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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.139 no.6 Santiago jun. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000600007 

Rev Med Chile 2011; 139: 739-747

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Vulnerabilidad social en mujeres embarazadas de una comuna de la Región Metropolitana

Vulnerability of pregnant women living in a community of Metropolitan Santiago

 

Estela Arcos1,A, Luz Angélica Muñoz2,B, Ximena Sánchez3,C, Antonia Vollrath1,D, Carla Latorre1,E, Carla Bonatti1,E, Josseline Jauregui4,F

1Escuela de Enfermería, Facultad de Enfermería Universidad Andrés Bello.
2Carrera de Sociología, Facultad de Ciencias Sociales Universidad de Playa Ancha.
3Facultad de Enfermería Universidad Andrés Bello.
4Escuela de Enfermería, Facultad de Enfermería, Universidad Andrés Bello.
aMatrona, Magister en Desarrollo Rural. bEnfermera, Doctora en Enfermería. cSocióloga, Magister en Ciencias Sociales. dEnfermera, Magíster en Enfermería. eEnfermera, Magister en Enfermería©. fSocióloga.

Dirección para correspondencia


Background: The program "Chile grows with you" is a part of the Chilean social protection system oriented to decrease social inequities from pregnancy (a socially secure pregnancy) to four years of age, directed to the poorest 40% of the popula-tion. Aim: To determine the incidence of social vulnerability and its determinants, starting at the gestation period. Material and Methods: Data was obtained from anonymous secondary data based on the records of the first assessment of pregnant women and from social protection surveys, provided by the Ministry of Planning and Cooperation. Results: The incidence of social vulnerability was high. However there was a disparity between the figures obtained from the social protection records and the survey carried out during the first assessment of pregnant women (91 and 27% respectively). The psychosocial risk was higher among vulnerable women (42% compared to 28% among women not considered vulnerable). This risk was associated with lack of family support, depressive symptoms, gender violence, substance abuse and maternity confl icts. Working conditions were precarious with a low level of social security, there were habitability problems, disability, dependency, female householders and a mean income below the threshold of poverty. Conclusions: Among vulnerable families, there are adverse determinants that attempt against a socially secure preg-nancy and integral development of children.

Key words: Pregnancy; Public policy; Social control policies.


 

Los procesos de reforma del sistema de salud en Chile de la década 1990-99, consideraron la implementación de un modelo basado en el enfoque de salud familiar; para que los equipos de salud asumieran la responsabilidad del cuidado de la salud de las personas, familias y comunidades otorgando atención integral y alta capacidad resolutiva. Esta reforma supuso un cambio profundo, que implicó un replanteamiento tanto en los objetivos y metas del sistema como en las formas de llevarlas a cabo.

Los desafíos asumidos por la política social, para el período 2006-2010, fueron transitar desde un sistema de protección social a partir de las condiciones mínimas de vida hacia otra de derechos sociales garantizados y participación ciudadana1. En términos de infancia vulnerable, se ha señalado que invertir en los primeros años de vida es una de las medidas que con más probabilidad permitiría reducir las desigualdades en el lapso de una generación, porque las experiencias vividas en la primera infancia (entre el desarrollo del feto y los ocho años de edad) y adolescencia proporcionan las bases sobre las que se sustentará el resto del desarrollo vital.

Chile tiene indicadores de mortalidad materna e infantil y de cobertura en atención de salud que lo ubican entre países con una posición sanitaria adelantada2, aun cuando persisten profundas desigualdades e inequidades en la sociedad cuya evidencia es la invariabilidad del indicador de desigualdad3. Estas inequidades se traducen en una condición de vulnerabilidad que afecta las trayectorias de vida de las personas, en términos de posibilidades y oportunidades4-7. En el año 2009, el ingreso autónomo de 10% de los hogares con mayores ingresos era 46 veces más grande que el ingreso autónomo de 10% de los hogares con menores ingresos. Este fenómeno no es capturado totalmente por el índice de desigualdad, debido a que éste pondera mayormente lo que sucede en la parte central de la distribución y no en los extremos6-8.

La vulnerabilidad se relaciona con las características biológicas y psicológicas de las personas, con las condiciones sociales y ambientales, el ciclo vital, la estructura y funcionalidad de la familia y el territorio donde viven, porque la pobreza se concentra en unidades vecinales territoriales generando espacios de vulnerabilidad y exclusión social que implican fragilidad, amenaza y susceptibilidad a daños en la salud9-13.

En contextos vulnerables la maternidad "segura" enfrenta condiciones de especial fragilidad, ya que existen evidencias que demuestran la asociación entre vulnerabilidad social con mayores niveles de estrés y ansiedad de la madre antes y durante el embarazo y, como consecuencia, mayor incidencia de prematuridad, bajo peso al nacer, destete precoz, deficiente calidad del cuidado del niño, mayores tasas de rezago, retraso del desarrollo infantil, déficit atencional e hiperactividad, problemas del lenguaje, deficiente competencia social y el comportamiento del individuo para toda la vida14-20.

La Red Protege contiene, entre otros, el programa Chile Crece Contigo (PChCC) que es una propuesta pública sistémica orientada a disminuir desigualdades desde la gestación (maternidad socialmente segura) hasta los cuatro años de edad, especialmente, en personas de 40% más pobre21. El argumento central del programa es equidad desde el principio, porque las evidencias indican que los primeros años de desarrollo humano determinan el comportamiento de la salud y el aprendizaje para toda la vida3,14,15.

Del debate sobre política de protección social, surgió la necesidad de investigar a quiénes apoya la Red Protege y cuál es su efectividad en la entrega de prestaciones de la oferta pública a la población beneficiaria, especialmente, en zonas geográficas con alta vulnerabilidad social12,13,21. Como primera etapa, se presenta un análisis descriptivo del contexto social de 1.656 gestantes y sus familias, adscritas al PChCC en el año 2009 en la comuna de Pudahuel, con el fin de determinar la incidencia de la vulnerabilidad social y tipificar los determinantes sociales que, desde la gestación, marcan la necesidad de protección social para las gestante y sus familias.

Material y Método

Las fuentes analizadas fueron bases de datos innominados sobre registros de: i) la encuesta "Primer control de la gestante", aplicada por una matrona durante el ingreso al control prenatal a 1.656 gestantes que realizaron su control prenatal en centros de la red pública de salud de la comuna de Pudahuel, y ii) la Ficha de Protección Social (FPS) aplicada al jefe de hogar (JH), por funcionarios del Departamento de Estratificación Social de la Ilustre Municipalidad de Pudahuel. Ambas bases fueron entregadas empalmadas por la Subsecretaría del Ministerio de Planificación (MIDEPLAN). Se garantizó el secreto estadístico y confidencialidad de los datos a través de la formalización institucional del proyecto, tanto con la Corporación Municipal como con MIDEPLAN. La investigación contó con la certificación del Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad Andrés Bello.

De la encuesta "Primer control de la gestante" se utilizó información relacionada con escolaridad, presencia y tipo de discapacidad, edad gestacional al ingreso control prenatal, aplicación de pauta psicosocial, condición y causa del riesgo psicosocial, percepción de vulnerabilidad social por la profesional que aplicó la encuesta, aceptación de visita domiciliaria y persona que acompaña a la embarazada al primer control. Respecto a la FPS, se utilizó la información sobre puntaje alcanzado, perfil del jefe de hogar, capacidad generadora de ingresos de la familia, tamaño y estructura de la familia, condiciones de habitabilidad de la vivienda y acceso a servicios básicos. La validación de los instrumentos fue realizada por la División Social de MIDEPLAN.

Para cumplir con el objetivo del estudio, se re-codificó y re-etiquetó las variables relacionadas con vulnerabilidad social: edad, educación, riesgo psicosocial, acompañante de la gestante al control, ingreso JH y familia, tamaño de la familia, personas independientes y dependientes, tasa de dependencia y precariedad laboral.

En una primera etapa, se determinó la incidencia de vulnerabilidad social (VS) en 1.656 familias con un análisis comparativo entre familias con y sin VS y, en una segunda etapa se identificaron las mujeres embarazadas (1.656) del PChCC, las cuales fueron caracterizadas según VS de las familias de pertenencia. Se realizó una depuración de la fuente de datos bruta en función de la proporción de datos omitidos de cada variable, eliminándose aquellas que tenían más de 30% de datos faltantes.

Para establecer la incidencia VS se utilizó el criterio de MIDEPLAN sobre el puntaje de FPS que define la presencia o ausencia de la condición. Las familias eran vulnerables cuando alcanzaron menor o igual a 11.734 puntos (40% más pobre), considerándose como "pobreza dura" los núcleos con puntajes menores o igual a (< 4.213 puntos). El análisis estadístico se realizó a través de índices, estadígrafos descriptivos de posición y dispersión y análisis de razones, tasas, utilizándose programa computacional estadístico SPSS.

Resultados

En las familias estudiadas, la magnitud de VS fue alta (91,4%), 1.514 familias lograron puntaje inferior a 11.735 puntos en la FPS, Figura 1. En la población con VS, 779 familias (51,4%) presentaron la condición de "pobreza dura", menos de 4.213 puntos en la FPS. Se confirmaron disparidades sustantivas entre la detección de vulnerabilidad por aplicación de la FPS y por percepción del profesional matrona que aplicó la encuesta del Primer Control de la Gestante (91,4% vs 26,6), Figura 2.



Respecto al perfil sociodemográfico, Tabla 1, alrededor de 70% de las gestantes se embarazó en una edad biológicamente segura, entre los 20 y 34 años, observándose una mayor presencia de gestantes adolescentes en el grupo vulnerable. La escolaridad fue menor en gestantes vulnerables y la ascendencia de pueblos originarios fue más alta en gestantes no vulnerables.

Las familias vulnerables tenían 30% más de madres jefas de hogar que las no vulnerables.


Sobre la situación ocupacional de las mujeres, no se observaron diferencias sustanciales en la proporción de madres que trabajaban entre los grupos. Sin embargo, en el grupo vulnerable más de 60% trabajaba sin contrato y 69% lo hacía sin sistema previsional, Tabla 1.

La presencia de riesgo psico-social fue mayor en mujeres con VS (42,0% versus 28,2%), siendo los más referidos el insuficiente apoyo familiar, los síntomas depresivos, violencia de género, abuso de substancias y confl ictos con la maternidad. Las embarazadas adolescentes reportaron falta de apoyo del progenitor, Tabla 2.


En el caso de las familias de gestantes vulnerables los ingresos que percibe el JH por trabajo apenas representan 62% del ingreso del JH de familias no vulnerables. Asimismo, al considerar el sexo mujer del jefe de hogar se encontraron bajas sustanciales en los ingresos para todos los grupos, observándose las mayores diferencias en los grupos no vulnerables, Tabla 3. Al considerar el ingreso per cápita de las familias, las diferencias económicas aumentan, ya que las familias vulnerables presentan un mayor número de integrantes con dependencia económica –las familias vulnerables presentan una mayor cantidad de allegados y niños– situación que disminuye los ingresos del núcleo, Tablas 3 y 4.



En familias vulnerables, las condiciones de habitabilidad eran estructuralmente más precarias, residían en viviendas y sitios cedidos (58,7% y 60,3% respectivamente). Una de cada dos familias compartían la vivienda y, en 2 de cada tres viviendas el baño no era de uso exclusivo de la familia, Tabla 5.


En suma, las familias vulnerables de las gestantes mostraron una situación más adversa respecto a riesgo psicosocial, discapacidad, hacinamiento, relación de dependencia, seguridad social, condiciones de habitabilidad y precariedad laboral y económica.

Discusión

El análisis de datos secundarios sobre el PChCC y la FPS permitió visibilizar la alta incidencia de vulnerabilidad de las familias de mujeres embarazadas (91,4%), con una proporción indicadora de

pobreza dura e inequidad social en 51,4%, lo que según los criterios de MIDEPLAN les garantizó el acceso al Programa Puente y Chile Solidario. Acorde a la literatura revisada, se trata de una vulnerabilidad socio-política que se deriva de la pertenencia a un grupo, género, territorio, medio, condición socio-económica, cultura y ambiente que expone a las personas a situaciones de falta de poder, autonomía y desprotección social9, 22.

En territorios muy vulnerables se naturaliza la vulnerabilidad social, hecho que por sí mismo explica las diferencias porcentuales observadas entre VS por percepción de la profesional de salud y por FPS (26,6% vs 91,4%), situación que invisibiliza a muchas personas que tienen una alta susceptibilidad a daños en la salud10. Este hecho es de suma importancia, porque los equipos de salud planifican la oferta de prestaciones específicas a través de los datos que recogen y procesan, factor que podría ser una limitante para la efectividad de la entrega de prestaciones de la Red Protege.

Las tasas de jefaturas de JH femeninas observadas fueron similares a las reportadas por MIDEPLAN el año 2007 en Tarapacá (45,3%) y Magallanes (43,1%), regiones con las tasas más altas del país. Se ha señalado que hay una tendencia creciente de este fenómeno, sobre todo en familias monoparentales, extensas y compuestas23. También, los resultados muestran una alta proporción de embarazadas adolescentes que, al igual como lo señala Sunkel, está asociada a deserción escolar, crianza sin pareja y dependencia de la familia de origen23.

En este estudio, la precariedad laboral de las mujeres que trabajaban demostró una fuerte presencia de trabajo informal, bajos ingresos y baja cobertura de seguridad social, situación que implica la ausencia de benefi cios para el real ejercicio de una maternidad segura e infancia protegida. Se ha señalado que la salud reproductiva, neonatal, mental y familiar se deteriora cuando las mujeres tienen empleos precarios, con embarazos sin seguridad social, habitabilidad informal e insegura de la vivienda, baja escolaridad, riesgo psicosocial, ausencia de la pareja en el hogar y alta tasa de dependencia16,24.

La tasa de dependencia encontrada, confirma que una familia es más vulnerable cuando en el hogar hay embarazadas, lactantes o niños pequeños y estudiantes23. Además, la mujer JH que trabaja abarca una doble jornada laboral, combina el trabajo asalariado y el trabajo no remunerado en casa, lo que la expone a padecer altos niveles de estrés por la sobrecarga de género23,25-27. Se ha señalado que un sustrato sociocultural adverso predice resultados negativos en las trayectorias de vida en la adultez desde la vida intrauterina, neonatal y de la infancia14-16,24. Barker, citado por Talge, señaló que la enfermedad coronaria, diabetes tipo 2, accidentes vasculares, hipertensión y mayores tasas de mortalidad en la adultez están asociadas con antecedentes de desnutrición fetal y bajo peso al nacer17.

Los resultados reportados muestran determinantes sociales potencialmente adversos para una maternidad segura y un desarrollo integral del infante, lo que amerita acciones efectivas de

protección social con el fin de aminorar sus consecuencias negativas. Se ha señalado que, para avanzar en equidad desde el principio es perentorio realizar un trabajo intersectorial e interdisciplinario que refuerce las competencias parentales en la satisfacción de las necesidades evolutivas de la infancia a través de una distribución equitativa, justa y oportuna de las prestaciones de los programas sociales de la Red Protege14,28,30.

Para soluciones integrales y de alto impacto en maternidad socialmente segura, es fundamental que los profesionales de la red pública de salud, por una parte, refuercen el trabajo integrado con un enfoque de derechos humanos, determinantes sociales y promuevan la participación ciudadana para mejorar la efectividad de los programas sociales de la Red Protege9,14,15,21,31-37. Por otra, por la interacción cotidiana que tienen con mujeres, infantes y familias vulnerables, a través de las prestaciones universales contenidas en los programas de salud, deben asumir el desafío de liderar la vigilancia, monitoreo y evaluación de la efectividad de los programas sociales32,38,39.

Para llevarlo a cabo, los profesionales de la atención primaria de salud tienen que ampliar la información sobre la forma cómo los determinantes sociales y económicos afectan la salud de las personas que atienden, porque su conocimiento les permitirá, por una parte, proponer estrategias de promoción de salud pertinentes a su realidad territorial y, por otra, resolver la complejidad de los problemas de salud que enfrentan a través de una práctica sanitaria contextualizada que tiene un gran potencial en la disminución de brechas de equidad social y disparidades en salud9,14,24,30,32. Para esto, requieren de un fl ujo permanentemente de información del sistema integrado de información social (SIIS), agregada y desagregada, para que midan la incidencia de la vulnerabilidad social de las familias y analicen sus consecuencias, tanto en su estructura y funcionalidad como en la distribución territorial.

Lo precedente, enfrenta dificultades evidentes por las limitaciones del SIIS para cumplir con el propósito mencionado, ya que las base de datos de MIDEPLAN del PChCC y FPS no tienen registros integrados. En función de lo expuesto, es posible deducir que el sistema de intercambio de datos del SIIS con otras instituciones públicas sea parcial, lo cual permite plantearnos algunas interrogantes sobre la pertinencia del diseño y funcionalidad del SIIS para monitorear la focalización de las prestaciones del PChCC y Red Protege a las mujeres, infantes y familias.

Las consecuencias de lo referido, se pueden traducir en fisuras y voces de alerta sobre la efectividad de dichos programas como soporte social a familias vulnerables. Es un hecho que si los equipos no cuentan con información de calidad, menos posibilidades tiene la ciudadanía de realizar un control ciudadano de aquello que desconoce40.

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Apoyo Financiero: Dirección General de Investigación y Postgrado Universidad Andrés Bello, Proyecto:DI-21-10/R. No hubo influencia de la institución en el diseño del estudio; en la recolección, análisis de datos y en la preparación del manuscrito.

Recibido el 16 de diciembre de 2010, aceptado el 22 de marzo de 2011.

Correspondencia a: Estela Arcos Sazie 2212 Santiago de Chile. Fono: 88842964. E-mail: marcos@unab.cl.

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