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Revista médica de Chile

versão impressa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.140 no.11 Santiago nov. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012001100019 

 

 

CARTAS AL EDITOR

 

Análisis del uso de testosterona para el tratamiento del síndrome de deficiencia androgénica del adulto en pacientes tratados de cáncer de próstata

Analysis of the use of testosterone for the treatment of androgen deficiency syndrome in adult patients treated for prostate cancer

 

Antonio Jiménez-Pacheco1 PhD, Araceli Jiménez-Pacheco2

1Servicio de Urología. Hospital Santa Ana. Granada. España
2Servicio de Rehabilitación. Centro Traumatológico y de Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.

Correspondencia a:


 

Sr. Editor:

El cáncer de próstata (CaP) es el tumor maligno no cutáneo más frecuente en el hombre y la segunda causa principal de muerte por cáncer en los hombres de los Estados Unidos de Norteamérica1. En Europa, constituye aproximadamente 11% de todos los cánceres masculinos y representa 9% de las muertes por cáncer entre los hombres2.

Los principales factores de riesgo son la edad avanzada, historia familiar y la raza negra. La edad media de diagnóstico son los 67 años, y produce la muerte a una media de edad de 81 años1.

La próstata es un órgano tanto andrógeno-dependiente como andrógeno-sensible.

Las hormonas sexuales, particularmente los andrógenos, han sido implicadas en la carcinogénesis prostática. La testosterona es esencial para el crecimiento y desarrollo normal de la próstata. Desde hace años, existe el paradigma de que esta hormona es un posible factor para el desarrollo del CaP3. Sin embargo, no existe evidencia concluyente de que los niveles de testosterona circulante en individuos diagnosticados de CaP son más elevados que en los controles.

Estos conceptos han influido negativamente en el uso de la terapia hormonal sustitutiva (THS) en pacientes con síndrome de deficiencia androgénica.

La testosterona es una hormona que se produce en 90% en las células de Leydig de los testículos, y juega un papel importante en el desarrollo de los caracteres sexuales masculinos y la próstata3. Se encuentra en el plasma de forma libre o bien unida a la albúmina o su globulina transportadora (SHBG-testosterona). Conforme el hombre envejece, los niveles de testosterona total disminuyen en promedio 2,1% por año, con una disminución más rápida de los niveles de testosterona libre a causa de un aumento de la SHBG con la edad4.

La terapia de reemplazo con testosterona en el envejecimiento masculino tiene un efecto beneficioso sobre la masa muscular y grasa, así como en la densidad mineral ósea, con efectos más dudosos respecto a la fuerza muscular, la función sexual, el estado de ánimo y calidad de vida. Sin embargo, también supone un riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, prostáticas, diabetes tipo 2, etc4.

Desde principios de 1940, cuando Huggins mostró que las disminuciones severas de testosterona sérica, por castración o terapia con estrógenos, causaba la regresión del CaP, se ha supuesto que los niveles más elevados de testosterona producían un aumento del crecimiento del CaP y que el tratamiento sustitutivo con testosterona conlleva un riesgo en convertir un cáncer oculto en uno clínico. Esta preocupación ha llevado a prohibir la terapia hormonal sustitutiva en los pacientes con cáncer de próstata, aunque existen publicaciones que no describen tales efectos adversos en pacientes hipogonadales tratados de CaP5.

Si esto fuera así, se debería evidenciar una mayor incidencia del CaP en pacientes que reciben terapia hormonal sustitutiva con testosterona (la tasa de CaP en los ensayos llevados a cabo con terapia hormonal sustitutiva con testosterona es del 1%, similar a las tasas de detección en los programas de cribado), lo cual aún no se ha demostrado y a los 20 años, que es cuando existen mayores niveles de testosterona circulante.

De igual forma, durante el envejecimiento disminuyen los niveles de testosterona y, sin embargo, a mayor edad hay mayor incidencia de CaP, lo cual es inexplicable. Aún más, se han descrito casos de cáncer de próstata en pacientes con anorquia. Por otro lado, se ha observado que niveles bajos de testosterona, previos a la prostatectomía radical, se correlacionan con un alto riesgo de progresión bioquímica en CaP localizados, lo cual lo convierte en un predictor independiente de fallo bioquímico post-prostatectomía. De igual modo, niveles bajos de testosterona se asociaron de forma estadísticamente significativa con afectación metastásica de los ganglios linfáticos en pacientes sometidos a prostatectomía radical, e incluso parece ser un predictor de extensión extraprostática en pacientes con CaP localizado6. En definitiva, niveles bajos de testosterona se relacionan con un incremento de riesgo de CaP, agresividad tumoral y una mayor puntuación del Gleason.

Ensayos clínicos con inhibidores de la enzima 5 alfa-reductasa (bloquean la transformación de testosterona a dihidrotestosterona) como es el estudio REDUCE, muestran que el dutasteride reduce el riesgo de CaP en 23% en población de riesgo (por su edad, valores de PSA, etc.) en comparación con placebo. Esta reducción en la incidencia de CaP se observó principalmente en hombres que tuvieron tumores con una puntuación Gleason de 5 a 6. Durante los primeros 2 años del ensayo, hubo 141 tumores más, con una puntuación Gleason de 5 a 7, en el grupo placebo que en el de dutasteride (558 participantes entre 3.346 vs 417 entre 3.239 participantes), mientras que el número de tumores con una puntuación Gleason de 8 a 10 fue similar en los dos grupos (18 y 17, respectivamente). Durante el tercer y cuarto año, sin embargo, sólo 1 tumor con una puntuación Gleason de 8 a 10 se detectó entre el 2.343 hombres en el grupo placebo, frente a los 12 que se encuentran entre los 2.447 hombres en tratamiento con dutasteride (p = 0,003). Estos resultados pueden llevar a la conclusión que el uso de dutasteride favorece el desarrollo de CaP de alto grado y su uso estaría contraindicado para la prevención del mismo en la población de riesgo.

En cambio, si tomamos los 4 años completos, se detectaron 29 tumores con un Gleason 8 a 10 en el grupo de dutasteride frente a 19 en el grupo placebo, no existiendo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,15).

Los autores especulan que si los 141 hombres detectados más en el grupo placebo que tenían una puntuación Gleason de 5 a 7 durante los dos primeros años se hubieran quedado en el estudio (es decir, si no se les hubiera retirado del ensayo), una proporción de esos cánceres podrían haber evolucionado en la biopsia, en el tercer y cuarto año, a tumores de alto grado, reduciéndose de esta forma la diferencia entre los dos grupos en el número de tumores con una puntuación Gleason de 8 a 10.

Los autores consideran que un aumento de PSA en hombres que reciben dutasteride serviría como un biomarcador para un CaP agresivo. Diez de los 17 tumores con Gleason 8-10 detectados durante el primer y segundo año en el grupo de dutasteride, y los 12 detectados en el tercer y cuarto año, tuvieron un aumento del PSA nadir.

Dutasteride tiene la ventaja de disminuir el número global de falsos positivos debido a modificaciones en el PSA, lo que reduce el riesgo de diagnosticar cánceres de bajo grado (los cuales probablemente causen un menor daño si se dejan sin tratar), y mejora el diagnóstico de cánceres de alto grado (los cuales podrían beneficiarse de un diagnóstico y tratamiento precoz).

Finalmente, concluimos que dutasteride puede ser considerado como una opción terapéutica para los hombres que están en mayor riesgo de desarrollar un CaP7.

Se ha observado que los varones que nacen con una carencia de la enzima 5 alfa-reductasa no desarrollan cáncer de próstata, estimulando el interés en el desarrollo de estos fármacos.

Un meta-análisis realizado con 3.886 hombres con CaP y 6438 controles, concluye que las hormonas endógenas, incluida la testosterona no estaban asociadas con el CaP.

Por tanto, los datos disponibles sugieren que la terapia sustitutiva con testosterona puede ser empleada con cautela en algunos hombres con hipogonadismo tratados previamente con intención curativa de CaP de bajo riesgo y sin evidencia de enfermedad activa.

Dada la variación de los niveles de testosterona con la edad, serían necesarios estudios que permitan su monitorización a largo tiempo, lo cual aclararía el papel real de la testosterona en el CaP.

 

Referencias

1. Hoffman RM. Screening for prostate cancer. N Engl J Med 2011; 365: 2013-9.         [ Links ]

2. Heidenreich A , Aus G, Bolla M, Joniau S, Matveev VB, Schmid HP, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2008; 53: 68-80.         [ Links ]

3. Koo JM, Shim BS. Significance of serum testosterone for prostate-specific antigen (PSA) elevation and prediction of prostate cancer in patients with PSA above 10ng/ml. Korean J Urol 2010; 51: 831-5.         [ Links ]

4. Nigro N, Christ-Crain M. Testosterone treatment in the aging male: myth or reality? Swiss Med Wkly 2012; 142: w13539.         [ Links ]

5. Kaufman JM, Graydon RJ. Androgen replacement after curative radical prostatectomy for prostate cancer in hypogonadal men. J Urol 2004; 172: 920-2.         [ Links ]

6. Kratzik C, Womastek I, Bieglmayer C, Schatzl G, Lackner J, Freibauer C, et al. Lower serum total testosterone is associated with lymph node metastases in a radical prostatectomy cohort study. Anticancer Res 2011; 31: 3615-8.         [ Links ]

7. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, Gomella LG, Marberger M, Montorsi F, et al. Effect of Dutasteride on the Risk of Prostate Cancer. N Engl J Med 2010; 362: 1192-202.         [ Links ]


Correspondencia: Antonio Jiménez-Pacheco. Servicio de Urología. Hospital Santa Ana. Avenida Enrique Martín Cuevas s/n. Motril. Granada. CP: 18600. Tfno: 95803 8420. Dirección postal: Calle Párroco José Rodríguez 65, Bloque A1, 3°B. Granada. CP: 18014. Tel: 958154355/615100625. E-mail: anjipa29@hotmail.com

Conflictos de Intereses:

Antonio Jiménez-Pacheco.

Araceli Jiménez-Pacheco.

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