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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.139 no.8 Santiago ago. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000800011 

Rev Med Chile 2011; 139: 1054-1059.

CASOS CLÍNICOS

Enfermedad de Erdheim-Chester. Una causa rara de derrame pericárdico. Caso clínico

Erdheim-Chester disease. Report of one case

 

Jorge Vega1,2, Marcela Cisternas3, Michel Bergoeing4, Roberto Espinosa5, Alvaro Zapico6, Pedro Chadid6, Mario Santamarina7

1Servicio de Medicina Interna, Sección de Nefrología, Hospital Naval A. Nef, Viña del Mar, Chile.
2Departamento de Medicina, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.
3Departamento de Reumatología, Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile.
4Departamento de Cirugía Vascular y Endovascular, Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile.
5Departamento de Anatomía Patológica, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile.
6Servicios de Cirugía Cardiovascular y Cardiología, Hospital Naval A. Nef, Viña del Mar, Chile.
7Servicio de Radiología, Hospital Naval A. Nef, Viña del Mar, Chile.

Dirección para correspondencia


We report a 76-year-old male who was admitted due to progressive congestive heart failure lasting several months. An echocardiogram showed a large pericardial effusion with early signs of pericardial tamponade and an irregular surface suggestive of cancer infiltration. The patient was operated, creating a pericardial window and draining 1,200 ml of a brownish yellow fluid with abundant cellularity. Pericardial biopsy showed infiltration by CD68 (+), CD1a (-) and S100 (-) cells. Twenty-eight months earlier, due to fatigue, dyspnea, and a non-specific inflammatory process, an enhanced-contrast-scan showed that aorta was coated with a hypodense tissue that began near the aortic valve and extended until the inferior mesenteric artery, with stenosis of the left subclavian, celiac axis, renal and upper mesenteric arteries. An angioplasty and stent placing was carried out in the last two arteries. Both kidneys had the appearance of "hairy kidneys". A bone scan showed increased uptake in femurs and tibiae and X-ray examination showed osteosclerosis in metaphysis and diaphysis. The diagnosis of Erdheim-Chester disease (non-Langerhans-cell histiocytosis) was made and the patient was treated with steroids and methotrexate.

Key words: Erdheim-Chester disease; Cardiac tamponade; Histiocytosis, non-Langerhans; Pericardial effusion.


La enfermedad de Erdheim-Chester (ECD) es una forma de histiocitosis de células no Langerhans que infiltra en forma simétrica las metáfisis y diáfisis de fémures y tibias en forma patognomónica1,2. Las radiografías muestran osteoesclerosis y el cintigrama óseo con Tecnecio99 o con Galio un aumento de captación simétrico en dichas zonas2. Puede comprometer con menor frecuencia: cráneo, columna vertebral, cara, pelvis y extremidades superiores3. Esta enfermedad puede afectar en la mitad de los pacientes órganos extra-esqueléticos como sistema nervioso central, eje hipotálamo-hipofisiario, globo ocular y órbita, tiroides, laringe, aorta y sus ramas, hígado y vías biliares, riñones, glándulas suprarrenales, mamas, testículos, ganglios linfáticos, piel, pleura, pulmones y corazón1,4,5. Su frecuencia es escasa, hasta el año 2010 sólo se habían comunicado 320 casos, con una leve preponderancia en varones y una edad promedio de 54,7 años (rango: 16-77 años)1,4,6.

Comunicamos el caso de un paciente que presentó un derrame pericárdico con signos iniciales de taponamiento cardiaco secundario a esta enfermedad, 28 meses después del diagnóstico clínico de ECD.

Caso clínico

Hombre de 73 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con valsartán e hidroclorotiazida y trombocitemia esencial bajo terapia inicialmente con hidroxiurea y luego anagrelide.

A mediados de diciembre de 2007 consultó porque desde hacía 8 meses presentaba fatigabilidad, astenia, adinamia, sudoración nocturna, disnea de esfuerzo y tos seca frecuente no productiva. No había tenido fiebre, baja de peso ni prurito. El electrocardiograma y radiografía de tórax fueron normales, salvo elongación aórtica moderada y el ecocardiograma mostró insuficiencia aórtica leve, aurícula y ventrículo izquierdo de tamaño y función conservada. En el hemograma destacaba hematocrito de 29%, macrocitosis, rouleaux ++, VHS 49 mm/hora y plaquetas de 717.000 mm3. Los exámenes generales fueron normales (Tabla 1). Una semana después presentó esputo hemoptoico y fue hospitalizado por sospecha de embolia pulmonar. Se realizó un AngioTAC de tórax que descartó trombos pero mostró que la pared de la aorta ascendente, sobre el plano valvular aórtico, estaba cubierta por un tejido hipodenso, que se extendía por la aorta abdominal hasta la arteria mesentérica inferior (Figura 1). También presentaban un halo similar las arterias subclavia izquierda, renales y mesentérica superior (AMS). Las arterias renales y mesentéricas estaban estenosadas, el tronco celíaco presentaba dilatación post-estenótica y el flujo sanguíneo por la AMS era filiforme. Existía un leve derrame pericárdico, esplenomegalia de 15 cm y edema perinéfrico bilateral. El cintigrama renal mostró disminución de la perfusión y función del riñón izquierdo (RD 62%, RI 38%). Los vasos del cuello eran normales en la ecografía. En la angioresonancia el tejido periaórtico se reforzó con gadolinio concluyéndose que era un tejido inflamatorio-fibroso. La estenosis de AMS era crítica; las dos arterias renales izquierdas y el tronco celíaco presentaban estenosis de 70% y la arteria renal derecha y mesentérica inferior, estenosis de 50%. Los senos renales y áreas perinéfricas estaban ocupados por el tejido que envolvía a la aorta. Se instaló stents en AMS y en ambas arterias renales, mejorando la perfusión (Figura 1). El radiólogo planteó ECD. El cintigrama óseo fue compatible con dicho diagnóstico al mostrar un aumento de captación en fémures y tibias (Figura 2). Se inició tratamiento con prednisona 60 mg/día y metotrexato 10 mg semanales, con mejoría sintomática por lo que se redujo en forma gradual la dosis de corticoides hasta 10 mg. Tres meses después (marzo de 2008) fue hospitalizado por neumonía y tuvo una buena respuesta al tratamiento antibiótico. A los 12 meses del diagnóstico (diciembre de 2008) y estando el paciente prácticamente asintomático, salvo edema de piernas atribuido al uso de anagrelide, persistía anémico y con leucocitosis (Tabla 1). Un scanner mostró aumento del grosor del tejido periaórtico tanto en aorta ascendente como descendente y prolongación hasta el inicio de arterias ilíacas primitivas. A los 18 meses (julio de 2009), por dolor en rodillas se tomó radiografías que mostraron osteoesclerosis en fémures y tibias en la misma localización que las alteraciones del cintigrama óseo y calcificaciones del cartílago compatibles con condrocalcinosis (Figura 2). Un nuevo scanner, mostró persistencia de los hallazgos previos y aumento (70%) en la estenosis de la arteria mesentérica inferior. A 28 meses del diagnóstico (abril de 2010), el paciente comenzó a presentar signos de insuficiencia cardiaca congestiva. El scanner mostró acentuación del tejido perirrenal, engrosamiento de las pleuras bibasales y aumento en la cantidad de líquido en el pericardio. El ecocardiograma mostró un gran derrame pericárdico con signos iniciales de taponamiento y superficie pericárdica irregular sugerente de infiltración tumoral. El electrocardiograma mostró bajo voltaje. Fue hospitalizado efectuándose una ventana pleuro-pericárdica. Durante la operación se encontró el pericardio a tensión drenando 1.200 ml de un líquido amarillo pardusco. El pericardio parietal era de aspecto normal y el visceral estaba infiltrado difusamente por un tejido duro. El líquido pericárdico tenía abundantes histiocitos al igual que el tejido pericárdico parietal resecado, que tenía infiltración por células de citoplasma granular y espumoso y el análisis inmunohistoquímico confirmó que dichas células correspondían a histiocitos, CD68 (+), CD1a (-) y proteína S100 (-), confirmando la ECD (Figura 3). El paciente presentó clara mejoría de la sintomatología posterior al procedimiento.





Discusión

El compromiso cardiovascular en la ECD es frecuente. Se puede observar una aorta cubierta por una capa hasta en 56% de los pacientes con scanner o RNM1,6-8 cuya extensión puede abarcar desde la porción ascendente hasta la bifurcación iliaca afectando sus ramas y el mediastino. En la mitad de los casos el compromiso aórtico es global, en los restantes está limitado a la aorta torácica o abdominal en forma aislada1. Esta capa de tejido xantogranulomatoso puede infiltrar el retroperitoneo, produciendo estenosis de las arterias renales e hipertensión renovascular1. En este paciente se encontró estenosis de ambas arterias renales, que si bien no empeoraron su hipertensión requirieron angioplastia con stents. También, la fibrosis retroperitoneal (FRP) puede comprometer uréteres originando hidronefrosis e insuficiencia renal9. Un hallazgo característico es la infiltración de la grasa perirrenal originando "riñones peludos" (Figura 1) como se encontró en este paciente1,10. Otros hallazgos frecuentes son la afectación de arteria mesentérica superior-pudiendo provocar isquemia intestinal2, tronco celíaco y con menor frecuencia la arteria hepática y mesenterio1. En este paciente se encontró una estenosis crítica de AMS, asintomática, que requirió la colocación de un stent.

El pericardio frecuentemente es infiltrado originando un derrame que puede llegar al taponamiento1,11. En este paciente, existía un derrame pericárdico leve al diagnóstico que a pesar de la terapia con esteroides y metotrexato aumentó después del segundo año de evolución hasta originar insuficiencia cardiaca con signos de taponamiento cardiaco inicial. También el miocardio puede ser infiltrado produciendo un pseudotumor en aurícula derecha o afectación del ventrículo derecho, septum interauricular, vena cava superior, sulcus aurículo-ventricular, arterias coronarias (existen comunicaciones de infartos), seno coronario y arterias pulmonares1,6,8,12-14. Puede existir insuficiencia aortica o insuficiencia mitral y durante los recambios valvulares se ha encontrado infiltración por histiocitos1. En este paciente se encontró signos ecográficos de insuficiencia aórtica desde el momento del diagnóstico, los cuales no progresaron. La presencia de insuficiencia cardiaca es un hallazgo común, a veces originada por una cardiopatía restrictiva y constrictiva como ocurrió con este paciente1.

Los exámenes de laboratorio de la ECD son los propios de una enfermedad inflamatoria crónica, existiendo anemia, leucocitosis, trombocitosis, velocidad de sedimentación y proteína C reactiva elevada1, como los presentó este paciente (Tabla 1) y también puede existir elevación de fosfatasas alcalinas2.

El diagnóstico diferencial de la ECD cardiovascular incluye: linfomas, angiosarcoma cardiaco, fibrosis retroperitoneal (FRP) y enfermedad de Takayasu. En esta última el compromiso vascular afecta desde adventicia a la íntima, en cambio, en ECD el compromiso es sólo de la adventicia y tejidos periaórticos. En la FRP el compromiso vascular no es circunferencial, respetando la pared posterior de aorta1.

El diagnóstico histológico de ECD se hace con biopsia ósea o por punción percutánea del tejido perirrenal1, que revela fibrosis, inflamación e infiltración por macrófagos cargados de grasa o histiocitos espumosos cuyas tinciones son característicamente CD68 (+), CD1a (-) y proteína S-100 (-)2,14. En este paciente el diagnóstico se confirmó con el análisis histológico y citológico del material pericárdico obtenido en la operación.

La ECD no tiene un tratamiento establecido. Se han empleado corticoides, quimioterapia, radioterapia, inmunosupresores, interferón alpha, talidomida, bifosfonatos, imatinib y trasplante de células troncales hematopoyéticas ; con resultados variables1,2,15. En este paciente, la terapia con corticoides y metotrexato probablemente enlenteció la progresión de la enfermedad pero no la detuvo.En la publicación que reunió el mayor número de casos de ECD con compromiso cardiovascular la mortalidad fue 60%1. Un tercio de los fallecimientos ocurrió por causa cardiovascular, a menudo por insuficiencia cardiaca1. El pronóstico es variable y empeora cuando existe compromiso del sistema nervioso y/o cardiovascular. La duración de la sobrevida fue 19-32 meses desde la fecha del diagnóstico1,2.

El derrame pericárdico no es una situación infrecuente en la práctica clínica y puede originarse por el compromiso pericárdico de diversas etiologías: infecciones virales o bacterianas, tuberculosis, posteriores a un infarto miocárdico o cirugía cardiaca, traumatismos torácicos, infecciones por HIV, idiopáticas, radiación mediastínica, enfermedades colágeno-vasculares, insuficiencia renal crónica avanzada o diálisis, drogas, mixedema y neoplasias malignas. De estas últimas las más frecuentes son el cáncer pulmonar y mamario, enfermedad de Hodgkin y los mesoteliomas. En una serie de 75 pacientes ingresados a un hospital terciario por un derrame pericárdico de causa no clara, 27% fue originado en infecciones, 23% por neoplasias malignas, 14% por radiación, 12% por enfermedades autoinmunes, 12% por insuficiencia renal crónica y en 7% su causa no pudo establecerse17.

En los pacientes con derrame y engrosamiento pericárdico, particularmente cuando son añosos, es común que se sospeche una etiología neoplásica y que se soliciten exámenes de imágenes para localizar el tumor primario, si este no es clínicamente evidente y un cintigrama óseo para conocer si hay metástasis esqueléticas. El encontrar un manguito alrededor de la aorta torácica y/o abdominal, engrosamiento del tejido perirenal o un aumento simétrico de captación en fémures y tibias en un cintigrama óseo, debe hacer sospechar el diagnóstico de una ECD.

Si bien la ECD es una enfermedad rara, creemos que es una buena idea incorporar la solicitud de radiografías de ambos fémures y tibias en el estudio de los pacientes con derrame y engrosamiento pericárdico de causa desconocida, ya que el encontrar una osteosclerosis simétrica en estos huesos es patognomónico de esta enfermedad.

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Recibido el 31 de diciembre de 2010, aceptado el 14 de junio de 2011.

Correspondencia a: Dr. Jorge Vega Stieb. 5 Norte 1035, Viña del Mar, Chile. Fono: 56-32-2974237. Fax: 56-32-2970050. E-mail: jvegastieb@gmail.com

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