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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.140 no.9 Santiago set. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000900016 

Rev Med Chile 2012; 140: 1207-1212

SALUD PÚBLICA

 

Primeros diez trasplantes autólogos de progenitores hematopoyéticos en adultos, en el servicio público de salud en Chile

 

First ten hematopoietic stem cell transplants performed in the adult public health service in Chile

 

Barbara Puga, Javiera Molina, Alejandro Andrade, Carolina Guerra, Alfonso Ardilaa, Gladys Álvarezb

Unidad de Hematología Intensiva, Hospital del Salvador, Chile.

aBecado Hematología, Hospital del Salvador, Chile.

bEnfermera.

Correspondencia a:


Background: Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is an effective therapy for hematological diseases such as lymphoma and multiple myeloma. In 2004, the Cancer Unit of the Ministry of Health incorporated the HSCT to the National Cancer Program in Adults. Until 2008 we purchased services to private institutions while implementing the national center for HSCT of adults in the Hospital del Salvador. Aim: To report the first ten HSCT conducted in this center. Material and Methods: All cases were approved by a national commission for adult HSCT. The entire process was carried out based on evidence-based protocols. Results: Six patients with Hodgkin lymphoma, three with multiple myeloma and one with a diffuse large B cell lymphoma were transplanted. Age range was 19 to 48 years and five patients were male. An average of 2.2 aphereses per patient was required. The CD 34 stem cell collection was 5.06 x 106 x Kg. The conditioning regimes were BEAM (carmus-tine, etoposide, cytosine arabinoside, melphalan) and melphalan 200 according to the underlying disease. Seventy percent of the patients developed mild to moderate mucositis and 50% had febrile neutropenia, with good response to treatment. In two cases there was an association with influenza. The engraftment of neutrophils and platelets was achieved on day +10 and +11 respectively. At follow-up until day +100, there was no morbidity or mortality. Conclusions: These results confirm the quality standard that this intervention has achieved in our institution. The Chilean National Center for HSCT on Adults should be established as a public core care, teaching and research facility.

Key words: Hematopoietic stem cells; Hodgkin disease; Multiple myeloma; Transplants.


 

El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), incorporado por Edward Downall Thomas en el año 1957 y utilizado a nivel mundial a partir de esa fecha, es un procedimiento que mejora las posibilidades de curación en varias patologías hematológicas neoplásicas y no neoplásicas refractarias a otros tratamientos1-16.

En febrero de 1989 el Dr. Del Fávero publica los primeros tres casos de TPH alogénico realizados en Chile17. A partir de esa fecha la actividad se concentra a nivel de la medicina privada. En el año 1998 se pone en marcha la primera Unidad de Trasplante de Médula Ósea Infantil del Servicio Público, en el Hospital Luis Calvo Mackenna, como parte del programa de Cáncer Infantil ministerial (PINDA)18.

En el año 2004, la Unidad de Cáncer del Ministerio de Salud decidió incorporar el TPH como parte del arsenal terapéutico del Programa Nacional de Cáncer del Adulto (PANDA), como un aporte para reducir la mortalidad asociada a cáncer en nuestro país.

Las indicaciones de TPH, establecidas por la Subcomisión de TPH de Adultos (CCTMOA) ministerial, validadas por el Comité de Ética del Ministerio de Salud y refrendadas por un panel de expertos nacionales, permitieron definir la demanda y el desarrollo del Proyecto Nacional de TPH de Adultos para el Sector Público19.

El programa se puso en marcha el año 2004, procediendo a la compra de servicios a instituciones privadas hasta el año 2008, con un total de 32 TPH autólogos y 38 TPH alogénicos realizados en esta modalidad.

En el año 2008 fue definido el Hospital del Salvador como Centro Nacional de Trasplante de Médula Ósea del Adulto, iniciándose el proceso de contratación y capacitación del recurso humano en forma paralela a la implementación de las unidades de aislamiento requeridas para esta atención.

En enero de 2010, el Hospital del Salvador puso en marcha la Unidad de Hematología Intensiva, con la realización del primer TPH de adultos del sector público.

Con el objeto de marcar un hito histórico alcanzado a través de un esfuerzo multisectorial y dar a conocer el desarrollo de una prestación de alta complejidad en un hospital de adultos de nuestro país, describimos las características clínicas y evolución de los primeros 10 pacientes que recibieron TPH en este centro entre el 6 de enero y 18 de agosto de 2010.

Pacientes y Método

El manejo inicial de la patología hematológica y la solicitud de TPH se llevó a cabo a nivel institucional, en los diferentes centros hospitalarios nacionales acreditados por la Unidad de Cáncer ministerial. Todas las solicitudes fueron evaluadas por la CCTMOA, comisión de expertos que evalúa la pertinencia de la indicación de trasplante en cada caso. Una vez emitida la recomendación de TPH, el paciente fue derivado al Hospital del Salvador, donde se procedió a la evaluación pre trasplante del paciente y del donante. La evaluación pre trasplante consistió en la valoración de la condición física, psíquica y social según estándares convencionales20. La movilización de progenitores hematopoyéticos se realizó a nivel institucional y se compró servicios de aféresis y criopreservación.

Los pacientes fueron hospitalizados en unidades de aislamiento individual, con aire filtrado con filtros HEPA 4° generación y presión positiva.

Todos los pacientes recibieron profilaxis con cotrimoxazol forte 1 comprimido VO lunes, miércoles y viernes, desde la recuperación de los neutrófilos hasta el día +180; fluconazol 200 mg VO día desde el día -7 hasta el día +60; cipro-floxacino 500 mg c/ 12 h VO y aciclovir 400 mg c/12 h VO durante el período de neutropenia. Factores estimulantes de colonias G-CSF 300 mcg sc/día a partir del día + 4 y hasta la recuperación de neutrófilos. El apoyo transfusional se realizó con productos irradiados y filtrados, plaquetas si el recuento es menor a 20.000 x mm3 y glóbulos rojos si la hemoglobina es menor a 8 g/ dl. El protocolo de neutropenia febril consideró imipenem en primera línea como monoterapia. El acondicionamiento en linfoma de Hodgkin y no Hodgkin correspondió a esquema BEAM: carmustina 300 mg/m2, etopósido 400-800 mg/ m2, citarabina 800-1.600 mg/m2 y melfalán 140 mg/m2. En mieloma múltiple se utilizó el esquema MEL200: melfalán 200 mg/m2. Posterior al alta los pacientes fueron controlados ambulatoriamente y referidos a su centro de origen una vez resueltas las problemáticas derivadas del TPH. En los casos de ser requerida radioterapia post TPH, se hizo seguimiento del caso hasta su realización.

Resultados

De los 10 pacientes que recibieron trasplante autólogo en nuestro centro, 5 correspondieron a mujeres y 5 a hombres; con un promedio de edad de 33 años y un rango entre 19 y 48 años provenientes de diferentes regiones del país. Seis casos correspondieron a linfoma de Hodgkin (LH) en recaída quimiosensible, encontrándose 3 de ellos en remisión completa (RC) y 3 en una muy buena respuesta parcial (MBRP) y al momento del trasplante. Tres casos correspondieron a mieloma múltiple, en primera, segunda RC y MBRP. Finalmente un caso correspondió a linfoma difuso de células grandes B (LDCGB) en RC posterior a quimioterapia de segunda línea. Ninguno de los pacientes presentaba comorbilidades de riesgo para el TPH. Tabla.1.

Tabla 1. Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes

El esquema de movilización de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica dependió del número y tipo de tratamientos antineoplásicos recibidos y de ciclos de quimioterapia pendientes. Así, en 3 pacientes con LH con tratamiento finalizado y en 2 pacientes con mieloma múltiple sin antecedentes de uso de melfalán, se realizó movilización con factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF). En 3 pacientes con diagnóstico de LH con esquemas de rescate en curso, se coordinó la administración de quimioterapia ESHAP o ICE, asociado G-CSF. En un paciente con mieloma múltiple tratado con melfalán se asoció ciclofosfamida 1 g/m2 al G-CSF. Finalmente, en el paciente con diagnóstico de LDCGB extensamente tratado, se utilizó ciclofosfamida 3 g/m2 asociado a G-CSF. Se requirió un promedio de 1,4 movilizaciones por paciente, con un rango de 1 a 3. Tres casos resultaron malos movilizadores: un paciente con mieloma múltiple tratado extensamente con melfalán además de radioterapia de columna, el caso con LDCGB y otro con LH, ambos con tres líneas de tratamiento de quimioterapia. En este último paciente fue necesaria una movilización con G-CSF, una extracción de médula ósea y finalmente se efectuó una segunda movilización con plerixafor y PEG-filgrastin.

Fue requerido un promedio de 2,2 aféresis por paciente, con un rango entre 1 y 4.

El promedio de CD 34 recolectado fue 5,06 x 106 x kg, con un rango entre 1,23 y 10,45. El promedio de células mononucleares fue de 9,9 x 108 x kg, con un rango entre 2,83 y 23,67. El promedio de unidades formadoras de colonia fue 290.286 x kg, con un rango entre 59.636 y 569.012. Tabla.2.

Tabla 2. Características de la movilización y aféresis de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica

Siete pacientes portadores de linfoma recibieron acondicionamiento con esquema BEAM y 3 pacientes portadores de mieloma múltiple, acondicionamiento con melfalán 200, según se muestra en Tabla.3.

Tabla 3. Tipo de acondicionamiento, toxicidad relacionada a trasplante y tiempo observados al implante

Las complicaciones observadas en el período de hospitalización fueron menos graves (Grado I o II de la clasificación OMS)21. El 70% de los pacientes presentaron mucositis leve a moderada, con cuadros de diarrea y dolor abdominal sin requerimiento de opioides o nutrición parenteral. El 50% de los pacientes presentó neutropenia febril, todos ellos con foco clínico identificable. En tres casos el foco fue intestinal, en uno pulmonar y uno periodontal. Todos ellos con cultivos negativos y buena respuesta a tratamiento antibiótico de primera línea con imipenem. En dos casos se planteó, además, diagnóstico de influenza, por cuadro clínico y antecedente epidemiológico, adicionándose empíricamente oseltamivir con buena respuesta. Otras complicaciones se muestran en la Tabla.3.

La recuperación de los neutrófilos sobre 500 x mm3 ocurrió en promedio en el día +11 de la infusión, con un rango entre +8 y +14. El prendimiento de plaquetas se alcanzó, en promedio, en el día +10, rango entre +9 y +14.

Una vez alcanzado el prendimiento y la tolerancia oral los pacientes fueron dados de alta y controlados en forma ambulatoria. En tres pacientes se efectuó radioterapia post TPH, dos de ellos por tratarse de linfoma con gran masa tumoral al diagnóstico y en un caso por sospecha de recidiva incipiente post TPH. Posteriormente los pacientes fueron derivados al hospital de origen. En el seguimiento a 100 días no se observó morbimortalidad relacionada a TPH en este grupo de pacientes.

Conclusiones

La incorporación del TPH autólogo y, en un futuro del TPH alogénico, forman parte del desarrollo de la Unidad de Cáncer de Adultos (PANDA) ministerial y del Programa Nacional de TPH de Adultos.

Los estudios internacionales muestran una mortalidad relacionada a trasplante en los primeros 100 días entre 1 y 17%2,4,5.

Los buenos resultados observados en los primeros diez TPH autólogo de adulto presentados en nuestra publicación, con ausencia de complicaciones graves y de mortalidad relacionada a trasplante, confirman los estándares de calidad con que se ha desarrollado esta intervención terapéutica.

Estos indicadores de resultado reflejan sin duda los procesos que se debió considerar y acreditar, aun antes de la puesta en marcha de la Unidad de Trasplante. Estos fueron liderados en su inicio por el centro de trasplante pediátrico del Hospital Luis Calvo Mackenna, en base a los estándares norteamericanos y posteriormente por los diferentes organismos de acreditación y contraloría del Ministerio de Salud y SEREMI correspondiente.

El Centro Nacional de TPH de Adultos debe mantener su desarrollo consolidándose como núcleo asistencial, docente y de investigación en esta área en el ámbito público.

Agradecimientos: Agradecemos al equipo de la Unidad de Hematología Intensiva, a todas las unidades de apoyo, a las especialidades médicas e instituciones que se han visto requeridas en la atención de nuestros pacientes. A la Sección de Hematología, el Servicio de Medicina, la Dirección del Hospital del Salvador y del Área Metropolitana Oriente. A la Unidad de Cáncer y Secretaría de Redes asistenciales de alta complejidad del Ministerio de Salud. A todas las personas que desde los más diversos ámbitos, confiaron en las capacidades de la Salud Pública y de nuestro Hospital, e hicieron posible la implementación de este Centro Nacional de Trasplante de Médula Ósea de Adultos, un aporte importante a la equidad en salud en nuestro país.

Referencias

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Sin financiamiento externo comprometido.

Trabajo auspiciado por: Programa nacional de trasplante de médula ósea de adultos. Programa nacional de cáncer del adulto. Unidad de cáncer. Ministerio de Salud, Chile.

Recibido el 20 de octubre de 2011, aceptado el 12 de julio de 2012.

Correspondencia:

Dra. Barbara Puga

Av. Salvador 368, Unidad de Hematología Intensiva, Hospital del Salvador.

Fax: (02) 5754282

E-mail: barbarapuga@gmail.com

 

Conflictos de Intereses:

Puga Barbara.

María Javiera Molina.

Carolina Guerra.

Alfonso Ardila.

Alvarez Gladys.

Alejandro Andrade.

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