestesiología. Santiago-Chile. Teléfono : 56 2 6398766 Fax 6327620. E-mail: mconcha@med.puc.cl.

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