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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.139 no.6 Santiago jun. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000600010 

Rev Med Chile 2011; 139: 762-769

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

 

Formación de médicos especialistas en el Sistema de Servicios de Salud de Chile. Su evolución en el período 2007-2010

Training of specialists in the Chilean national health services

 

Oscar Román A.1, Mauricio Feliú R.2, Luis A. Echavarría2

1Universidad de Chile. Facultad de Medicina, Departamento de Medicina. Campus Centro. Hospital San Borja-Arriarán.
2Ministerio de Salud. División de Gestión y Desarrollo de las Personas. Departamento de Formación y Capacitación.

Dirección para correspondencia


Several institutions, such as the Ministry of Health, Universities, the Chilean Medical Association, Scientific societies and public opinion, recognize that there is a deficiency of specialized physicians in Chile. To overcome this shortage of specialists, the Ministry of Health, along with universities, is developing diverse initiatives to train specialists and cope with the requirements of the country. Seventy five percent of posts offered were filled by physicians. The number of positions increased from 173 in 2007 to 576 in 2010, with a cumulative total of 1582 physicians in four years. Fifty two percent are being trained in Basic Primary Specialties and 48% in primary specialties. Thirty three percent of graduates have the obligation to continue working in the public service during a certain lapse. This figure will increase to 50% in the following years. These specialists are mainly working in the more densely populated regions of the country. The universities that offer the higher number of training positions are the University of Chile, The Catholic University of Chile and the University of Santiago.

Key words: Education, medical, graduate; Health services; Medical specialties.


 

Recientemente la prensa nacional, las autoridades universitarias, legislativas, del Ministerio de Salud y del Colegio Médico han reconocido el déficit de médicos especialistas en el país, principalmente en los hospitales del sistema público1-5. En este problema intervienen factores dependientes del sistema de salud, de las universidades formadoras y de los mismos actores médicos.

La formación de médicos especialistas depende de las escuelas de post-título de las universidades mediante programas de formación acreditados y debidamente certificados6 . Los médicos que no han sido certificados como especialistas por las universidades han tenido la oportunidad de hacerlo rindiendo examen en la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas (CONACEM)7, entidad privada de derecho público, que reúne la participación conjunta de universidades, Academia de Medicina, Colegio Médico y sociedades científicas, en la cual el Ministerio de Salud (MINSAL) participa como observador.

La función asistencial de los especialistas en el sistema público de salud depende del ministerio del ramo, el que ha tenido un rol administrativo y financiero en la formación de ellos, a través de la Unidad de Formación de la División de Gestión y Desarrollo de las Personas8. Esta, en conjunto con la Asociación de Facultades de Medicina (ASOFAMECH), ha llevado a cabo un programa de formación de especialistas durante 4 años, iniciado en el año 2007.

De acuerdo a la información existente, se describirá el tipo de especialidades consideradas, la procedencia de los médicos reclutados, la distribución regional y el destino final de ellos en el sistema público o privado.

Material y Método

La División de Gestión y Desarrollo de las Personas del Ministerio de Salud y su Departamento de Formación y Capacitación9, ha establecido una relación estrecha con las universidades formado-ras de posttítulo del país para realizar diferentes programas de formación de especialistas. Para ello, las universidades han ofrecido cupos de formación, que han sido debidamente financiados por el ministerio.

Los médicos ingresados a los programas de especialización desde el 2007 provienen de 4 líneas de contratación: médicos en etapa de destinación y formación (EDF), médicos pertenecientes a la Atención Primaria de Salud (APS) municipalizada, médicos comisionados directamente por los servicios de salud8,9 y el recientemente creado Programa de Formación de Especialistas Básicos para la APS, destinado a médicos recién egresados y que se contratan en consultorios municipales, alternando trabajo y formación por un período de seis años10. En este estudio no se han considerado los especialistas formados mediante financiamiento de las mismas universidades, de otras instituciones o incluso autofinanciados.

Los cupos disponibles de las universidades han sido ofrecidos a los médicos interesados, provenientes de las líneas funcionarias mencionadas, que los han ocupado de acuerdo a sus preferencias. Por tanto se produjo una diferencia entre los cupos ofrecidos y los realmente ocupados.

Los programas ofrecidos consideran las especialidades primarias básicas (5 en la actualidad, incluyendo Psiquiatría), las especialidades primarias y las subespecialidades de las primarias básicas6,11.

Se ha realizado un registro acucioso del número de médicos recién egresados o contratados como médicos generales que ha optado por las especialidades madre (básicas) o por las primarias, su distribución regional, la obligación de retorno y el financiamiento general del sistema de formación.

Resultados

Proceso de formación

Hemos reconocido cuatro líneas programáticas de formación, a saber:

Becas Primarias. Instauradas en la década de 1950-59 para recién egresados, pagadas por el Estado, se desarrollaron hasta el año 2007. Duraban 3 años y los profesionales tenían posteriormente la posibilidad de continuar una subespecialización11. Una fórmula similar ha sido reinstaurada en el año 2008 con el objetivo explícito de reforzar la atención primaria municipal, deficitaria en la motivación de los médicos para ingresar a ella y también en su poder de resolución de los problemas médicos10,12. Las especialidades básicas que comprende dicho programa son: Medicina Interna, Pediatría, Cirugía General, Obstetricia-Ginecología y Psiquiatría. Duran 6 años y comparten períodos formativos en APS y atención secundaria y terciaria. Son impartidas por las universidades y están en desarrollo desde el año 200810.

Médicos Generales de zona. Corresponden a los actualmente contratados por la Ley 19.664 en la primera etapa de la carrera funcionaria o etapa de destinación y formación8. El ingreso es por concurso nacional realizado por MINSAL. Inicialmente deben desempeñarse como médicos generales durante al menos 3 años en la APS en zonas geográficamente apartadas. Desde el tercer año pueden optar, también vía concurso nacional, a programas de especialización. Una vez finalizado éste, no tienen obligación de retorno al servicio público.

Médicos de atención primaria municipal. Se rigen por el Estatuto de Salud Municipal, y mediante concurso nacional pueden optar a programas de especialización por un período máximo de 3 años, teniendo obligación de retorno para el cumplimiento de un"período asistencial obligatorio" (PAO) por el doble del período de formación.

Médicos de formación directa por los servicios de salud (SS). Son médicos contratados por los servicios de salud, los que pueden optar, al cabo de 3 o más años, a una comisión de estudio para especializarse a través de cupos entregados por las universidades directamente a los servicios de salud. Tienen PAO con devolución del doble del tiempo de formación.

La gestión administrativa y presupuestaria de estas 4 líneas de especialización se realiza coordinadamente entre el Departamento de Formación y Capacitación del MINSAL y los Servicios de Salud, que otorgan el financiamiento necesario y la Asociación de Facultades de Medicina (ASOFA-MECH), que ofrece anualmente cupos aportados por las universidades del país.

En la Tabla 1 se muestra el número de médicos ingresados a los programas según las líneas de formación. En la medida que transcurren los años entre 2007 y 2010, el número de ingresados aumentó en forma importante, llegando a un total de 1.600. En la Tabla 2 se anotan las diferencias entre los cupos ofertados por las universidades y los realmente ocupados. Estos últimos fl uctuaron entre 59 y 100%, siendo el promedio de 75,5%.



Número de médicos especialistas reconocidos o en formación

En base a datos confiables, el número de especialistas se ha podido establecer desde el año 1996, cuando existían 15.563 médicos activos según Goic13, de los cuales, de acuerdo a la estimación del Colegio Médico14, 43% se definían como médicos generales, y por tanto, el 57% restante (8.870 médicos) podía ser considerado especialista. Sin embargo, 8 años después (2004) la cifra total de especialistas certificados por CONACEM desde 1984 era de tan sólo 8.356 médicos. Esta discordancia se puede explicar por dos razones: por un lado, en los servicios de salud existía casi 20% de médicos contratados como especialistas pero sin certificación15, y por otro, muchos especialistas certificados gracias a programas universitarios, no se inscribían necesariamente en CONACEM7.

De acuerdo a los estudios de nuestro grupo15, la cifra de especialistas en el año 2004 era de 14.306 (56%) de un total de 25.542 médicos ca-tastrados en el país, hubiesen sido certificados por las universidades, CONACEM, o extranjeros con reválida16. Sin embargo, de acuerdo a los registros de CONACEM hasta el año 2010, el número de especialistas certificados en el país alcanzaba a 11.389, diferencia que de nuevo se explica por la existencia de especialistas no certificados aún, en espera de hacerlo o por estar acreditados por universidades nacionales o extranjeras7,15 .

A esta estimación global al año 2010, es preciso agregar los 218 especialistas formados por los programas analizados, que al haber ingresado en el 2007, ya han cumplido tres años y debieran estar en proceso de certificación. Si extrapolamos los resultados del programa de especialización hasta el 2013, llegamos a una cifra aproximada de 1.600 nuevos especialistas (Tabla 1).

Distribución en los sistemas público o privado

No se conoce un catastro exacto de los especialistas en el sistema privado. Sólo podemos establecer que de los 14.306 reconocidos en el año 2004, sólo 6.428 estaban contratados en los servicios de salud, lo que equivale a 45%, y por tanto, el resto en el sistema privado u otras instituciones públicas.

La tendencia preponderante en la actualidad, tanto de médicos como estudiantes de medicina, es preferir el sistema privado12,17-19. En consecuencia, la política pública de recursos humanos debería orientarse a la captación y retención de especialistas. Al respecto, de los 4 programas o líneas de formación existentes, sólo los de APS municipal de tres años y los de formación directa por los SS tienen PAO o período asistencial obligatorio posterior. Al aplicar este destino a los médicos ingresados al proceso de formación, sólo 58 de los 191 del año 2007 tienen esa obligación (30,4%) y en los años sucesivos ella llega a 50% (Tabla 1), fl uctuando entre 3 y años.

Cargos u horas especialista en el sistema público

De acuerdo a los registros de la División de Gestión y Desarrollo de las Personas del MINSAL existía en el año 2006 una carencia de especialistas en el sistema público de 888 médicos de jornada completa (44 hrs) 18. En el año 2008, el estudio del Banco Mundial20, demostró que en las 26 especialidades más significativas, la brecha de horas especialistas en el sistema público era de 45.749 hrs/sem., lo que equivalía a 1.039 médicos.

Tipo de especialidades

En el año 2004 nuestro grupo18 registró 3.688 médicos en las 5 especialidades primarias básicas, lo que correspondía a 63% del total de especialistas, y 37% restante, a los especialistas primarios (2.205 médicos). En el estudio actual, la tendencia porcentual de formación es de 47% en las especialidades básicas y 53% en las primarias (Tablas 3 y 4). En las especialidades básicas, la Medicina Interna ha pasado a ser la de mayor preferencia, seguida por Pediatría. Además aparece un significativo aumento de la Psiquiatría, que ha sobrepasado a la Cirugía General y a la Obstetricia.



En las especialidades primarias, los primeros lugares los ocupan Anestesia, Radiología, Ortopedia, Traumatología y Medicina Familiar, siendo los menos frecuentes Neurocirugía, Fisiatría y Urología, además de una miscelánea de otras especialidades.

Distribución regional de los especialistas

La distribución regional de los médicos en proceso de formación se correlaciona con la demografía regional, en especial respecto a la población beneficiaria del sistema público. Así, las regiones V, VIII y Metropolitana son las que presentan mayores ingresos a programas de especialización, siendo inferiores en las regiones I, III, VI, VII, y las 3 más australes.

La formación de cada especialista tiene dos elementos de costo: uno anual, referido a los aranceles que devengan las universidades formadoras, que alcanza a $ 2.800.000 el año 2010 y el segundo, un aporte mensual de $ 850.000 a los SS para el reemplazo de los médicos en formación. En la Figura 1 se muestra el aumento de recursos presupuestarios entregados entre 2007 y 2010.


 

Retención de los especialistas en el sistema público

Desde 1997 a 2007, el estudio realizado por MINSAL9 ha demostrado que la mantención de cargos en el sistema público es relativamente significativo, pues desde cerca de 70% en los 3 primeros años se reduce a 60% en los 4 años siguientes (Figura 2).


Oferta de cupos de especialización por universidades

Al año 2010 la oferta de cupos de especialización de 11 universidades llegó a 777, siendo la Universidad de Chile la que ofreció más vacantes (47%). Le siguen la Pontificia Universidad Católica de Chile, Universidad de Concepción y Universidad de Santiago, con 10% cada una. El resto ofreció menores porcentajes.

Discusión

El aumento de oportunidades para la especialización médica que hemos descrito se ha debido a la conjunción de dos acciones fundamentales: los esfuerzos programáticos universitarios y el financiamiento necesario otorgado por MINSAL9. El acuerdo establecido entre Ministerio de Salud y la ASOFAMECH en representación de las universidades del país, tanto públicas como privadas, ha permitido el avance descrito, que está siendo respaldado por disposiciones legales y reglamentarias vigentes que regulan las cuatro líneas o caminos de especialización existentes5,6,8,9.

Los cupos tomados u ocupados por los médicos lo han sido en base a concursos amplios de carácter nacional o locales organizados por los propios servicios de salud. La duración de estos programas ha sido la reglamentaria y legal, siendo interesante resaltar que el PAO (período asistencial obligatorio posterior) rige sólo para los médicos APS y de los SS. En esos casos, las instituciones contratantes, tanto municipalidades como servicios de salud, pueden infl uenciar el tipo de espe-cialización, de acuerdo a las brechas y necesidades reales que tengan, especialmente a nivel regional.

En el proceso que analizamos, han participado varias universidades nacionales, tanto públicas como privadas, lo que revela la presencia de una capacidad formadora importante en el ámbito del post-título médico.

Sin embargo, es preciso reconocer que aún persisten problemas a resolver, uno de los cuales, tal vez el más importante es concordar las normas que regulan la asignación y uso de los campos clínicos para desarrollar los programas de pre y post-grado.

En relación al destino futuro de estos especialistas, en particular a su mantención en el sistema público, hemos observado que la continuidad en éste ha sido alta en los años precedentes (Figura 2). Surge de inmediato la interrogante; ¿cuál va ser el destino futuro de este importante número de especialistas en formación? Su permanencia en el sistema público, en gran medida va a depender de las remuneraciones y particularmente de la existencia de tecnologías, insumos y personal de colaboración necesarios para el desarrollo de su labor especializada, según se desprende de diversos estudios y comunicaciones científicas nacionales15,17-21. Esta necesidad ha sido reconocida por las autoridades y se espera que en el presupuesto se incorporen recursos suficientes que permitan la retención o atracción de médicos especialistas a los diversos SS, especialmente a aquellos de zonas extremas y alejadas del país.

En el aumento de oportunidades de especialización destaca el advenimiento de los denominados especialistas básicos, que son especialistas primarios que se forman en forma mixta en atención primaria y secundaria. Su origen nació en gran medida en la necesidad de reforzar la capacidad resolutiva clínica de la acción médica de la APS. Si bien se discutió al comienzo la pertinencia de formar especialistas en la atención primaria, entendida y definida como propia del quehacer de médicos generales, los acuerdos sucesivos entre el MINSAL y las universidades, especialmente la Universidad de Chile, permitió al Ministerio de Salud iniciar este programa en el año 2008 11,12. Su evaluación deberá esperar 6 años, que es el tiempo establecido para completar la especialización.

La urgencia en incrementar el número de médicos especialistas se ha basado en la necesidad de cerrar las brechas de atención especializada en el país, determinadas por los estudios de la Secretaría Técnica del AUGE (2004) y del Banco Mundial. (2009)16,19. La falta de especialistas señalada en estos estudios contrasta con la existencia en el país de un franco predominio de médicos especialistas sobre los generales, que alcanzaban al 56% en el país en el año 2004 y al 64% en el total del sistema público y al 81% en los servicios de salud15,18. Esta última cifra se elevó al 85% en el año 2008 17. Sin embargo, es preciso reconocer que a pesar que en los años 2004 y 2008 los especialistas básicos tenían un número y distribución regional satisfactoria15,18, los especialistas primarios y los sub-especialistas mostraban brechas de significación18,19.

Sin embargo, de acuerdo a nuestros actuales datos, los futuros especialistas primarios tendrán un número superior al de los básicos, lo que sugiere que podrán cerrarse algunas brechas correspondientes.

Respecto al interés de los médicos por el tipo de especialidad escogida, dado que el ingreso ha sido opcional, se ha observado una predilección mayor por Medicina Interna y Psiquiatría en las básicas y por Anestesiología y Radiología en las primarias.

Otro aspecto importante de señalar es que el aumento de médicos especialistas ha sido proporcional al incremento de la población profesional médica del país, la que ha crecido en forma significativa en los últimos años, como lo señala la Tabla 5, que muestra la evolución de matrícula y egreso de médicos entre 2002 y 2009 en las universidades chilenas17. Se podría pensar que el aumento de oferta de médicos pudiera canalizarse hacia médicos generales que vayan a reforzar la APS, fundamental en una política sanitaria de diagnóstico precoz y prevención de las patologías más importante y frecuentes. Pero los estudios sociológicos de los egresados y estudiantes de medicina señalan que el camino preferido de ellos está orientado hacia la especialización inmediata y tecnológicamente eficiente20. Es preciso aceptar entonces que el incremento del número de médicos va a ir paralelo a un aumento del subproducto"Médicos especialistas", porque es preciso reconocer una creciente necesidad de ellos en una sociedad que crece en desarrollo y cultura sanitaria y que por tanto los reclama.


Lo anterior no elimina la necesidad de conciliar el interés de una atención rápida y eficiente en la primera línea, que forma la APS, con aquella especializada, basada en evidencia científica, que sea eficaz y tecnológicamente eficiente a nivel secundario y terciario.

Para lograr aquel objetivo, basado en una política sanitaria científica y ética, se requiere aunar esfuerzos, acuerdos y coordinación, con perspectiva futura, entre las instituciones involucradas, Ministerio de Salud, universidades, Colegio Médico y municipalidades.

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Recibido el 9 de septiembre de 2010, aceptado el 29 de abril de 2011.

Correspondencia a: Dr. Oscar Román A. Huelén 154 Depto. 2. Prov. Santiago. Chile. E-mail: or.alemany@gmail.com

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