Rev Med Chile 2011; 139: 571-578

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Descripción de manifestaciones ansiosas, depresivas y auto concepto en pacientes obesos mórbidos, sometidos a cirugía bariátrica

Anxiety, depression and self-concept among morbid obese patients before and after bariatric surgery

 

Carmen Rojas^1,a, María Brante^2,a, Edgardo Miranda^3,b, Ricardo Pérez-Luco^4,c

¹Instituto de Neurociencias clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
²Universidad Santo Tomas, Osorno.
³Facultad de psicología, Universidad Autónoma, Madrid.
⁴Departamento de psicología, Universidad de La Frontera, Temuco.
^aPsicologa, Magister en psicología clínica.
^bPsicologo, Master en Metodología.
^cPsicologo, Doctor en psicología.

Dirección para correspondencia

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Background: There is conflicting evidence about the emotional impact of bariatric surgery among obese individuals. Aim: To evaluate anxiety, depression and self-concept, before and after bariatric surgery among patients with morbid obesity. Material and Methods: Fifteen males and 5 females aged 28 to 61 years with a mean body mass index of 42.6 ± 5 kg/m², were studied. Grid Technique (TR), Personal Self Evaluation Questionnaire (OQ-45.2) and Anxiety Sate-Trait Inventory (STAI) were applied before and six months after bariatric surgery. Results: After surgery, the scores of self-esteem, well-being, flexibility, attraction, self-acceptance, confidence and guilt improved significantly. STAI and OQ-45.2 anxiety and depressive symptoms assessment were in the normal range before and after surgery. However, after surgery, there was a significant decrease in these sub scales in the OQ-45.2. No significant changes in anxiety measured using the STAI, were observed after surgery. Conclusions: Six months after bariatric surgery, positive changes were found in self-concept, and overall well-being.

Key words: Bariatric surgery; Obesity, morbid; Self assessment.

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La obesidad es una patología de alta prevalencia a nivel mundial y nacional, siendo creciente su incidencia¹ y llegando a cifras preocupantes en nuestro país^2-4. De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud en Chile, 2003³, 22% de la población sufre obesidad, y 1,3% obesidad mórbida; siendo esta última, dos veces más frecuente en mujeres. En este contexto, la obesidad mórbida (entendida antropométricamente como índice de masa corporal [IMC] igual o mayor a 40), se asocia a una serie de complicaciones médicas, como el síndrome metabólico, la diabetes tipo II y cardiopatías, entre otras². Estos pacientes también presentan una elevada comorbilidad psiquiátrica, siendo las manifestaciones más frecuentes: ansiedad, depresión y trastornos de la conducta alimentaria^5-7.

Existen estudios que avalan las tendencias depresivas en la obesidad, especialmente en mujeres, así como aumento de la ansiedad^7,8, auto concepto negativo, mayor frecuencia de trastornos de alimentación y menor interacción social, relacionados directamente con su condición de obesidad^9,10.

Los estudios que relacionan personalidad con obesidad mórbida no han encontrado asociación con un estilo de personalidad específico. Señalándose diversos perfiles¹¹ con gran heterogeneidad. Algunos autores⁹ describen dificultades emocionales, destacando las tendencias depresivas. Por su parte, Chaguan (Ponencia presentada en el III Congreso IFSO Latinoamericano, 2009) encuentra en dichos pacientes, una alta represión emocional y dificultad de manifestar necesidades afectivas, así como elementos de personalidad inseguros y ansiosos.

En este contexto, algunos autores^12,13 plantean que los pacientes obesos, especialmente mujeres, presentarían una relación entre sobrealimentación y alexitimia, (dificultad para identificar en sí mismo el componente afectivo de las emociones y expresarlo verbalmente). Lo anterior implicaría limitaciones para el reconocimiento y posterior modulación afectiva, especialmente de estados emocionales negativos, favoreciendo conductas de sobrealimentación, como un modo de autorregulación¹⁴. Sin embargo, también hay investigaciones que no muestran asociaciones significativas entre obesidad y alexitimia¹⁵.

En síntesis, la obesidad es un trastorno multifactorial, resultante de factores etiopatogénicos multivariados: bio-psico-sociales^2,16,17. Sin embargo, los factores psicológicos están teniendo cada vez mas peso, existiendo fuertes evidencias que apoyan el considerar a la obesidad como un trastorno mental y no solo orgánico^6,18.

En Chile, se han realizado tratamientos médicos multidisciplinarios, utilizando variadas alternativas: dieta, actividad física, terapia psicológica y fármacos, entre otros; los que particularmente en pacientes con obesidad mórbida, han fracasado^2,19. Frente a esto, en los últimos 10 años, la alternativa quirúrgica ha mostrado ser la opción más efectiva^20-22.

La pérdida de peso producto de la cirugía bariátrica tiene consecuencias psicosociales positivas²³. Los pacientes mejoran sus índices de calidad de vida, con un incremento de la salud global y una mejor adaptación social y disminución de los síntomas ansiosos y depresivos^7,24,25. En relación con la salud mental de las personas obesas post cirugía, Koppmann (Ponencia presentada en el III Congreso IFSO Latinoamericano, 2009), señala que mejoran los trastornos ansiosos y depresivos, pero no se modifican aspectos caracterológicos. Sin embargo, existen estudios que muestran evidencias que refutan esto, es decir, que no hay una asociación significativa entre obesidad, depresión y ansiedad^26,27.

Otros estudios^28-30 señalan que la disminución y mantención del peso después del tratamiento quirúrgico depende de varios factores, entre ellos, el estado psiquiátrico del paciente. En este sentido algunos autores^6,24,29 sugieren realizar apoyo psiquiátrico previo y posterior a la cirugía, para promover una mayor estabilidad psicológica del paciente, favoreciendo la mantención del peso logrado.

A la luz de los contradictorios antecedentes, tanto de manifestaciones psicológicas asociadas a la obesidad mórbida, así como en relación al impacto emocional producido por la cirugía bariátrica, cabe preguntarse: ¿Cambian la ansiedad, depresión y auto concepto en pacientes obesos mórbidos al ser sometidos a cirugía bariátrica?.

Se propuso como objetivo general: evaluar cambios en las variables de estudio, ya mencionadas, entre el momento previo a la cirugía (una semana antes) y seis meses después de esta, en centros de salud de las ciudades de Valdivia y Puerto Varas.

Como objetivos específicos: determinar la existencia de diferencias entre los dos momentos evaluados en los 20 pacientes respecto a: a) funcionamiento ansioso (rasgo y estado) usando el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI); b) sintomatología ansiosa-depresiva (SD), relaciones interpersonales (RI) y rol social (RS), medidos con el OQ-45.2; y c) en auto concepto, usando la técnica de la rejilla (TR) para evaluación de constructos personales.

Método

Participantes

Se utilizó un muestreo no probabilístico intencionado, accediendo a pacientes disponibles en las regiones de Los Rios y Los Lagos: 15 mujeres y 5 hombres, con edades entre 28 y 61 años (Tablas 1 y 2). Todos los participantes, diagnosticados con obesidad mórbida, habían sido categorizados aptos para acceder a cirugía bariátrica, tras evaluación psicológica y psiquiátrica (previa a este estudio, realizado por profesionales de cada institución), descartándose pacientes con presencia de trastornos anímicos severos, alteraciones de personalidad (especialmente limítrofe), esquizofrenia u otra patología psicótica, abuso o dependencia de alcohol o drogas; y retardo mental.

Se resguardo la ética en la totalidad del proceso de investigación (autorización del comité de ética del Hospital Valdivia) y firma previa y voluntaria de consentimiento informado.

Diseño

Se realizo un estudio no experimental descriptivo, de grupo único, con mediciones antes y después (una semana previa a la operación y seis meses después de ésta).

Instrumentos

Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo STAI E-R³¹: Inventario de auto-reporte, diseñado para evaluar ansiedad como estado (STAI-E) y como rasgo (STAI-R). La puntuación total para cada dimensión oscila entre 0 y 60, transformando puntuaciones directas en percentiles en función de sexo y edad (sin puntaje de corte). El estudio de Vera³² permitió generar normas, determinar su validez de constructo mediante análisis factorial confirmatorio y establecer la confiabilidad por consistencia interna para cada escala.

Cuestionario de Autoevaluación OQ-45.2³³. Instrumento de auto-reporte que mide estados y no rasgos. Consta de tres escalas: síntomas ansiosos y depresivos (SD); relaciones interpersonales (RI); y rol social (RS). Además, entrega un puntaje general que abarca las tres escalas antes señaladas. La tabulación muestra que a mayor puntaje mas disconfort, con puntos de corte (PC) para la población chilena que discriminan población funcional de disfuncional (Tabla 3). El instrumento demostró ser confiable, mostrando validez concurrente con el DAS³⁴, y validez en su sensibilidad a la psicopatología y al cambio³⁵.

Técnica de la Rejilla TR³⁶: Formulada desde la concepción constructivista de Kelly³⁷, que concibe un ser humano activo que interpreta los sucesos de la realidad de acuerdo a sus propios significados subjetivos, expresados en constructos personales bipolares, los cuales representan distintos aspectos de su identidad. La rejilla está constituida por elementos, en este caso aspectos del sí mismo (yo real, yo ideal, yo antes de la operación, y después, etc.) y por constructos bipolares que permiten visualizar el auto concepto (autoestima, control, agilidad, atractivo, entre otros). Se seleccionaron los constructos mas representativos mediante prueba piloto, considerando que lo que interesaba era la comunalidad del grupo a investigar (rejilla de investigación), tabulándose con escala tipo Likert, de 1 a 7 puntos (Figura 1). Dado que la rejilla no es un test convencional, no es posible una estimación de confiabilidad, no obstante, los estudios de validez de constructo y predictiva arrojan resultados positivos³⁶.real, yo ideal, yo antes de la operación, y después, etc.) y por constructos bipolares que permiten visualizar el auto concepto (autoestima, control, agilidad, atractivo, entre otros). Se seleccionaron los constructos mas representativos mediante prueba piloto, considerando que lo que interesaba era la comunalidad del grupo a investigar (rejilla de investigación), tabulándose con escala tipo Likert, de 1 a 7 puntos (Figura 1). Dado que la rejilla no es un test convencional, no es posible una estimación de confiabilidad, no obstante, los estudios de validez de constructo y predictiva arrojan resultados positivos³⁶.

Figura 1. Modelo de Rejilla de Invitación (previa a la operación). Nota: Las respuestas se codificaron otorgando los valores más bajos (1, 2 y 3) al polo negativo de los constructos, y los valores más altos (5, 6 y 7) al polo positivo de los constructos.

Procedimiento

La recolección de datos consistió en evaluar con los tres instrumentos de forma individual a los participantes una semana antes de la cirugía y seis meses después de esta.

Análisis de datos

Se utilizó el software SPSS versión 15.0, para el cálculo de estadísticos descriptivos (frecuencia, porcentaje , mediana, entre otras) y comparación entre las medianas de las dos mediciones (antes/después) con los tres instrumentos (STAI, OQ-45.2 y TR) mediante la prueba W de Wilcoxon, por ser la que mejor se adecúa a las características de los datos (escalas de medida ordinal, distribución no normal y pertenecer a dos grupos relacionados).

Resultados

Tal como se aprecia en la Tabla 4, el STAI-E registro una reducción de 2,5 puntos entre la medición previa (Md = 17,5) y posterior a la cirugía (Md = 15), bajando, de acuerdo a las normas chilenas, del percentil 55 al 47. En el STAI-R la reducción fue de 7 puntos entre la medición previa (Md = 23,5) y la posterior (Md = 16,5), disminuyendo del percentil 58 al 35. Pese a que se aprecian diferencias en los puntajes brutos y percentiles, con una leve disminución de la ansiedad tanto de estado como rasgo, las diferencias no son estadísticamente significativas y se encuentran dentro del rango normal de ansiedad (pre y post cirugía), según normas chilenas³².

Del mismo modo, el OQ-45.2 mostro variaciones en los puntajes brutos entre las mediciones antes-después, con medianas previas a la cirugía de 51 para OQ total; 32 para SD; 10,5 para RI y 9 para RS. En la medición posterior a la cirugía, se observo una disminución tanto del OQ total, como de la sub-escala SD, con medianas de 45,5 y 26 respectivamente. En cuanto a la sub escala RI, esta aumento, al igual que RS con medianas de 12,5 y 9,5 puntos, respectivamente. Solo se evidencian diferencias significativas en la sub escala SD (p < 0,05), lo que implica una disminución significativa de los síntomas ansiosos y depresivos posteriores a la cirugía (Tabla 4). Cabe señalar que aunque existen diferencias estadísticamente significativas entre los puntajes previos y posteriores en la sub-escala SD, ambos puntajes se encontraron dentro de rangos normales (población sin disfuncionalidad) de acuerdo a las normas chilenas y la variación no sería clínicamente significativa³⁵.

En la evaluación con la TR, en el auto concepto, se evidencio que el constructo autoestima alta v/s autoestima baja presento el mayor incremento (p = 0,001), al considerar el yo actual, antes y después de la cirugía. Asimismo, los participantes señalaron que a los seis meses posteriores a la cirugía experimentaron mayores niveles de satisfacción (p = 0,029), agilidad (p = 0,004), atractivo (p=0,003), aceptación (p = 0,003), seguridad (p = 0,005) y disminución del sentimiento de culpa (p = 0,032). El resto de los constructos no mostro cambios significativos (Tabla 4).

Discusión

Los resultados obtenidos en relación a los constructos del auto concepto, (TR) son coherentes con la literatura antes senalada^7,23,25, así poco más de la mitad (7 de 13), se incrementan significativamente a los seis meses después de la cirugía bariátrica. Se evidencia en los pacientes una auto percepción mas positiva, con un importante aumento en la autoestima. Además se sienten más atractivos,más satisfechos, mas agiles, mas aceptados, con mayor seguridad y menos culpas. El resto de los constructos no varió significativamente.

Por otro lado, no se observan cambios significativos en los niveles de ansiedad reportados por el STAI. Ello es esperable, considerando que la evidencia cientíifica disponible, que relaciona obesidad con trastornos ansiosos, es contradictoria^23,24,26,27.

Sin embargo, aparece una disminución significativa en la sub-escala de síntomas ansiosos y depresivos (SD) del OQ-45.2 después de la cirugía, lo cual es concordante con lo planteado en la mayor parte de la literatura^23-25, especialmente en los primeros 6 meses posteriores, que es donde la baja de peso es mayor, experimentando mayores sensaciones de satisfacción y escasas frustraciones. En relación a las sub escalas RI y RS, así como en el OQ total, no hay diferencias significativas. Hay que considerar que desde antes de la operación los pacientes reportan puntajes, (ansiedad y depresión) que los ubican dentro de la población sin disfuncionalidad, pero posterior a la cirugía experimentan un mayor confort.

Una hipótesis explicativa de los hallazgos considera lo planteado por la literatura^7,12,14 sobre las dificultades de los pacientes con obesidad para contactarse adecuadamente con sus emociones (alexitimia) y sus dificultades en el área de las relaciones interpersonales y rol social (área laboral); lo que les hace minimizar estos problemas y sufrimientos o simplemente no expresarlos frente a un contexto de evaluación, particularmente cuando se usan instrumentos de auto reporte, en este sentido resultaría interesante usar medidas de observación externa (fisiológicas y conductuales) para la ansiedad.

Tomando en consideración, los antecedentes ya senalados, es posible plantear que el tema de la obesidad es muy complejo de abordar, teniendo en cuenta su gran variabilidad, pues no existe un solo tipo de obeso. Al parecer las dificultades para estandarizar resultados se deben a: la utilización de muestras pequeñas, diferentes etiologías de la obesidad, técnicas quirúrgicas diversas, historia personal y familiar de obesidad y métodos para medir las variables; además de escasas investigaciones pre y post cirugía, falta de seguimiento a largo plazo, y gran variedad en los criterios, particularmente de lo que se entiende por éxito de la intervención.

El presente estudio, evidencia alguna de las limitaciones métodológicas antes señaladas: muestra pequeña, ausencia de grupo control, existencia de comorbilidades orgánicas o psiquiátricas (especialmente características de personalidad), uso de medicamentos, entre otros. Sin embargo, parecen no existir a la fecha investigaciones de seguimiento psicológico pre y post cirugía, consignados en alguna publicación cientíifica en Chile, por ello, este trabajo es un aporte preliminar para el inicio de una línea tanto de investigación como de intervención psicoterapéutica de las variables psicológicas que impactan los resultados de la cirugía bariátrica, por tanto, parece imprescindible desarrollar estudios con seguimiento a largo plazo (3 a 5 años), con muestras más representativas y con instrumentos distintos al auto reporte, que permitan resolver el tema de la deseabilidad social y de la probable dificultad de los pacientes para reconocer y expresar estados emocionales.

Otras áreas a estudiar son: definir predictores de éxito o fracaso, diferenciar los distintos perfiles que existen dentro de la obesidad mórbida (trastornos de personalidad, estructuras ansiosas, depresivas, estructuras adictivas, entre otras). Evaluando en forma diferencial, cada uno de estos grupos y unificando el tipo de cirugía.

En futuras líneas de intervención, a nivel psicoterapéutico, sería importante tomar en cuenta la información obtenida en la evaluación pre quirúrgica, para diseñar y evaluar en el largo plazo programas específicos para las necesidades de cada paciente, con un apoyo que permita mantener en el tiempo los cambios (particularmente en el auto concepto) asociados a los resultados de la cirugía. Estos debieran considerar los predictores de éxito y fracaso y las características individuales para usarlos como plataforma desde donde producir los cambios, inicialmente en un mejor manejo del control de impulsos y tolerancia a la frustración, y luego en mayor regulación y autoconciencia emocional, para contribuir finalmente a la estabilidad y mantención de esta nueva construcción del sí mismo, sin obesidad.

A modo de conclusión, se aprecian a corto plazo cambios muy positivos, especialmente en el auto concepto y estado anímico de los pacientes, post cirugía. Sin embargo, considerando que la obesidad es un problema de salud pública en Chile, es necesario aislar características emocionales y de personalidad, que a largo plazo, permitan predecir la evolución post quirúrgica y realizar intervenciones, especialmente a nivel psicoterapéutico, mas eficaces. Lo anterior, aminoraría costos asociados a los fracasos quirirgicos, siendo de gran impacto en la evolución de pacientes que ingresan a los programas de obesidad mórbida, implementados en el sistema piblico de salud.

Agradecimientos: Los autores agradecemos al Mg. en psicología Jose Luis Molina, por su permanente apoyo y colaboración, asimismo a las psicólogas Alejandra Fritis, Claudia Sutulov y a las Mg. en psicología Daniela Zúñiga y Claudia Lucero, además al Dr. Jaime Silva Concha, a los psiquiatras Edwin Krogh, y Alejandro Koppmann, a los médicos cirujaños Dr. Carlos Carcamo y Felix Raimann, y a la EU. Claudia Chandía. También al Hospital Base Valdivia, y Clínica Alemana de Puerto Varas, así como a todos los pacientes que participaron en este estudio, anónima y desinteresadamente.

 

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Recibido el 1 de julio de 2010, aceptado el 23 de marzo de 2011.

Correspondencia a: Carmen Rojas Carvajal, Universidad Austral de Chile; Campus Isla Teja s/n, Valdivia. Fono: 063-221327. E-mail: carmenrojas@uach.cl