Rev Med Chile 2011; 139: 1292-1297

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Resultados preliminares y factibilidad del mini lavado bronco-alveolar en pacientes cursando falla respiratoria severa

Mini bronchoalveolar lavage in patients with severe respiratory failure

 

Max Andresen, Marcelo Mercado, Marcelo Zapata^a, Andrea Bustamante^b, Tomás Regueira^c.

Departamento de Medicina Intensiva,
^aResidente de Medicina Intensiva,
^bResidente Enfermedades Respiratorias del Adulto, Departamento de Enfermedades Respiratorias.
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.
^cPhD.

Dirección para correspondencia

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Background: To recognize the etiological agent responsible for severe acute respiratory failure (ARF) in patients in mechanical ventilation (MV) is important to determine their treatment and prognosis, and to avoid the excessive use of antibiotics. Mini bronchoalveolar lavage (mini BAL) is a blind, non bronschoscopic procedure, used to obtain samples from the lower respiratory tract from patients on mechanical ventilation (MV). Aim: To assess the feasibility, complications and preliminary results of mini BAL among patients with severe ARF on MV. Material and Methods: Prospective study in 17 patients with acute lung injury (ALI ) or acute respiratory distess syndrome (ARDS) on MV and with negative conventional microbiological studies. Mini BAL was performed using standardized protocols. Hemodynamic and respiratory parameters where measured before and after the procedure. Samples obtained were sent to quantitative cultures. Results: At baseline: APACHE II score of 22 ± 6,7, PaO₂/FiO₂ ratio was 176.6 ± 48.6 and the oxygenation index was 9.74 ± 3.78. All procedures were performed by an ICU resident. Thirty five percent of the procedures had positive cultures and no complications related to the procedures were reported. The procedure lasted an average of 12 minutes and the instilled and rescued volume were 60 ml and 19.6 ml, respectively. There were no significant differences between hemodynamic and respiratory variables before and after the procedure. Conclusions: Mini BAL is a safe, fast and easy technique for obtaining samples from the inferior airway in patients with ALI or ARDS on MV.

(Key words: Bronchoalveolar lavage; Pneumonia; Respiratory distress syndrome, adult.)

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El estudio etiológico de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en ventilación mecánica (VM) es parte fundamental de su manejo. El empleo de procedimientos no invasivos como el cultivo cualitativo o cuantitativo de aspirado traqueal, e invasivos, como el cepillado y lavado bronco-alveolar (LBA) guiados por fibrobroncoscopia (FBC) permiten obtener muestras bacteriológicas para cultivos cuantitativos del tracto respiratorio y han sido la aproximación más comúnmente empleada para el diagnóstico microbiológico y manejo selectivo de antibióticos. Sin embargo, en pacientes críticos que cursan síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y están sometidos a VM, los procedimientos invasivos, que buscan obtener muestras del tracto respiratorio inferior, pueden estar limitados por: disponibilidad del fibrobroncoscopio o de médico operador, el diámetro del tubo orotraqueal, o por sus potenciales complicaciones, como: inestabilidad hemodinámica, cambios en la presión de vía aérea, del volumen corriente y de-reclutamiento alveolar, entre otras^1,2. Estos últimos elementos son particularmente importantes en pacientes cursando falla respiratoria severa en VM.

El mini lavado bronco alveolar (mini BAL) es un procedimiento de obtención de muestras del tracto respiratorio inferior, que se realiza en forma ciega, no broncoscópico, que emplea un catéter interno protegido, que se avanza hasta una posición de enclavamiento. Ahí, se inyecta un pequeño volumen de solución salina estéril, el que posteriormente es aspirado y enviado para su análisis. Es una técnica relativamente nueva, validada en la literatura^3,4, que aparece como una alternativa atractiva al LBA por FBC para el diagnóstico etiológico de infecciones respiratorias en pacientes en VM.

El objetivo de este trabajo fue evaluar la factibilidad técnica, complicaciones asociadas y resultados preliminares de este procedimiento en pacientes con insuficiencia respiratoria severa en VM con criterios de gravedad suficientes para clasificarlos como injuria pulmonar aguda (ALI) o SDRA, en los cuales no se había podido lograr un diagnóstico etiológico por medios no invasivos.

Material y Método

Estudio prospectivo, en unidad de cuidados intensivos (UCI) médica y quirúrgica de un hospital universitario. El procedimiento de obtención de muestras de la vía aérea inferior por técnica de mini BAL es parte del manejo estándar de estos pacientes en nuestra unidad.

Pacientes

Se incluyeron pacientes sedados, sometidos a ventilación mecánica, cursando SDRA o ALI, con neumonía de causa no precisada o sospecha de neumonía asociada a ventilación mecánica, en los que los estudios microbiológicos convencionales (cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal) no habían demostrado una causa.

Mini lavado bronco alveolar

El procedimiento se realiza pre-oxigenando al 100%, instalación de codo entre tubo orotraqueal (TOT) y corrugado. El catéter de mini BAL se introduce a través del TOT de diámetro igual o mayor a 7,5 French, empleando un adaptador, con la punta del catéter curvada hacia el lado del pulmón más comprometido según la radiografía o la tomografía axial computada. El catéter externo se avanza hasta alcanzar una posición de enclavamiento que se estima previamente según la talla del paciente. Una vez enclavado se retira 3 cm y se avanza el catéter interno hasta alcanzar nuevamente una posición de enclavamiento. Se inyectan entre 40 a 60 ml de solución salina isotónica, luego se aspira el fluido del lavado y es enviado al laboratorio de microbiología para cultivos cuantitativos. Se consignó la duración del procedimiento, el volumen instilado, el volumen recuperado y la aparición de complicaciones asociadas. La recolección de los resultados microbiológicos fue extraída de la base de datos del laboratorio de microbiología.

Medición de parámetros ventilatorios y hemodinámicos

Se monitoreó en forma continua la saturación de oxígeno (SaO₂), frecuencia cardiaca (FC), presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) y media (PAM). Se registraron antes y luego de finalizado el procedimiento las variables de mecánica ventilatoria, como la presión pico, presión meseta, distensibilidad estática, Pa/FiO₂ e índice de oxigenación.

Otras variable registradas

Temperatura corporal, recuento de leucocitos, días de VM, tiempo de estadía en UCI y APACHE.

Estadística

El presente estudio constituye un estudio preliminar de factibilidad, de naturaleza descriptiva. La comparación de variables se realizó con test de Mann-Whitney. Se consideró una p < 0,05 como significativa. Se ocupó el programa SPSS v15.0.

Resultados

Se incluyeron en este análisis 17 pacientes con insuficiencia respiratoria severa, edad promedio 56,7 ± 20,3 años, APACHE II 22 ± 6,7, PaFi basal: 176,6 ± 48,6 e índice de oxigenación de 9,74 ± 3,78. Del total, 13 pacientes (76%) presentaba un compromiso radiológico difuso (Tabla 1).

La descripción del diagnóstico, gravedad, tiempo de estadía en UCI, tipo de compromiso radiológico, esquema antibiótico y su tiempo de uso, y la conducta terapéutica frente al resultado del mini BAL se detallan en la Tabla 2. Seis de los 17 estudios (35%) presentaron resultados positivos, lo que permitió cambiar el esquema antibiótico en tres de éstos y mantener o des-escalar en el resto. Un paciente con sospecha de hemorragia alveolar tuvo resultado microbiológico negativo, lo que permitió suspender antibióticos.

Ninguno de los lavados presentó complicaciones. El tiempo promedio del procedimiento fue de 12 minutos, el volumen infundido de 60 ml y el volumen rescatado promedio de 19,6 ml. No hubo diferencias significativas entre las variables hemodinámicas y respiratorias pre y post-procedimiento (Tabla 3).

Discusión

Reconocer el agente microbiológico causal de la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes en VM es importante para determinar su manejo y pronóstico. El tratamiento apropiado y precoz de la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) determina una mejor sobrevida de los pacientes^5-8. La mortalidad adicional que provoca la NAVM, o mortalidad atribuible, ha sido estimada entre 30 y 70%⁹.

Los criterios clínico-radiológicos para el diagnóstico etiológico de la NAVM tienen una sensibilidad que varía entre 48 y 72% y una especificidad de 75 a 85%^10,11. La alta tasa de falsos negativos y falsos positivos asociados, con la consiguiente asociación a uso inapropiado de antibióticos, hace necesario el uso de técnicas que permitan el diagnóstico microbiológico de estos pacientes, con la idea de ajustar o suspender el esquema antibiótico inicial empírico según los resultados obtenidos. Diferentes técnicas han sido descritas para obtener muestras microbiológicas de la vía aérea; a la fecha aún no existe una que se haya demostrado superior al resto, por lo que la elección del método diagnóstico para la NAVM persiste en estudio. La técnica más comúnmente utilizada, por su alta disponibilidad, es el cultivo simple cualitativo (no cuantitativo) del aspirado endotraqueal, técnica que parece asociarse a una alta tasa de falsos positivos, sobre utilización de tratamientos antibióticos y a mayor mortalidad, respecto al uso de técnicas diagnósticas invasivas¹². El cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal (CCAT) se ha desarrollado durante las últimas décadas como una técnica simple y con sensibilidad y especificidad de aproximadamente 70% con puntos de corte de 105. Se ha sugerido que esta técnica debiese ser de elección para el diagnóstico etiológico inicial de la NAVM13. Sin embargo, la evidencia sobre su rendimiento es controvertida. Estudios como el de Ruiz y cols¹⁴ o el de Sánchez-Nieto y cols¹⁵ sugieren que el rendimiento diagnóstico entre el CCAT y técnicas más invasivas pudiese ser equivalente en cuanto a pronóstico. Otros estudios, más recientes, sugieren que el CCAT tiene menor capacidad diagnóstica respecto de métodos más invasivos y que estos últimos se asocian más frecuentemente a cambios en el esquema antibiótico, principalmente a des-escalamiento^12,16. En particular, un estudio francés multicéntrico que reúne el mayor número de pacientes con sospecha de NAVM (n = 413) muestra que una estrategia invasora se asocia a disminución de la mortalidad a 14 días, menor disfunción de órganos y menor uso de antibióticos¹².

Entre las técnicas invasivas, la más frecuentemente utilizada en nuestro medio es el LBA por FBC. Esta técnica tiene una sensibilidad y especificidad promedio de 69% y 88%, respectivamente, utilizando un punto de corte de 104 ¹³. La falta de disponibilidad de equipo u operador, su costo y su asociación a inestabilidad hemodinámica o respiratoria en pacientes de alto riesgo, limitan su aplicabilidad^1,2,17. Algunos estudios han mostrado como el LBA por FBC con uso de volúmenes de instilación superiores a 100 ml pueden asociarse a deterioro de la oxigenación arterial con caídas sostenidas de la PaO_² por varias horas después de efectuado el LBA^2,17. Las probables explicaciones de la caída de PaO_² serían el de-reclutamiento alveolar y el aumento del cortocircuito pulmonar.

Este trabajo tuvo por objetivo mostrar la factibilidad de una técnica poco utilizada en nuestro medio, como es el LBA ciego, no guiado por FBC, o mini BAL. El uso de esta técnica ha sido publicado en la literatura y alcanza una sensibilidad y especificidad de 70% y 90%, respectivamente, valores comparables a los obtenidos en el LBA por FBC¹⁸. El mini BAL tiene la ventaja de ser simple, tener un menor costo y puede ser realizado por el mismo personal de la unidad de cuidados intensivos (UCI), una vez entrenados. A diferencia del CCAT permite obtener muestras de la vía respiratoria baja, evitando el uso de antibióticos sobre gérmenes que sólo colonizan la vía aérea superior y la aparición de cepas resistentes.

Los pacientes seleccionados en el presente estudio tenían contraindicación relativa de LBA por FBC tradicional, por la severidad de su insuficiencia respiratoria; además, dos pacientes presentaban un diámetro del tubo oro-traqueal insuficiente. El procedimiento se realizó sin complicaciones en todos los pacientes, esto es, ningún paciente presentó compromiso en su intercambio gaseoso o en su mecánica respiratoria, ni compromiso hemodinámico. No hubo episodios de neumotórax.

El 35% de los pacientes presentaron microbiología positiva que permitió tomar las conductas pertinentes. En el 65% restante, la ausencia de cultivos positivos permitió descartar la sobre-infección por nuevos micro-organismos o bien suspender el tratamiento antibiótico. La ausencia de una mayor tasa de cultivos positivos se explica por el inicio reciente del esquema antibiótico en la mayor parte de los pacientes.

Respecto a la capacidad del mini BAL de pesquisar el micro-organismo causal en comparación con el LBA por FBC, varios estudios muestran resultados comparables entre ambas técnicas^3,4,19. Rouby y cols estudiaron en 1992 el rendimiento del mini-BAL para el diagnóstico de NAVM en 83 pacientes, usando la histología pulmonar obtenida 30 minutos después del fallecimiento como criterio de referencia. En ese estudio, el mini-BAL demostró una sensibilidad de 70%, una especificidad de 69% y logró identificar el 77% de los microorganismos causales²⁰. Un estudio reciente en 38 pacientes confirmó la concordancia entre ambas técnicas tanto para neumonía precoz como tardía, con un acuerdo diagnóstico que osciló entre 61% y 100%³.

Respecto al diagnóstico de neumonía por Pneumocystis jirovecii, coincidió que en el período de estudio ingresaron a la unidad pacientes con alta sospecha de inmunodeficiencia e insuficiencia respiratoria severa. Cabe destacar que a pesar del alto riesgo de neumotórax en estos pacientes, ninguno presentó complicaciones asociadas al procedimiento. Destacamos, además, la necesidad de solicitar estudios específicos para micro-organismos oportunistas en pacientes con sospecha de NAVM, en particular en aquellos que se sospechan inmunodeficientes. Este tipo de estudios específicos no se describen cuando se caracterizan estas técnicas en la literatura.

En resumen, nuestro estudio muestra que el uso del mini BAL para el diagnóstico de NAVM es una técnica segura, rápida, sencilla de realizar. La literatura presentada en la discusión señala que el rendimiento de la técnica es similar al de las técnicas invasivas guidas por FBC.

 

Referencias

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Apoyo financiero: Departamento de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Recibido el 9 de marzo de 2010, aceptado el 15 de junio de 2011.

Correspondencia a: Dr. Tomas Regueira o Dr. Max Andresen. Marcoleta 367, 4° piso, UCI Medica, Santiago. Tel: 562-3543265 - 7/7978970 Fax: 562-3543660 E-mail: regueira@med.puc.cl, andresen@med.puc.cl

 

Conflicto de intereses:

Max Andresen

Marcelo Mercado

Andrea Bustamante

Tomás Regueira