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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.140 no.12 Santiago Dec. 2012

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012001200006 

Rev Med Chile 2012; 140: 1554-1561

 

ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

 

Evaluación del ambiente educacional en programas de especialización médica

Evaluation of the educational environment in medical specialty programs

 

Cristian A. Herrera1, Trinidad Olivos2,a, José Antonio Román2,a, Antonia Larraín2,a, Margarita Pizarro3,b, Nancy Solís3,b, Alberto Sarfatis1, Patricio Torres4, Oslando Padilla5,c, Catalina Le Roy6, Arnoldo Riquelme3,7

1Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.
2Facultad de Psicología, Universidad Alberto Hurtado, Chile.
3Departamento de Gastroenterología.
4Departamento de Psiquiatría.
5Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile.
6Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Campus Centro, Universidad de Chile, Chile.
7Centro de Educación Médica, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago de Chile, Chile.
aPsicólogo/a,
bBioquímico/a,
cEstadístico.

Correspondencia a:


Background: The Postgraduate Hospital Education Environment Measure (PHEEM) questionnaire, is a valid and reliable instrument to measure the educational environment (EE) in postgraduate medical education. Aim: To evaluate the EE perceived by the residents of a postgraduate training program using the PHEEM. Material and Methods: The PHEEM was applied in 2010-2011 in 35 specialty programs. We calculated their individual results and compared means of both global and individual domain scores of the PHEEM, by gender, university of origin and nationality. Cronbach's alpha coefficients and D study (Generalizability theory) were performed for reliability. Results: Three hundred eighteen residents were surveyed (75.7% of the total universe). The mean score of the PHEEM was 105.09 ± 22.46 (65.7% of the maximal score) which is considered a positive EE. The instrument is highly reliable (Cronbach's alpha = 0.934). The D study found that 15 subjects are required to obtain reliable results (G coefficient = 0.813). There were no significant differences between gender and university of origin. Foreigners evaluated better the EE than Chileans and racism was not perceived. The programs showed a safe physical environment and teachers with good clinical skills. The negative aspects perceived were a lack of information about working hours, insufficient academic counseling, and scanty time left for extracurricular activities. Conclusions: This questionnaire allowed us to identify positive aspects of the EE, and areas to be improved in the specialty programs. The PHEEM is a useful instrument to evaluate the EE in Spanish-speaking participants of medical specialty programs.

(Rev Med Chile 2012; 140:1554-1561).

Key words: Education, medical, graduate; Internship and Residency; Questionnaires.


 

El ambiente educacional (AE) tiene una real influencia en los resultados, la satisfacción y el éxito de los estudiantes, por lo que debe ser considerado en la formación de pre y postgrado en Medicina1-3. A su vez, para la Federación Mundial de Educación Médica, el AE debe ser abordado al evaluar los programas de educación médica, ya que esta información, recopilada a través de cuestionarios, entrevistas y/o grupos focales, puede utilizarse para potenciar las fortalezas y enfrentar las debilidades de las instituciones sometidas a un proceso de acreditación4.

Existen 2 grupos de factores que influencian el AE: El primero está relacionado con los cursos y currículos y el segundo con los docentes, supervisores y facilitadores. Dichos factores están vinculados a la motivación, relevancia y percepción de tareas por parte del estudiante, lo que finalmente se traduce en mejores resultados de aprendizaje5.

Entre los instrumentos disponibles para medir el AE en pre y postgrado, las encuestas DREEM (Dundee Ready Education Environment Measure) y PHEEM (Postgraduate Hospital Educational Environment Measure), se reconocen como los instrumentos de medición de AE hospitalario de mayor validez y confiabilidad6,7, permitiendo su aplicación en distintos escenarios e instancias curriculares8,9. En Latinoamérica destacan las evaluaciones de AE en México, donde los estudiantes perciben condiciones poco favorables para la reflexión, el debate y el ejercicio de la crítica10. Por otro lado, en el contexto de un estudio de identificación de variables asociadas a depresión en estudiantes de medicina del Perú, 56% de los estudiantes no se encontraba conforme con su AE11. En Chile, se midió el AE en pregrado, mediante la encuesta DREEM en 1.092 estudiantes, pertenecientes a 6 Facultades de Medicina de las regiones centro y sur del país. En este estudio se observó un AE positivo, destacando la calidad del profesorado6. Entre las debilidades encontradas, existían pocas oportunidades de retroalimentación (feedback), deficiencias en los procesos de evaluación y escasas posibilidades para el desarrollo social del alumnado. Estos resultados coinciden con los obtenidos en otras instituciones chilenas de formación de profesionales de la salud12,13.

La encuesta PHEEM fue creada en el Reino Unido en 200514, y se ha utilizado en Gran Bretaña15 y Dinamarca8 para evaluar el AE hospitalario de programas de postgrado. Sus propiedades psicométricas, medidas en diferentes hospitales y especialidades en Holanda, indican que se pueden obtener resultados confiables encuestando a tan sólo 11 residentes de un departamento determinado9. La versión en español de la encuesta PHEEM fue validada en Chile, en internos de Medicina de 6° y 7° año, encontrando una alta confiabilidad, con un Cronbach alfa de 0,955 (> 0,8 se considera excelente)16.

Los programas de postítulo (residencia) de especialidades médicas de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) se realizan en campos clínicos, tanto públicos como privados y reciben estudiantes con variadas experiencias laborales y provenientes de diversas escuelas de medicina chilenas y latinoamericanas, por lo que, el AE puede ser percibido de distintas maneras por los estudiantes, dependiendo de sus vivencias del pregrado o postgrado (ya que algunos estudiantes ingresan a programas de sub-especialidad) y de las expectativas creadas.

Los objetivos del presente estudio son: evaluar la confiabilidad del instrumento PHEEM y presentar los resultados de la aplicación de dicha encuesta a los residentes de diferentes programas de especialización médica de la Escuela de Medicina de la PUC.

Métodos

Instrumento

La encuesta PHEEM se compone de 40 ítems que se responden con una escala de Likert de 5 opciones: desde Completamente de acuerdo (4) a Completamente en desacuerdo (0). Debido a que los ítems 7, 8, 11 y 13 contienen enunciados en negación, los puntajes fueron invertidos. Por lo tanto, un puntaje más alto significa una percepción más positiva. La PHEEM mide 3 dominios o sub-escalas (1: percepción del rol de autonomía; 2: percepción de la enseñanza; 3: percepción del soporte social). El puntaje máximo de la PHEEM es 160. En la Tabla.1 se describe en detalle la interpretación de los puntajes por cada uno de los dominios y para el global de la PHEEM.

Tabla 1. Interpretación de los puntajes de la encuesta PHEEM global y por sus 3 dominios

Sujetos

La PHEEM se aplicó durante el período académico 2010-2011 a los residentes de 17 programas de especialidad primaria y a 18 sub-especialidades. Las sub-especialidades médicas (cardiología, endocrinología, enfermedades respiratorias del adulto, gastroenterología, medicina intensiva adultos, reumatología e inmunología clínica y hepatología) se incluyeron en medicina interna. Las subespecialidades quirúrgicas (cirugía digestiva, vascular periférica, oncología, urología y de cabeza y cuello) fueron incluidas en cirugía general. Las sub-especialidades pediátricas (enfermedades respiratorias del niño, neonatología, neurología, infectología, gastroenterología y nutrición pediátrica) se incluyeron en pediatría.

Análisis estadístico

Se calcularon frecuencias absolutas y relativas, medias, desviación estándar y cuartiles de los ítems, dominios y puntaje global, por sexo, especialidad, universidad donde realizó el pregrado ynacionalidad (chileno vs otra). Se realizaron pruebas de χ2 para ver si la categorización en rangos en los diferentes dominios y el total (establecidos por los autores de la encuesta PHEEM) dependía del sexo, la universidad de pregrado (PUC vs Otra), la nacionalidad y la especialidad14.

La consistencia interna del instrumento se evaluó mediante el cálculo del Cronbach alfa cuyo resultado se expresa en rangos de 0 a 1 donde un coeficiente > 0,8 se considera altamente confiable16. Además, para valorar la confiabilidad del PHEEM se hizo un estudio basado en la teoría de generalización, lo que permite determinar el número mínimo de encuestas necesarias para obtener resultados confiables9,17.

Resultados

Descripción de los residentes encuestados

Se encuestaron 318 residentes que representan el 75,7% del universo de postgrado. El 40,9% de los encuestados estabaen primer año de residencia, 33,3% en segundo y 25,8% en tercero. Del total, 92,1% era de nacionalidad chilena y el 7,9% extranjeros; el 51% de los estudiantes eran hombres. El 38,7% estudió el pregrado de Medicina en la PUC y 61,3% en otras universidades. Setenta y siete por ciento de las encuestas se respondieron en papel y 23% fueron contestadas en forma electrónica.

Confiabilidad de la encuesta PHEEM

En este estudio, la encuesta PHEEM en español, fue evaluada mediante un análisis de consistencia interna, resultando un alfa de Cronbach de 0,934, lo que demuestra una alta con-fiabilidad. En la Tabla.2, se presentan los resultados del estudio D (teoría de Generalización) donde se observa que con 15 encuestas contestadas, la especialidad puede ser evaluada con una confiabilidad que supera el 80%. Por el contrario, con menos de 10 encuestas los resultados no son suficientemente confiables.

Tabla 2. Estudio de confiabilidad según número de residentes mediante teoría de generalización

Resultado general de la encuesta PHEEM

Los resultados globales y por dominio de la encuesta PHEEM, se describen en la Tabla.3.

Tabla 3. Resultados generales de la PHEEM incluyendo todas las Residencias

En el análisis por subgrupos, vemos que mientras los hombres tienen una distribución más normal del puntajetotal, en las mujeres la distribución es más asimétrica, con predominio de los valores más altos; por ello se realizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney con la cual se obtuvo que hombres y mujeres tienen una percepción similar del AE (108,16 ± 20,52 vs 103,14 ± 22,91, p = 0,232) con medianas (percentiles 25-75) de: hombres: 107,5 (95,5-120) vs mujeres: 106 (94-120), (p = 0,232). Por otra parte, quienes hicieron su pregrado de Medicina en otra universidad, perciben un ambiente significativamente mejor comparado con los médicos que lo hicieron en la PUC; PUC: 103 (91-116) vs pregrado en otra universidad: 108 (96121,75), p = 0,01. Respecto a la nacionalidad de los residentes, los extranjeros tuvieron una mejor percepción del ambiente educacional; chilenos: 107 (94-119) vs extranjeros: 113 (102,5-132), p = 0,048.

La Figura.1 muestra los resultados de las 17 especialidades agrupadas, ilustrando la heterogeneidad del ambiente educacional en los distintos programas donde destacan sólo 3 programas por sobre el promedio y 6 que están claramente por debajo.


Figura 1. Resultados de la PHEEM en los distintos programas de especialidad médica de la PUC. La línea horizontal refleja el promedio general (105,09), ilustrando la heterogeneidad del ambiente educacional en los 17 programas agrupados. Las cajas con su línea media representan los 3 cuartiles, los bigotes representan el mínimo y máximo (que no son datos fuera de rango ni valores extremos). Los círculos son datos fuera de rango, que se definen como aquellos valores que están entre 1,5 y 3 veces la longitud del intervalo intercuartílico por encima del tercer cuartil o por debajo del primero. Los asteriscos son los valores extremos, que se definen como aquellos valores que están 3 o más veces la longitud del intervalo intercuartílico por encima del tercer cuartil o por debajo del primero.

La encuesta PHEEM puede ser analizada por pregunta. Si el resultado de un ítem es menor a 2, se considera como un área problemática que debe ser examinada de cerca. Por otro lado, los ítems que tienen promedio mayor a 3, denotan las áreas específicas que contribuyen a un buen AE dentro del programa. La Tabla.4 muestra los promedios de cada ítem incluyendo en el análisis a todas las especialidades. En este análisis global, los puntos más positivos a destacar son la baja o ausente discriminación por raza y sexo (ítems 7 y 13), la buena colaboración que existe entre los residentes (ítem 16), la percepción que los docentes tienen buenas destrezas clínicas, son asequibles y fomentan el aprendizaje independiente (ítem 28, 31, 37), que existe un ambiente físico seguro para trabajar en los centros clínicos (ítem 24), que los residentes se sienten parte de un equipo de trabajo.(ítem 29), que el entrenamiento en esa rotación clínica los hace sentir preparados para ser doctores (ítem 34) y que los docentes clínicos promueven una atmósfera de mutuo respeto (ítem 40). Por el otro lado, los puntos negativos más relevantes son: que no tienen tiempo educacionalprotegido en la rotación clínica (ítem 3), la falta de consejería durante la residencia y al momento de tener problemas académicos (ítems 19 y 38), la poca información acerca de las horas de actividad clínica (ítem 1), y la poca disponibilidad de tiempos para entretención fuera de la residencia y para participar en otras actividades docentes, sin interferir con la residencia (ítems 12 y 36).

Tabla 4. Resultados por cada ítem de la PHEEM

Discusión

La evaluación del AE en los programas de especialidades médicas tuvo un buen alcance y permitió realizar una valoración profunda sobre las fortalezas y debilidades de cada programa. El instrumento obtuvo una alta confiabilidad que es concordante con un estudio previo de validación realizado en internos de medicina18. Con este estudio se estableció que la encuesta es confiable al superar los 15 encuestados, pero los resultados no son confiables en especialidades pequeñas con menos de 10 aplicaciones y en estos casos recomendamos acumular información de diferentes cohortes9. En términos generales, el AE en las residencias es más positivo que negativo, con espacio para mejorar. Destaca que no hay diferencias entre géneros, pero sí se observan variaciones de acuerdo a la universidad de origen (pregrado). Por otro lado, los extranjeros encuestados evalúan mejor el AE, lo que podría deberse a las expectativas que traen desde otros países y a que los residentes chilenos ya conocen el ambiente cultural nacional.

Entre los aspectos positivos del AE, destaca la ausencia de discriminación por raza o por sexo y la buena colaboración entre los residentes, siendo éstos factores protectores que contribuyen al bienestar de los alumnos. Además, los residentes perciben que los docentes tienen buenas destrezas clínicas y que su trabajo asistencial tiene lugar en un ambiente físico seguro. Por otro lado, entre los puntos negativos destaca la dificultad para obtener consejería durante la residencia y al momento de tener problemas académicos, determinando un foco claro de intervención. Además, los alumnos manifiestan que no hay claridad en la información acerca de los horarios de actividad clínica, lo cual determina una escasa disponibilidad de tiempos para entretención fuera de la residencia y para participar en otras actividades docentes sin interferir con ella.

Según Hutchinson, el desarrollo curricular de cursos y programas, así como la capacitación docente, son aspectos críticos vinculados directamente con la precepción del AE5. En este sentido, se han realizado cambios de innovación curricular en universidades tradicionales y privadas de Chile. Castillo expone los aspectos curriculares y las competencias docentes de mayor relevancia en el campo de la educación en ciencias de la salud, entre las que destacan la organización de contenidos, enseñanza en aula o seminarios, el papel de supervisor y facilitador, destrezas propias de la profesión o especialidad, manejo de la información, habilidades comunicacionales, manejo de tecnología y evaluación19. La escuela de medicina donde tuvo lugar el presente estudio, se encuentra en constante revisión y actualización de su currículo20,21, incluyendo instancias de capacitación docente de pregrado e implementación de iniciativas de innovación en educación médica22. Este proceso se refleja en la mejoría sostenida de los indicadores de percepción del AE por parte de los estudiantes de pregrado en DREEM6 y PHEEM18 y la evaluación de los docentes clínicos de pregrado mediante la encuesta MEDUC3023, con positivos resultados entre los egresados24. Varios de los aspectos relacionados con el AE son evaluados en procesos de aseguramiento de calidad, por lo que estas mediciones se incluyen en los procesos de acreditación nacional e internacional, con buenos resultados por lo que recomendamos su uso en procesos de auto-evaluación que precedan a la acreditación formal22.

Estos logros son en gran medida el reflejo de la capacitación de los docentes de pregrado25. Sin embargo, este apoyo sistemático no ha sido igual para los jefes de programa de postgrado ni para los docentes clínicos de residentes, quienes requieren habilidades diferentes a los tutores clínicos de pregrado. En esta nueva etapa, la dirección de postgrado, ha implementado un sistema de apoyo a los residentes, a través de un programa de inducción para quienes ingresan a los programas de especialidades. En el período 2008-2009 se capacitó al 50% de los jefes de programas de postítulo en un curso transversal en planificación educacional, impartido por el Centro de Educación Médica de esta institución26, que en el futuro incluirá el análisis de necesidades focales de los jefes de programa27 y el desarrollo de un instrumento de evaluación de docentes de postgrado28. De esta manera, la dirección de postgrado y los jefes de programa de la escuela de medicina de la PUC, podrán realizar reformas curriculares para mejorar los aspectos deficientes del AE (diagnóstico global) y de las evaluaciones de los docentes clínicos de postgrado (diagnóstico individual)29. Posteriormente, los mismos instrumentos permitirán medir de manera objetiva el impacto de dichas reformas curriculares.

La evaluación de programas de enseñanza en medicina, se puede sistematizar mediante la jerarquización de Kirkpatrick, que en su nivel más básico incluye la medición de percepciones mediante encuestas, entrevistas individuales o grupos focales. Sin embargo, los cambios deseados van más allá de las percepciones e incluyen cambios conductuales, culturales y organizacionales, que aseguren una mejoría objetiva de cada uno de los programas en aspectos mensurables del impacto educacional, como son la mejoría de las capacidades de los residentes egresados de dichos programas, incluyendo la aplicación de conocimientos y destrezas clínicas en la atención del paciente30.

En conclusión, el cuestionario PHEEM identifica de manera válida y confiable las principales fortalezas y debilidades de programas de postgrado en especialidades médicas y permite reconocer las áreas a abordar para mejorar el AE. El cuestionario PHEEM en español, puede ser de utilidad en proceso de mejoramiento de calidad al interior de un programa o de una institución, y en procesos de acreditación nacional e internacional en programas de habla hispana. Se recomienda trabajar de manera participativa entre autoridades, docentes y residentes a fin de promover la excelencia en los programas de formación de postgrado en medicina.

 

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Proyecto de investigación financiado por la Dirección de Postgrado de la Pontificia Universidad Católica de Chile y por el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDECYT), Proyecto N° 1100436 (A.R.).

Recibido el 5 de enero de 2012, aceptado el 9 de agosto de 2012.

Correspondencia:

Dr. Arnoldo Riquelme, MMedEd. Departamento de Gastroenterología. Centro de Educación Médica. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Marcoleta 367, Santiago, Chile. Casilla 114-D. Santiago, Chile.Teléfonos: 56-9-81361686. Email: a.riquelme.perez@gmail.com

 

Conflictos de Intereses:

Alberto Sarfatis.

Antonia Larrain.

Arnoldo Riquelme.

Cristian Herrera.

José Antonio Roman.

Margarita Pizarro.

Nancy Solis.

Solando Padilla.

Patricio Torres.

Trinidad Olivos.

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