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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.141 no.4 Santiago Apr. 2013

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872013000400010 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

 

Controversias en tromboembolismo pulmonar masivo

Controversies in massive pulmonary embolism

 

Marcelo Mercado1, Andrés Aizman2, Max Andresen1 MSC

1Departamento de Medicina Intensiva.
2
Departamento de Medicina Interna.
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago de Chile.

Correspondencia a:


Massive pulmonary embolism (PE) is associated with high mortality. There is still a broad assortment of severity classifications for patients with PE, which affects the choice of therapies to use. The main clinical criteria for defining a PE as massive is systemic arterial hypotension, which depends on the extent of vascular obstruction and the previous cardiopulmonary status. Right ventricular dysfunction is an important pathogenic element to define the severity of patients and short term clinical prognosis. The recommended treatment is systemic thrombolysis, but in centers with experience and resources, radiological invasive therapies through catheters are useful alternatives that can be used as first choice tools in certain cases.

(Rev Med Chile 2013; 141:486-494).

Keywords: Pulmonary embolism; Thrombectomy; Thrombolytic therapy


 

Por largo tiempo la literatura médica se ha referido de distinta manera al tromboembolismo pulmonar (TEP) que amenaza la vida. Diagnósticos como TEP mayor1, TEP anatómicamente masivo, TEP radiológicamente masivo y TEP angiográficamente masivo2, TEP grave y TEP masivo3 son utilizados frecuente y a veces indistintamente al referirse a este tipo de pacientes. Esta variabilidad en las definiciones puede llegar a ser un obstáculo en la comprensión de la patología, contribuyendo a crear confusión en el clínico y dificultando la interpretación de las publicaciones sobre el tema.

Durante algún tiempo, la condición de gravedad del TEP se asoció a la magnitud del compromiso anatómico. De esta manera, el TEP anatómica o radiológicamente masivo (obstrucción mayor de 50% de los vasos pulmonares o de dos o más arterias lobares)2,4 se asumió como un cuadro de similar gravedad al TEP con compromiso hemodinámico.

La gravedad de los pacientes con TEP depende de la clínica y no exclusivamente de la extensión de compromiso radiológico o anatómico. El principal criterio para calificar un TEP como masivo es la hipotensión arterial sistemica5, es decir, un paciente con TEP masivo radiológico o angiográfico no necesariamente cursa con compromiso hemodinámico. El impacto clínico y los resultados dependen no solamente del tamaño del émbolo o de la carga embólica, sino también del estado cardiopulmonar basal del paciente.

En los casos fatales, la mayoría de las muertes se producen dentro de la primera hora de la presentación clínica y los TEP anatómicamente masivos son responsables de solamente la mitad de estos casos6.

El TEP tiene una mortalidad y morbilidad asociada que se mantiene elevada a pesar de avances en terapia y diagnóstico. La mortalidad varía ampliamente dependiendo de la gravedad clínica de la embolia y está en rangos de menos de 1% hasta más de 50% en los casos más graves711. El TEP masivo está asociado a un peor pronóstico y a tasas de mortalidad de hasta 65% en la fase aguda12. La mayoría de las muertes secundarias al TEP se deben a falla cardiaca refractaria y no a insuficiencia respiratoria.

La presencia de disfunción o falla ventricular derecha secundaria a una sobrecarga aguda de presión, es el elemento fisiopatológico más importante para definir la gravedad de los pacientes y el pronóstico clínico a corto plazo13.

El grado de disfunción ventricular derecha esta directamente relacionado con el tamaño del émbolo y la magnitud de la obstrucción vascular, sin embargo, existen otros elementos que se deben tomar en cuenta, como la disfunción miocárdica persistente, vasoconstricción pulmonar, grado de activación de las plaquetas y, fundamentalmente, enfermedades cardiacas o pulmonares preexistentes que pueden exagerar el impacto de la embolia14-17.

La Sociedad Europea de Cardiología, en las guías publicadas en el año 2008, sugieren el reemplazo de las definiciones de TEP utilizadas actualmente: "no masivo, submasivo y masivo" por las de "TEP de alto riesgo" y "no alto riesgo" (que incluye TEP no masivo y submasivo). Según esta clasificación, el TEP de alto riesgo incluye los cuadros más graves (hipotensión y shock) que reúnen aproximadamente 5% de todos los casos de TEP y se asocia a un elevado riesgo de mortalidad intrahospitalaria, principalmente dentro de las primeras horas de admisión18.

El TEP masivo se define como el TEP agudo con hipotensión sostenida (PAS < 90 mmHg) durante al menos 15 min o que requiera soporte inotrópico, que no sea secundario a otra causa además del TEP, como arritmias, hipovolemia, sepsis o disfunción ventricular izquierda, ausencia de pulso o bradicardia profunda persistente (frecuencia cardiaca < 40 lpm con signos y síntomas de shock)3.

Consideraciones terapéuticas

Los pacientes con TEP masivo requieren una permeabilizacion inmediata, ya sea farmacológica o mecánica de las arterias pulmonares ocluidas3,18,19.

Las guías y consensos publicados recientemente, todavía favorecen la utilización de la trombo-lisis sistémica en el TEP masivo, (recomendación 2C) por sobre la trombectomía mecánica o em-bolectomía quirúrgica, herramientas igualmente útiles en caso de existir contraindicación absoluta y dependiendo de la experiencia del centro3,18,19.

Trombolisis farmacológica

El efecto de los trombolíticos en el TEP ha sido evaluado en varios estudios controlados (RCT)3,19,20, sin embargo, solamente en 5 RCT se incluyeron pacientes con TEP masivo entre los sujetos estudiados. Sólo un estudio de estos últimos21 estudió en forma exclusiva pacientes con TEP masivo, mostrando que 4/4 pacientes que recibieron terapia trombolítica sobrevivieron vs 4/0 de los que recibieron anticoagulación.

Los trombolíticos favorecen la lisis de las moléculas de fibrina, a diferencia de la heparina que solamente produce una reducción pasiva del tamaño del trombo.

Algunos estudios han mostrado en forma clara una rápida resolución de la obstrucción tromboembólica con la administración de trombolíticos, logrando de esta forma una mejoría más rápida de los parámetros hemodinámicos (elevación significativa del gasto cardiaco, disminución de la presión sistólica y media de arteria pulmonar) que con la administración de heparina sola22,23.

Existen riesgos potenciales al utilizar trombolíticos, pero los beneficios son claramente mayores, y entre estos se incluyen: la rápida resolución de los síntomas, estabilización de la función respiratoria y cardiovascular, disminución de la necesidad de soporte ventilatorio y de drogas vasopresoras, reducción del daño al ventrículo derecho, disminución de la recurrencia y un incremento en la posibilidad de sobrevida3. Los riesgos incluyen sangrados o hemorragias fatales, hemorragias intracerebrales y sangrados menores que pueden prolongar la hospitalización y requerir soporte transfusional.

Para el tratamiento del TEP masivo, se han utilizado diversos esquemas de trombolíticos (Tabla 1).

Tabla 1. Esquemas de trombolisis sistémica

Cuando se utiliza trombolisis, se sugieren períodos cortos de infusión (por ej. rt-PA en dos horas) por sobre las infusiones prolongadas (recomendación 2C), sin embargo, no se demostraron diferencias en el resultado hemodinámico al final de las infusiones prolongadas19,23,24.

Todos los esquemas parecen ser al menos comparables en términos de eficacia, sin embargo, debería privilegiarse el uso de rt-PA por sobre las infusiones prolongadas de estreptoquinasa y uroquinasa.

El beneficio hemodinámico que se alcanza con los trombolíticos a corto plazo, parece ser evidente solamente en los primeros días. Al finalizar la primera semana, no se encontraron diferencias entre los pacientes tratados con heparina vs alteplasa, en relación a modificaciones en el grado de obstrucción vascular y en las mediciones ecocardiográficas realizadas25.

Wan20, al analizar los pacientes con TEP masivo, logró identificar una reducción de la recurren-cia de TEP o muerte de 19,0% con heparina sola a 9,4% con trombolisis (OR 0,45, 95% CI 0,22 a 0,90). El número necesario para tratar para prevenir el "endpoint" combinado de TEP recurrente o muerte fue de 10, no se demostró un incremento significativo en los sangrados mayores pero si un incremento en los sangrados no mayores, el número necesario para dañar fue de 8.

El riesgo de hemorragia asociado a la trombolisis existe y es mayor en relación a las comorbili-dades que presenta el paciente. El riesgo en datos acumulados de RCTs muestra 13% de sangrado mayor y 1,8% de hemorragia intracraneal o hemorragia fatal2631. El riesgo de un sangrado mayor después de la trombolisis puede ser de hasta 4,2% cuando se realiza un diagnóstico no invasivo y hasta 14% después de un diagnóstico invasivo de TEP32.

Resulta difícil establecer contraindicaciones para la trombolisis en el TEP dado el escaso número de pacientes estudiados en los RCT publicados, en los que se comparan trombolisis vs placebo3,20. Por lo tanto, las contraindicaciones para la trombolisis suelen ser extrapoladas de datos obtenidos de estudios en pacientes con IAM con SDST33,34 (Tabla 2).

Tabla 2. Contraindicaciones para la terapia trombolítica

Al evaluar los posibles riesgos vs los potenciales beneficios de la trombolisis, es importante tener en cuenta la historia natural y el pronóstico del TEP. De esta manera, la que sería una contraindicación absoluta de trombolisis en el infarto agudo del miocardio, puede ser solamente relativa en un paciente con TEP masivo potencialmente fatal18.

En resumen, la trombolisis es el tratamiento de primera línea en los pacientes con TEP que se presentan con clínica de shock cardiogénico o hipotensión arterial persistente. El uso de trombolisis debe ser considerado en forma individual en los pacientes con riesgo intermedio y no debe utilizarse en pacientes de bajo riesgo (Tabla 3).

Tabla 3. Resumen de grados de recomendación para el tratamiento del TEP masivo (GRADE), Guías de práctica clínica ACCP, 9a "

Terapias realizadas mediante catéteres

Los objetivos de la terapia realizada por catéter son: producir una rápida reducción de la presión de arteria pulmonar, de la sobrecarga del VD y de la hipertensión pulmonar, mejorar la perfusión sistémica y facilitar la recuperación del VD.

En nuestro centro, la experiencia en el diagnóstico y tratamiento del TEP a través de catéteres (fragmentación, trombolisis local) y monitoriza-ción de la reperfusión a través de biomarcadores ha sido satisfactoria, con adecuada respuesta clínica y angiográfica, no registrándose complicaciones hemorrágicas mayores3538.

Las terapias realizadas por catéter son comparables a la trombolisis farmacológica sistémica en cuanto a efectividad y seguridad. Esta terapia puede realizarse como tratamiento de primera línea en centros seleccionados con experiencia en estos procedimientos y no solamente como terapia primaria en pacientes con contraindicación de trombolisis o como terapia de rescate, cuando la trombolisis falla en lograr mejoría hemodinámica en el cuadro agudo39,40.

Así, en ciertos pacientes con TEP masivo, la trombolisis no puede ser realizada por diferentes motivos: a) contraindicación absoluta de trombolíticos; b) alto riesgo de hemorragia; c) la embolectomía quirúrgica no está disponible o está contraindicada y d) cuando por el estado de gravedad del paciente, no existe tiempo suficiente para esperar el efecto de la trombolisis.

En estos pacientes, las terapias realizadas por catéter son útiles para revertir la falla ventricular derecha, sin la exposición a la trombolisis farmacológica ni a la circulación extracorpórea en el caso de la embolectomía quirúrgica19. Estas terapias se pueden implementar rápidamente y con más facilidad que la embolectomía quirúrgica.

Existen tres tipos de intervenciones que se pueden realizar a través del catéter:

a) Aspiración de los trombos: la aspiración sostenida en la punta del catéter permite sostener el embolo mientras es removido habitualmente por una venotomía.
b) Fragmentación: se realiza por catéteres simples de angiografía ("pigtail"), guías, balones de angioplastía o por catéteres más avanzados como el catéter de Amplatz (Microvena Corp.) que utiliza un impulsor para homogeneizar el trombo.
c) Trombectomía reolítica: a través de catéteres como el Angiojet (Possis Medical, Inc); Hydrolyser (Cordis Corp) y Oasis (Meditech/ Bostón Scientific Corp.) que utilizan un "jet" de solución salina a alta velocidad para crear un efecto Venturi que fragmenta los trombos y luego los aspira por un lumen de evacuación41.

Ninguna de las técnicas ha probado ser mejor que otra. Este tipo de terapia debe realizarse solamente en las arterias principales, ya que el beneficio que se obtiene en las arterias de menor calibre es escaso y el riesgo de lesión y perforación es mayor3.

Las terapias híbridas son estrategias que se realizan en forma exitosa desde hace varios años, combinando la fragmentación mecánica del coágulo con la trombolisis farmacológica local en dosis más bajas que las utilizadas en forma sistémica, logrando una concentración más elevada del fármaco en el sitio de obstrucción, con eficacia mayor y menor riesgo de complicaciones hemorrágicas37,41,42 (Figuras 1-2-3).

Figura 1. Pre trombolisis. Se observa gran defecto de llene en arteria pulmonar derecha.

Figura 2. Catéter ¡ntra trombo en arteria pulmonar derecha, durante la trombolisis. Normalización de presión arterial.

Figura 3. Control post trombolisis. Completa reperfusión de pulmón derecho.

La fragmentación es la técnica más utilizada en los estudios reportados: en hasta 60% de los casos se utiliza en forma complementaria la trombolisis local40-43.

El procedimiento debe ser finalizado tan pronto como se consiga mejoría hemodinámica, independientemente del resultado angiográfico, ya que cambios modestos en la angiografía pueden lograr una notable mejoría hemodinámica. Se puede lograr mejoría clínica relevante sin necesidad de obtener una completa repermeabilización, esto porque mejorías parciales del flujo pueden ser suficientes para incrementar el gasto cardiaco y revertir el compromiso hemodinámico41.

El calibre de las arterias pulmonares principales y la gran carga de trombos puede limitar la eficacia de la terapia, que se realiza muchas veces con instrumentos diseñados para vasos de menor calibre. El único catéter aprobado por la (Food and Drugs Administration (FDA) de los Estados Unidos de Norteamérica para el tratamiento del TEP es el de Greenfield, diseñado hace más de 50 años44.

Trombolisis por catéter

Después de la fragmentación mecánica, una mayor superficie del trombo queda expuesta al trombolítico por lo que se necesita una menor dosis del fármaco para obtener lisis efectiva. Los datos acumulados en pequeños estudios muestran que la fragmentación puede lograr mejoría hemo-dinámica en hasta 95% de los pacientes cuando se utilizan en conjunto con trombolíticos locales40.

La administración del agente trombolítico en la arteria pulmonar, directamente concentrado en el embolo, permite disminuir la dosis del fármaco y de esta manera reducir los eventuales efectos adversos, permitiendo acelerar la lisis de los coágulos y la reperfusión de las arterias pulmonares.

La técnica requiere posicionar el catéter junto o mejor dentro del trombo, inyección de un bolo de 200.000-500.000 UI de uroquinasa, fragmentación mecánica con catéter y finalmente con el catéter posicio nado en el segmento arterial más obstruido, infusión de uroquinasa 100.000 IU/h por 12 a 24 h, algunos autores mantienen anticoagulación con heparina en forma simultánea a la tromboli-sis37,39,45. Otros esquemas utilizan 10 mg de rt-PA seguido por una infusión de 20 mg/h en 2 h.

Complicaciones

El metaanálisis de Kuo et al43 muestra que las terapias percutáneas pueden ser realizadas en forma segura, logran restablecer la estabilidad hemodinámica en 86,5% de los pacientes, con una tasa de sangrado mayor de 2,4%.

Dentro de las complicaciones raras están las lesiones a la arteria pulmonar o sus ramas, taponamiento cardiaco, hemoptisis y deterioro hemodinámico secundario a embolización distal45.

Solamente el estudio de Verstraete et al.46 en pacientes con "TEP masivo agudo" (> 48% de obstrucción vascular en angiografía) comparó la trombolisis sistémica vs la trombolisis intra arterial pulmonar con las mismas dosis de rt-PA. La infusión local no demostró un beneficio por sobre la vía sistémica. A partir de este estudio se establece la recomendación a favor de la trombolisis sistémica en la última guía del American College of Chest Physicians (ACCP)19. Sin embargo, en este estudio no se incluyeron pacientes con compromiso hemodinámico, no se realizó ningún tipo de fragmentación, la administración de trombolíticos se realizó en la arteria pulmonar principal y no en contacto con el trombo.

El lograr una reducción de la obstrucción proximal sin una embolización distal excesiva, seguida de trombolisis local por catéter, parece ser la mejor estrategia.

En centros con la experiencia y los recursos apropiados, las terapias realizadas por catéter pueden ser la primera opción terapéutica en el TEP masivo.

La mejor evidencia disponible indica que la terapia por catéter moderna debería ser considerada también como una opción terapéutica de primera línea en pacientes con TEP masivo, en centros con experiencia adecuada.

Sin embargo, aún se requieren estudios prospectivos para confirmar los hallazgos del meta-análisis de Kuo, se necesitan además protocolos de manejo uniforme en los pacientes en los que se van a aplicar estas terapias y criterios bien definidos para evaluar los resultados y las posibles complicaciones.

Embolectomía quirúrgica

En pacientes con TEP masivo la embolectomía quirúrgica es una estrategia de rescate efectiva cuando hay contraindicación para la trombolisis, como terapia cuando la respuesta a la trombolisis es desfavorable, existe presencia de foramen oval permeable o trombo intracardiaco, además en presencia de shock que puede causar la muerte antes que la trombolisis pueda ser efectiva. Esta terapia debe estar reservada para centros con experiencia y recursos adecuados (Grado de recomendación 2C en la 9a. Ed. guía ACCP)19-4749.

Durante mucho tiempo fue considerada solamente como una terapia de rescate por los pocos y desalentadores datos de su seguridad y eficacia, series antiguas registraban una mortalidad entre 20 y 30%50. a) Existen reportes recientes de su uso en varios centros, con resultados prometedores que muestran mortalidad tan baja como 6-8% a los 30 días, y sobrevida de 96% a los 4 años y de 83,5% a los 10 años18-4851.

La trombolisis sistémica no es una contraindicación para la cirugía, sin embargo, pueden presentarse sangrados mayores a los habituales52.

No existen RCT que comparen esta técnica vs trombolisis o terapias por catéter, por lo que su uso, por ahora, debería seguir restringido a un grupo seleccionado de pacientes.

Filtro de vena cava inferior

En el TEP los filtros de vena cava inferior (FVCI) pueden ser utilizados cuando existe contraindicación para anticoagulación por un riesgo significativo de hemorragia (recomendación IB) o como terapia coadyuvante al tratamiento anticoagulante en pacientes seleccionados19.

No existe certeza acerca del beneficio de los FVCI en los pacientes con TEP masivo como terapia coadyuvante a la trombolisis y anticoagulación. En el registro ICOPER, la inserción de FVCI en los pacientes con TEP y compromiso hemodinámico se asocio a reducción de recurrencia precoz y de muerte6.

La recomendación contra la inserción de FVCI en los pacientes con TEP masivo no se aplica al grupo de pacientes con compromiso hemodinámico19.

Así, una adecuada clasificación y estratificación del riesgo nos permite en ciertos casos el empleo de terapia trombolítica, siempre evaluando riesgo vs beneficio; pensamos que el desarrollo y creciente empleo de variadas técnicas de radiología inter-vencional permitirá en breve plazo definir su preciso rol en el manejo de esta severa complicación.

 

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Recibido el 29 de marzo de 2012, aceptado el 19 de julio de 2012.

Correspondencia:
Dr. Max Andresen H.
Unidad de Paciente Crítico Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.
Marcoleta 367, 4º piso. Santiago, Chile.
Tel: 02-3543265 Fax: 02-3543703
E-mail: andresen@med.puc.cl

 

Conflicto de intereses:

Andres Aizman

Max Andresen

Marcelo Mercado

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