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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.139 no.9 Santiago set. 2011

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872011000900007 

Rev Med Chile 2011; 139: 1157-1162

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Aporte de volumen en el perioperatorio: ¿debemos modificar nuestro enfoque?

Transesophageal echocardiography to monitor fluid administration during the perioperative period

 

Mario Concha P.1, Verónica Mertz K.1, Luis Cortínez F.1, Alvaro Zúñiga D.2, George Pinedo M.2

1División de Anestesiología.
2Departmento de Cirugía Digestiva, Hospital Clínico, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Dirección para correspondencia


Background: During the perioperative period an adequate intravascular volume must be maintained. Current recommendations overestimate perioperative volume requirements. Aim: To compare perioperative volume administration using standard monitoring methods or guided by left ventricular filling parameters. Material and Methods: Twenty-four patients subjected to colon resection were randomized to monitoring by electrocardiography, blood and central venous pressure, or by transesophageal echocardiography. In the latter, volume administration was adjusted to maintain basal values of left ventricular end diastolic volume and cardiac index. Results: Patients with the standard monitoring system and transesophageal echocardiographic monitoring received 21.1±12 and 6.3 ± 2 ml/kg/h of fluids during the perioperative period, respectively (p < 0.01). Conclusions: The use of transesophageal echocardiography significantly reduced the perioperative fluid administration.

Key words: Central venous pressure; Echocardiography, transesophageal; Intravascular procedures.


La mantención de un adecuado volumen del espacio intravascular constituye un punto central en el manejo perioperatorio de pacientes sometidos a gran cirugía. Tanto déficit como excesos en el aporte de volumen han sido relacionados con morbimortalidad1-7. Resulta, por lo tanto, de gran importancia disponer de los medios de monitorización que permitan determinar el estado de este compartimento. Desafortunadamente los que utilizamos no son aplicables en clínica o pueden no reflejar la real condición de este8. A ello se agrega que las recomendaciones de reposición utilizadas probablemente sobreestiman los requerimientos9,10, y que algunas estrategias de reposición se han extendido a situaciones en las que pudieran no ser las más adecuadas11. Como resultado de esto, durante el período perioperatorio con frecuencia se administran cantidades de volumen que probablemente son mayores a las requeridas para cumplir los objetivo fisiológicos buscados12,13.

El intraoperatorio de la gran cirugía abdominal es considerado un período de elevados requerimientos de reemplazo de volumen intravascular. El poder cuantificar los aportes y pérdidas de volumen, y mantener condiciones hemodinámicas similares entre los grupos comparados, hacen de este período una buena oportunidad de probar la hipótesis que la utilización de medios de monitorización y criterios clínicos habituales, determinan un aumento del volumen administrado, en relación a la cantidad aportada cuando esto se realiza buscando alcanzar un objetivo definido y cuantificable. El objetivo de este estudio fue comparar las diferencias en la cantidad de volumen administrado cuando esto se realiza de acuerdo a métodos y recomendaciones consideradas habituales, o cuando se realiza tratando de mantener los valores basales de volumen de llenado ventricular o índice cardiaco (IC).

Pacientes y Método

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Chile. Los pacientes firmaron consentimiento informado de participación voluntaria. Se estudiaron prospectivamente 24 pacientes programados para cirugía resectiva de colon, clasificados como I o II de la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) ASA I: paciente sano, sólo presenta cuadro quirúrgico que motiva la cirugía, ASA II: paciente con enfermedad sistémica leve, ASA III: enfermedad sistémica moderada, ASA IV: paciente con enfermedad sistémica que pone en riesgo permanente la vida, ASA V: paciente que con o sin cirugía fallecerá en 24 horas. Todos recibieron la misma preparación de colon, que incluía la administración de 1.000 ml de Ringer lactato durante la noche previa a la cirugía, la que se realizó a primera hora de la mañana. En un grupo la monitorización consistió en electrocardiografía continua, presión arterial no invasiva, presión venosa central (PVC), diuresis, oximetría de pulso, y capnografía (G1). En el otro incluyó además el uso de ecocardiografía transesofágica (ETE) (G2). Los pacientes se asignaron a cada grupo en forma aleatorizada. Todos recibieron la misma técnica anestésica basada en fentanil e isoflurano, cuya administración se ajustó para controlar cambios de presión arterial media (PAM) y frecuencia cardiaca (FC) mayores de 20% de los valores basales, definidas estas como el valor promedio de tres determinaciones hechas en reposo el día previo a la cirugía. En G2 se colocó la sonda de ETE una vez terminada la inducción anestésica. Las mediciones basales fueron hechas después de 5 minutos de mantención de PAM y FC dentro de un rango de ± 20% de los valores basales, previo a la incisión quirúrgica, con la mesa en posición neutra, con el paciente en posición quirúrgica con las piernas ligeramente flectadas y separadas (posición de Lloyd-Davies). Se midió el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo indexado (VFDVII) e índice cardiaco (IC). Todas las determinaciones fueron hechas por el mismo operador (VM). Determinaciones adicionales fueron hechas cada 30 minutos o cada vez que la PAM disminuyó más de 20% de los valores basales. El VFDVII fue medido en el esófago medio de acuerdo al método de Simpson14. El IC fue medido de acuerdo al método descrito por Perrino15. En G1 el tipo y cantidad de volumen administrado se realizó de acuerdo a la evaluación del anestesiólogo a cargo, considerando el balance hídrico, y las variaciones de FC, PAM, PVC, y diuresis. Los anestesiólogos a cargo de los pacientes de G1 desconocían el objetivo de este estudio, y sólo se les instruyó para estandarización de la técnica anestésica y de los criterios hemodinámicos para el control de ésta. En G2 se administró una infusión basal de 3 ml/kg/h de Ringer lactato. Aportes adicionales se realizaron de acuerdo al algoritmo de la Figura 1. Disminuciones de PAM mayores de 20% previo a la inserción de sonda de ETE fueron tratadas administrando 100 ml de Ringer lactato y 8 mg de efedrina. Esto fue repetido a los tres minutos en caso de falta de respuesta. Cuando las mediciones realizadas cada 30 minutos mostraban una disminución mayor de 20% del VFDVII o del IC, se aplicó el mismo algoritmo de la Figura 1. En ambos grupos, la administración de GR se realizó tratando de mantener un hematocrito alrededor de 30%. El tiempo quirúrgico fue definido como el intervalo entre el inicio de la inducción anestésica y el momento de la extubación. No se administraron diuréticos durante el intraoperatorio. Las pérdidas sanguíneas fueron determinadas cada 30 minutos a través de la medición de los frascos de aspiración menos volumen de solución de lavado, y peso de compresas a las que se restó el peso seco. Las complicaciones post operatorias fueron registradas prospectivamente por el equipo quirúrgico, y fueron definidas como cualquier condición clínica que determinara cambios en la terapia o solicitud de exámenes de laboratorio que mostraran hallazgos anormales.

Figura 1. Manejo hemodinámico en pacientes sometidos a cirugía abdominal. PAM: Presión arterial media. VFDVII: Volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo indexado. IC: Índice cardiaco.RL: Ringer lactato.

Basados en un estudio previo que mostraba que en cirugía abierta la cantidad de Ringer lactato requerido para mantener un VFDVII o IC similar al basal era de 5,9 ml/kg/h16, se estimó que se requerían 12 pacientes en cada grupo para detectar una diferencia de al menos 40% en el total de volumen administrado (potencia 80%, error a 0,05). Los datos están expresados como promedio y desviación estándar. Las comparaciones fueron hechas con la prueba de Wilcoxon sum-rank en muestras independientes o Wilcoxon signed-rank en muestras pareadas. El análisis estadístico fue hecho con el programa R (acceso libre a través de http://www.r-project.org/). Se consideró significativa una p = 0,05.

Resultados

Se estudiaron 24 pacientes, todos los cuales completaron el período de estudio. Sus datos demográficos se muestran en la Tabla 1. Las cirugías realizadas fueron 8 hemicolectomías y 4 colectomías totales en G1, y en G2 las 12 cirugías fueron hemicolectomías. La cantidad de volumen administrada en cada grupo, pérdidas sanguíneas, requerimientos de efedrina y diuresis se muestran en la Tabla 2. En G1 no hubo diferencias en la cantidad de volumen administrado a los pacientes sometidos a colectomía y hemicolectomía (19,2 ± 8,7 ml/kg/h y 16,8 ± 4,4 ml/kg/h, respectivamente, p = 0,68). En G1, 4 pacientes recibieron además de Ringer lactato alguna solución coloidal, y un paciente recibió 600 ml de glóbulos rojos. Todos los pacientes en G2 requirieron aporte adicional de volumen en al menos una oportunidad. No hubo diferencias en las mediciones ecocardiográficas en los valores basales y finales (Tabla 3). La estadía hospitalaria fue de 9,7 ± 3,6 en G1, y de 11,4 ± 5,1 días en G2 (p = 0,4). Un paciente en cada grupo presentó una infección urinaria, 2 pacientes en G2 presentaron una infección respiratoria, y un paciente en G1 presentó infección de la herida operatoria.




Discusión

El resultado más importante del estudio fue comprobar que la administración de volumen guiada por un parámetro cuantitativo de las condiciones de llenado ventricular y débito cardiaco, determina una importante disminución del volumen administrado. Resulta importante destacar que la cantidad utilizada en G2 fue significativamente menor a la que ha sido recomendada para este tipo de cirugía, y similar a la utilizada en otros estudios en los cuales se trató de restringir el aporte o se definió un objetivo fisiológico a alcanzar7,16. Considerando la evidencia existente en relación a los problemas asociados a un aporte de volumen en exceso1,5,7,17, debemos considerar seriamente las limitaciones de los métodos de monitorización que frecuentemente utilizamos, y plantearnos la necesidad de incorporar otros que permitan controlar que una adecuada entrega de oxígeno a los tejidos, objetivo final de la terapia de reemplazo de volumen, se cumpla. La utilización de métodos de monitorización que entreguen esta información, por la complejidad, costo, riesgos e invasividad que representan no se justifican en la mayoría de los pacientes. En otros, sin embargo, la evaluación frecuente de lactato, saturación venosa central, o de las variaciones de la presión de pulso pueden aportar a precisar la estrategia de reposición de volumen.

La disminución del aporte en G2 hace plantear la posibilidad de una disminución del espacio intravascular, que no se evidenció como resultado de activación simpática, la que puede determinar también redistribuciones de flujo que podrían comprometer al territorio esplácnico, renal, piel y músculo, que precozmente son afectados por una disminución del volumen circulante. Aun cuando el diseño del estudio no permite descartar esta posibilidad, esto sería leve ya que disminuciones de hasta 10% del volumen intravascular no afectan el débito cardiaco o la presión arterial18, parámetros ambos que fueron mantenidos cercanos a los basales de acuerdo al protocolo de estudio. En G2 la diuresis fue significativamente menor, y en el límite de lo que habitualmente se acepta. De acuerdo con lo señalado, la mantención de la presión arterial, de llenado ventricular y de IC permiten asumir una adecuada perfusión renal, pudiendo explicarse la disminución de la diuresis por una respuesta fisiológica a la cirugía que promueve la absorción de sodio y agua19. Este punto, sin embargo, debe ser específicamente estudiado para el período perioperatorio. Aún cuando ninguno de los pacientes estudiados desarrolló complicaciones relacionadas a un inadecuado reemplazo de volumen intravascular, el número de pacientes estudiados no permite obtener conclusiones.

Una potencial debilidad del estudio es la falta de protocolización en la forma de administrar volumen en G1. Sin embargo, la metodología utilizada trata de representar una manera muy habitual de manejar el aporte de fluidos en el perioperatorio, en la cual criterios ampliamente aceptados pero sin límites precisos en cuanto a lo que se puede aceptar en las variaciones de estos, o en las cantidades de fluidos a administrar, terminan provocando acumulación de varios litros de exceso12,13,20,21. A la luz de los resultados obtenidos, esto es claramente innecesario para mantener condiciones de llenado e IC normales. La probable sobreestimación de los requerimientos y la escasa capacidad de los medios de monitorización habitual de reflejar las condiciones del compartimento intravascular han sido ampliamente reportadas8,22-27 y enfatizan la necesidad de modificar la manera de realizar el aporte de volumen en el perioperatorio. La respuesta acerca de cual es el mejor método aún no está definida, sin embargo, debemos considerar las limitaciones de la monitorización que utilizamos, y los posibles riesgos de un aporte excesivo. La utilización de parámetros que nos informen acerca de la efectividad de la entrega de oxígeno, o de la capacidad de respuesta del corazón frente al aporte de volumen28 pueden ayudarnos a enfrentar el problema de manera más precisa, evitando el uso de cantidades innecesarias de volumen que podrían estar influyendo en la morbilidad.

 

Referencias

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Recibido el 7 de marzo de 2011, aceptado el 11 de julio de 2011.

Correspondencia a: Dra. Verónica Mertz K. Departamento de Anestesiología. Hospital Clínico Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, piso 3. Santiago, Chile. Teléfono: 56 2 639 8766. Fax: 56 2 632 7620. E-mail: vmertz@med.puc.cl

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