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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.139 no.8 Santiago ago. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000800013 

Rev Med Chile 2011; 139: 1066-1070.

CASOS CLÍNICOS

 

Hiperandrogenismo avanzado en una mujer postmenopáusica. Caso clínico

Virilization caused by an ovarian tumor. Report of one case

 

Patricio Salman M.1, Mauricio Cuello F.2, Marianne Kolbach3, Roger Gejman4, Eugenio Arteaga U.1

1Departamento de Endocrinología.
2División de Obstetricia y Ginecología.
3Departamento de Dermatología.
4Departamento de Anatomía Patológica, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


We report a 76-year-old woman with a virilization syndrome characterized by progressive androgenic alopecia, clitoris enlargement and hirsutism predominating in the face. Plasma testosterone was 711 ng/dl. Magnetic resonance imaging showed slightly enlarged ovaries with a cyst in the left. A bilateral oophorectomy was performed, demonstrating the presence of a Leydig cell hilar tumor in the right ovary. The patient had a good postoperative evolution with reduction of androgen levels and reversion of alopecia.

Key words: Hyperandrogenism; Leydig cell tumor; Testosterone.


 

Los casos de virilización en la postmenopausia son extraordinariamente raros y suelen deberse a causas tumorales. La orientación diagnóstica depende de la severidad del cuadro y rapidez de evolución1. El diagnóstico etiológico puede ser difícil debido a que el tumor, especialmente el ovárico, no es fácilmente demostrable por la imagenología. El objeto del presente trabajo es presentar el caso excepcional de una mujer postmenopáusica con virilización de evolución prolongada que correspondió a un tumor ovárico de Leydig hilar y que revirtió con la ooforectomía bilateral.

Caso clínico

Mujer de 76 años con alopecía de tipo androgénica de predominio frontal, grado IV de la escala de Ludwig, de dos años de evolución, asociado a hirsutismo facial, conducta más agresiva y exacerbación de su libido. Sin historia compatible con hipercortisolismo. Menopausia a los 54 años y ausencia de flujos rojos posteriores. Sin antecedente de uso de terapia hormonal de reemplazo. La evaluación endocrinología confirmó el hiperandrogenismo (Tabla 2).


Entre sus antecedentes destacaba hipertensión arterial controlada con de amlodipino 5 mg/día e hidroclorotiazida 25 mg/día asociada a triamtereno 50 mg/día, dislipidemia mixta en tratamiento con dieta y bezafibrato 400 mg/día, gota en tratamiento con alopurinol y colchicina, y uso profiláctico de omeprazol 20 mg/día por antecedente de úlcera gástrica.

De su examen físico destacaba la alopecía androgénica (Figura 1), score Ferriman-Gallway de 7 (VN < 6), trofismo muscular aumentado, piel untuosa, leve clitoromegalia (1,5 x 1 cm) y mucosa vaginal estrogenizada y lubricada.


El estudio bioquímico inicial (Tablas 1 y 2) mostraba poliglobulia (la hemoglobina subió de 12,5 g/dL en el año 2004 a 17,8 al momento del estudio en el 2009), testosterona plasmática de 711 ng/dL, DHEA-S indetectable, elevación moderada de estradiol (48 pg/ml) y gonadotropinas insuficientemente elevadas (FSH 16,9 mUI/ml y LH 9,3 mUI/ml) para su condición de postmenopáusica. El cortisol libre urinario fue normal.


La resonancia magnética (RM) de abdomen y pelvis demostró esteatosis hepática difusa, suprarrenales de aspecto normal, adenomiosis uterina, ovario derecho de 20 x 10 mm y ovario izquierdo de 35 x 20 mm con pequeño quiste simple de 17 mm (VN 15 x 7 mm en postmenopausia)2. La ecotomografía ginecológica transvaginal confirmó estos hallazgos y detectó engrosamiento endometrial de 11 mm (VN < 5 en postmenopausia)3. La biopsia endometrial dio salida a material escaso informado como mucus, células endocervicales dispersas y escasos polimorfonucleares.

Dado que no existía evidencia clínica, de laboratorio ni de imágenes compatibles con un origen suprarrenal del hiperandrogenismo, se realizó salpingo ooforectomía bilateral vía laparoscópica. El ovario derecho pesó 6,6 g y midió 28 x 25 mm, presentando una superficie irregular, amarillenta (Figura 3) y el ovario izquierdo pesó 3 g y midió 32 x 20 mm presentando superficie opaca, con la lesión quística ya descrita. La microscopia demostró un tumor de células de Leydig hiliar en el ovario derecho, que comprometía gran parte de esa gónada, formado por células poligonales con citoplasma eosinófilo claro, finamente granular, con núcleos de cromatina periférica y 1 ó 2 nucleolos, dispuestas en nidos irregulares y en cordones; no se identificaron cristales de Reinke (Figura 4). El ovario izquierdo presentaba hiperplasia estromal y una lesión quística.



La paciente evolucionó en forma favorable, siendo dada de alta al tercer día postoperatorio. Una semana post cirugía, la paciente relata decaimiento, disminución de la libido y aparición de síntomas vasomotores. Los exámenes un mes post cirugía demostraron normalización del hiperandrogenismo (testosterona total 19 ng/dl, SHBG de 30,7 nmol/L e índice andrógenos libres de 2,0). Transcurridos 7 meses de la cirugía, la alopecía androgenética ha revertido en forma importante (Figura 2) y los síntomas vasomotores han cedido espontáneamente. La hemoglobina plasmática se ha normalizado (14,2 gr/%) y el HOMA está en 3,9, colesterol total 235 mg/dl, LDL 132 mg/dl, HDL 39 mg/dl, triglicéridos 321 mg/dl. La testosterona total es 12 ng/dl, estradiol 13 pg/ml, FSH 60,4 mUI/ml, LH 43,8 mUI/ml y DHEAS en 0,3 ug/ml.


Discusión

El presente caso correspondió a un tumor de células de Leydig hilar del ovario, causante de hiperandrogenismo y virilización en la postmenopausia. Esta es una patología extraordinariamente infrecuente, constituyendo sólo el 0,5% de todos los tumores ováricos y existiendo en la literatura sólo el reporte de casos esporádicos4-14. Una vez removido el tumor, los niveles de testosterona descendieron a valores propios de la postmenopausia y se inició un síndrome climatérico y un estado de trastorno del ánimo moderado, atribuible al brusco descenso hormonal. La paciente además presentaba una poliglobulia que revirtió, dislipidemia mixta y resistencia insulínica que se han mantenido estables transcurridos 7 meses desde la cirugía.

El hiperandrogenismo en la postmenopausia, y especialmente la virilización, es muy infrecuente y suele deberse a causas tumorales. Tanto la severidad del hiperandrogenismo, edad de la paciente, rapidez de instauración del cuadro y síntomas y signos asociados son elementos importantes en el diagnóstico diferencial de este trastorno.

En la Tabla 3 se presentan las causas de hiperandrogenismo en la postmenopausia15. Eliminadas las causas iatrogénicas, las fuentes de origen probables son suprarrenales u ováricas, tanto benignas como malignas. Mucho menos posible es una causa ectópica, la que se ha descrito a nivel de músculo iliopsoas o intestinal4,13, y que suelen ser rápidamente detectada en la RM.


Hasta 30% de los tumores adrenales funcionantes producen virilización4, los que suelen secretar grandes cantidades de DHEA, DHEA-S y androstenediona, lo que no sucedía en nuestra paciente. La normalidad de cortisol libre urinario, hacía poco probable el origen suprarrenal, dado que los tumores adrenales virilizantes suelen tener secreción hormonal mixta1,16. Además, la inmensa mayoría de los tumores virilizantes corresponden a carcinomas suprarrenales y raramente a adenomas. En cualquiera de estas circunstancias, la RM de suprarrenales habría detectado la lesión suprarrenal, dado que los carcinomas, suelen ser mayores de 4 cm de diámetro17.

La otra fuente posible del hiperandrogenismo es el tejido ovárico. La mayoría de estos casos son benignos, y en esta paciente, su buen estado general y la evolución de alrededor de 2 años de su cuadro apuntaban en ese sentido. De las posibles etiologías ováricas descritas en la Tabla 1, la hipertecosis parece poco probable debido a que generalmente se asocia a una hiperinsulinemia grave5. El presente caso orientaba fuertemente a una causa ovárica tumoral, situación que ocurre en menos de 5% de los tumores ováricos6. Descartadas otras etiologías descritas en la Tabla 1, especialmente un tumor de células de Sertoli Leydig dado que se presentan en la premenopausia en más de 90%, suele alcanzar grandes tamaños con manifestaciones locales7-9,18, e incluso masa palpable, el cuadro era compatible con un tumor de Leydig hiliar. Más de 95% son unilaterales y pueden ser muy pequeños e indetectables en la imagenología. Su comportamiento es benigno y el 75% se asocia a virilización. Si bien son característicos, los cristales de Reinke sólo se encuentran en poco más de la mitad de los casos9-11,19. Su alta tasa de secreción de andrógenos, se puede asociar a hiperestrogenismo mantenido originado en la conversión periférica de andrógenos a estrógenos, como sucedía en el presente caso, lo que implica mayor riesgo de hiperplasia endometrial e incluso cáncer endometrial.

En este caso había suficiente evidencia para descartar las causas suprarrenales y ectópicas. Por lo anterior se realizó ooforectomía bilateral. En los casos reportados, la decisión de ooforectomía también se debió a un diagnóstico de descarte1,5,11,12. Esta conducta tiene sustento en el conocimiento de la fisiología de la secreción androgénica. El principal andrógeno circulante en la mujer es la testosterona, que es secretada en 30% en forma directa por el ovario; el 70% restante deriva de la conversión periférica de precursores ováricos y adrenales, siendo el más importante la androstenediona, secretada en cantidades equivalentes por ambas fuentes1.

Respecto a la presencia de un quiste simple de ovario de 20 mm, si bien es infrecuente, constituyen 25% de los tumores ováricos en la postmenopausia20. De hecho, en nuestro caso, el tumor de la paciente se encontraba en el ovario contralateral al del quiste, el que tenía una imagen radiológica y ecográfica normal. Una forma más directa para hacer el diagnóstico diferencial y localizar la hipersecreción androgénica habría sido la cateterización simultánea de las venas ováricas y suprarrenales. No obstante, es invasivo, poco disponible y con morbilidad cercana al 5% (rotura o trombosis de las venas cateterizadas). Por lo mismo, este es un procedimiento de excepción que no se justificaba en nuestro caso por lo evidente del origen del trastorno1,9,10,14.

Es interesante hacer notar que después de la ooforectomía, apareció un síndrome climatérico florido, decaimiento físico y disminución de su impulsividad y libido exacerbada, todo compatible con la desaparición del hiperandrogenismo. La alopecía revirtió y despareció la piel oleosa e hirsutismo facial.

El estradiol basalmente elevado (48 pg/ml) atribuible a aromatización periférica a partir de testosterona, descendió a niveles propios de la postmenopausia y se asoció a un incremento de FSH acorde a su edad.

En conclusión, presentamos un caso extraordinariamente infrecuente de virilización en la postmenopausia, en el que un estudio hormonal e imagenológico de uso habitual permitieron orientar hacia una causa ovárica, por descarte de las demás etiologías probables. La ooforectomía bilateral fue curativa.

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Recibido el 17 de marzo de 2011, aceptado el 24 de junio de 2011.

Correspondencia a: Dr. Eugenio Arteaga. Departamento de Endocrinología Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 85, 5º piso, Santiago, Chile. E-mail: eugenioarteaga@gmail.com

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